Учебная литература ТГМУ
МЕДИАСТИНИТЫ
Учебное пособие
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2019
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
МЕДИАСТИНИТЫ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2019
Стр.2
УДК 616.27-002 (075.8)
ББК 54.17я7
М 422
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Чикинев Ю.В. - д.м.н., профессор,
зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии
Новосибирского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Альсов С.А. - д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник
Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
ФГБОУ «Национального исследовательского медицинского центра
им. академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Авторы:
Сорокин В.А., Фургал А.А., Клышко Н.К., Стегний К.В., Силаев А.А.,
Васильева М.С., Маслянцев Е.В., Щава С.П.
Иллюстратор:
А.А. Бардин
М 422 Медиастиниты: учебное пособие / В.А. Сорокин, А.А. Фургал,
Н.К. Клышко и др. - Владивосток: Медицина ДВ, 2019. - 108 с.
ISBN 978-5-98301-180-9
Учебное пособие посвящено теме медиастинитов и предназначено для ординаторов
по специальностям «Хирургия» и «Сердечно-сосудистая хирургия».
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного
образовательного стандарта. Рассмотрены современные данные
по этиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике медиастинитов.
Пособие хорошо иллюстрировано. Четкая рубрикация фрагментов материала
обеспечивает легкое его усвоение.
УДК 616.27-002 (075.8)
ББК 54.17я7
ISBN 978-5-98301-180-9
© Коллектив авторов, 2019
© «Медицина ДВ», 2019
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений..................................................................................................................5
Введение...................................................................................................................................... 6
Глава 1. Анатомия грудной клетки и средостения...........................................................8
Глава 2. Послеоперационный стерномедиастинит........................................................ 26
Этиология....................................................................................................................27
Патогенез....................................................................................................................27
Клиническая картина и диагностика.................................................................29
Стратегия лечения................................................................................................... 34
Медикаментозная терапия.....................................................................................34
Хирургическое лечение........................................................................................... 39
Открытое ведение постстернотомной раны .................................................... 41
Закрытый способ ведения и проточно-промывное дренирование........... 42
Вакуумное дренирование....................................................................................... 43
Восстановление костного каркаса грудной клетки........................................46
Сложные реконструкции грудной стенки ........................................................ 48
Результаты лечения и осложнения.....................................................................50
Профилактика............................................................................................................51
Рекомендуемая литература................................................................................... 53
Глава 3. Медиастиниты, вызванные перфорацией пищевода....................................54
Клиническая картина ............................................................................................. 56
Диагностика................................................................................................................57
Стратегия лечения....................................................................................................61
Хирургическое лечение........................................................................................... 63
Послеоперационное ведение................................................................................. 73
Рекомендуемая литература...................................................................................74
Глава 4. Нисходящий некротизирующий медиастинит.............................................. 75
Клиническая картина ............................................................................................. 78
Диагностика................................................................................................................79
Стратегия лечения................................................................................................... 82
Хирургическое лечение........................................................................................... 85
Послеоперационное ведение................................................................................. 90
Рекомендуемая литература................................................................................... 91
Стр.4
Глава 5. Хронический фиброзирующий медиастинит...................................................92
5.1 Патогенез.............................................................................................................. 92
5.2 Клиническая картина и диагностика...........................................................93
5.3 Лечение.................................................................................................................. 95
Рекомендуемая литература....................................................................................................96
Тестовые зад ани я .................................................................................................................... 97
Ситуационные задачи .......................................................................................................... 102
Эталоны ответов на тестовые задания ........................................................................... 104
Эталоны ответов на зад ачи ................................................................................................105
Стр.5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
MDR (англ.) - multidrug-resistant, мультирезистентый;
MRSA (англ.) - methicillin-resistant Staphylococcus aureus, метициллинрезистентный
золотистый стафилококк;
MRSE (англ.) - methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis метициллин-резистентный
эпидермальный стафилококк;
MSSA (англ.) - methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, метициллинчувствительный
золотистый стафилококк;
OTSC (англ.) - over-the-scope clip
БЛРС
КТ
МСКТ
ННМ
НПВС
ОЦК
ПСМ
ХОБЛ
ХПН
ХФМ
ЭГС
ЭхоКГ
- бета-лактамазы расширенного спектра действия;
- компьютерная томография;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- нисходящий некротизирующий медиастинит;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- объем циркулирующей крови;
- послеоперационный стерномедиастинит;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- хроническая почечная недостаточность;
- хронический фиброзирующий медиастинит;
- эзофагогастроскопия;
- эхокардиография.
Список сокращений
5
Стр.6
ВВЕДЕНИЕ
Медиастиниты могут быть разделены на острые и хронические
формы, сильно различающиеся по этиологии, клиническим проявлениям
и принципам лечения.
