РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.В. Цурко
Заместитель главного редактора
В.Г. Барскова
Ответственный секретарь
М.С. Елисеев
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
Б.С. Белов (Москва)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Г.В. Лукина (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Е.Л. Насонов (Москва)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Я.А. Сигидин (Москва)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Конкурсная комиссия:
Н.П. Шилкина (Москва)
Н.В. Бунчук (Москва)
Научный редактор
Н.В. Малышева
Литературный редактор Е.А. Зуйкова
Корректор Т.И. Степанова
Дизайн и верстка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net
EDITOR-IN-CHIEF
V.V. Tsurko
Deputy Editor-in-Chief
V.G. Barskova
Executive Secretary
M.S. Yeliseyev
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
B.S. Belov (Moscow)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
G.V. Lukina (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
Ye.L. Nasonov (Moscow)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
Ya.A. Sigidin (Moscow)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
Competition Committee:
N.P. Shilkina (Moscow)
N.V. Bunchuk (Moscow)
Science Editor
N.V. Malysheva
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
1’08
Современная
ревматология, 2007,
№1, 1–84
Отпечатано
в типографии
ЗАО «Д-Графикс».
Тираж 4000 экз.
Стр.1
СО ДЕРЖАНИЕ
От редакции ..................................................................................................................................................4
ТЕМА НОМЕРА
А.В. Глазунов, Е.В. Жиляев
Современные принципы лечения остеопороза ...............................................................................................5
ПРОБЛЕМА
И.С. Дыдыкина
Роль витамина D в лечении остеопороза .....................................................................................................12
В.Г. Барскова
Рациональные подходы к лечению подагры ................................................................................................16
ЛЕКЦИЯ
С.Б. Маличенко, В.А. Волкова, К.К. Халидова
Системные изменения в климактерии. Роль дефицита кальция и витамина D
в формировании постменопаузального симптомокомплекса .......................................................................20
И.А. Баранова
Глюкокортикоидиндуцированный остеопороз: патогенез, профилактика, лечение .....................................31
ОБЗОР
И.А. Скрипникова
Взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом,
и остеопороза у женщин в постменопаузе ....................................................................................................41
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А.В. Смирнов
Минеральная плотность костной ткани у женщин с ревматоидным артритом
в постменопаузальном периоде ....................................................................................................................48
А.Л. Верткин, А.В. Наумов, В.С. Иванов,
Н.В. Плескановская, Е.И. Горулева
Распространенность и течение остеопороза у пациентов
с сердечно-сосудистыми заболеваниями .....................................................................................................52
О.В. Семенова, С.О. Салугина
Показатели качества жизни у детей и подростков,
длительно страдающих ювенильным артритом ...........................................................................................59
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
Г.Б. Кокшарская
Ксефокам: паравертебральное лечение болевого корешкового синдрома ...................................................64
А.М. Мкртумян, Л.В. Недосугова, Е.В. Бирюкова
Акласта – новый стандарт эффективности антирезорбтивной терапии. Одна инфузия в год ....................65
А.Е. Каратеев
Нестероидные противовоспалительные препараты
в современной клинической практике: «за» больше, чем «против» .............................................................70
Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская
Бисфосфонаты: приверженность терапии – залог успешного лечения остеопороза ...................................78
А.Е. Ильина, В.Г. Барскова
Применение урисана при подагре ................................................................................................................81
РЕЦЕНЗИЯ
В.Г. Барскова
Монография З.С. Алекберовой «Болезнь Бехчета» ....................................................................................63
Стр.2
C O N T E N T S
From the editors ..............................................................................................................................................4
THEME OF THE ISSUE
A.V. Glazunov, Ye.V. Zhilyaev
Current principles in the treatment of osteoporosis …........................................................................................5
PROBLEM
I.S. Dydykina
Role of vitamin D in the treatment of osteoporosis ......................................................................................….12
V.G. Barskova
Rational approaches to treating gout ..............................................................................................................16
LECTURE
S.B. Malichenko, V.A. Volkova, K.K. Khalidova
Menopausal systemic changes. Implication of calcium and vitamin D
deficiencies in the development of postmenopausal symptom complex …...........................................................20
I.A. Baranova
Glucocorticosteroid-induced osteoporosis: pathogenesis, prevention, treatment ...............................................31
REVIEW
I.A. Skripnikova
Relationship of atherosclerosis-induced cardiovascular diseases
and osteoporosis in postmenopausal women ....................................................................................................41
ORIGINAL INVESTIGATIONS
A.V. Smirnov
Bone mineral density in postmenopausal women with rheumatoid arthritis .......................................................48
A.L. Vertkin, A.V. Naumov, V.S. Ivanov, N.V. Pleskanovskaya, Ye.I. Goruleva
The prevalence and course of osteoporosis in patients with cardiovascular diseases ..........................................52
O.V. Semenova, S.O. Salugina
Life quality indices in children and adolescents long suffering from juvenile arthritis .........................................59
PHARMACOTHERAPY
G.B. Koksharskaya
Xefocam: paravertebral treatment of pain radicular syndrome ..........................................................................64
A.M. Mkrtumyan, L.V. Nedosugova, Ye.V. Biryukova
Aclasta is a new standard of the efficiency of antiresorptive therapy: One-ayear infusion ..................................65
A.Ye. Karateyev
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in present-day clinical practice: pro more than con ................................70
N.V. Toroptsova, L.I. Benevolenskaya
Biophosphonates: adherence to therapy is a pledge of successful treatment for osteoporosis .............................78
A.Ye. Ilyina, V.G. Barskova
Use of urisan in gout ......................................................................................................................................81
BOOK REVIEW
V.G. Barskova
The monograph «Behchet’s disease» by Z.S. Alekberova .................................................................................63
Стр.3
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’08
От редакции
Уважаемые читатели!
Первый в 2008 г. номер журнала «Современная ревматология»
посвящен остеопорозу – заболеванию,
которое приводит к заметному снижению качества
жизни и преждевременной смерти, являясь важной социально-экономической
проблемой для лиц среднего
и пожилого возраста.
Термин «остеопороз» (пористая кость) появился в прошлом
столетии. Определение нозологической единицы
сформировалось только в самом начале этого века и звучит
как многофакторное заболевание скелета, в основе
которого лежат процессы нарушения костного ремоделирования
с повышением резорбции костной ткани и снижением
костеобразования, что увеличивает риск переломов.
В настоящее время интерес к остеопорозу растет. Изучен
цикл костного ремоделирования в динамике. Показано,
что костные клетки способны отвечать не только на
системные факторы, но и на многочисленные факторы
роста. Остеопороз, с одной стороны, интересен как
модель для изучения молекулярных механизмов межклеточного
взаимодействия, с другой – как заболевание,
генетически обусловленное. При этом уже ни у кого не
вызывает сомнения, что эстрогенная недостаточность
у женщин в постменопаузальном периоде проявляется ускоренным
темпом обновления костной ткани и увеличенной
скоростью потери массы трабекулярной кости, это
способствует развитию остеопении и учащению эпизодов
вертебральных переломов. Недостаточная выработка эстрогенов
приводит к снижению секреции кальцитонина,
повышается чувствительность кости к резорбтивному
действию паратиреоидного гормона. Широко изучается
роль неколлагеновых белков костного матрикса, среди которых
главную роль отводят остеопонтину. Показано,
что он способен связываться на поверхности остеокластов
с интегринами. Последние ответственны за миграцию
остеокластов в очаги костной резорбции, присоединение
к кости и формирование новых участков, включающихся