Острые медиастиниты - не частая, но потенциально жизнеугрожающая
инфекционная патология, вовлекающая в воспалительный процесс
структуры средостения.
До этапа современного развития сердечно-сосудистой и торакальной
хирургии основными причинами развития медиастинитов были:
травма, перфорации пищевода и нисходящая инфекция из отофарингеальных
инфекционных очагов. Сейчас же медиастиниты возникают,
в большинстве случаев, как инфекционное осложнение операций, требующих
стернотомии.
Хронические фиброзирующие медиастиниты (ХФМ) являются
редким идиопатическим заболеванием.
Болезни средостения известны еще со времен Гиппократа, Галена
и их коллег. Но до начала XX века клинические сообщения по проблеме
медиастинитов не поднимались выше уровня единичных наблюдений,
заканчивавшихся, как правило, неблагоприятным исходом. Это связано
с тем, что основной причиной возникновения заболевания становились
различные травмы и инфекции, методы лечения которых были
несовершенны.
Больше внимания проблеме стало уделяться в 10-20-е годы XX
века. Причина этого: прирост числа больных гнойными медиастинитами,
который был связан с введением в практику новых диагностических
и лечебных чреспищеводных процедур, недостаточным опытом
их применения и, соответственно, ростом числа ятрогенных повреждений.
В
пятидесятых годах XX века произошло существенное расширение
диапазона и числа оперативных вмешательств на органах груд6
Введение
Стр.7
ной клетки, что привело к стремительному росту интереса к проблеме
послеоперационных медиастинитов. Большую актуальность этот
вопрос приобрел у кардиохирургических больных, так как медиастиниты
стали одним из тяжелых осложнений, сводивших на нет успех
сложных операций. На ранних этапах хирургии сердца ведение послеоперационных
стерномедиастинитов осуществлялось только открыто.
Летальность достигала 50%, а смерть наступала, как правило,
из-за развития сепсиса, полиорганной недостаточности и кровотечений.
И
хотя на сегодняшний день достигнуты намного лучшие результаты
в вопросах профилактики, детоксикации, хирургического лечения
и рациональной антибиотикотерапии, медиастиниты остаются
группой заболеваний, при которых многие вопросы диагностики и лечения
требуют дальнейшего совершенствования, а уровни летальности
и инвалидизации все еще высоки.
Стр.8
ГЛАВА 1
АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И СРЕДОСТЕНИЯ
• Областью груди обозначают верхнюю часть туловища, включающую
грудные стенки и грудную полость.
• Грудная стенка имеет сложное анатомическое строение и образована
мышцами плечевого пояса, позвоночником с мышцами, разгибающими
туловище, частью мышц брюшного пресса, а также
грудной клеткой с дыхательными мышцами.
• Грудная клетка входит в состав грудной стенки. Скелет грудной
клетки состоит из двенадцати пар ребер, грудины и грудного отдела
позвоночника.
• Грудная полость - пространство, ограниченное грудной стенкой
и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией.
Границы и внешние ориентиры грудной стенки (рис. 1, 2)
Границы грудной стенки:
• Сверху и спереди: линия, проведенная от вырезки рукоятки
грудины через ключицу до акромиально-ключичного сочленения.
• Сзади: линии, проведенные от акромиально-ключичного сочленения
до остистого отростка VII шейного позвонка.
• Нижняя граница грудной области проходит от мечевидного отростка
вниз по реберным дугам, по передним концам XI-XII ребер
к остистому отростку XII грудного позвонка.
Внешние ориентиры спереди:
• ключицы;
• реберные дуги;
• грудина (рукоятка, угол, тело, мечевидный отросток);
• яремная вырезка;
• ребра;
• клювовидный отросток лопатки, пальпируемый в глубине подключичной
ямки.
8
Глава1
Стр.9
Верхняя граница грудной
полости
грудины
Рис. 1. Границы и ориентиры грудной стенки спереди.
Внешние ориентиры сзади:
• остистые отростки позвонков;
• лопатки с их отростками, краями, углами и остью;
• задние отделы XI и XII ребер.
Грудная клетка имеет верхнюю и нижнюю апертуры. Верхняя
апертура образована:
• задней поверхностью рукоятки грудины;
• краями I ребер;
• передней поверхностью I грудного позвонка.
Через это отверстие в надключичную область выступают верхушки
легких, купола правой и левой плевры; проходят: трахея, пищевод,
сосуды, нервы и фасциально-клетчаточные образования.
Нижняя апертура грудной клетки значительно больше верхней
и ограничена:
• задней поверхностью мечевидного отростка грудины;
Анатомия грудной клетки и средостения
9
Стр.10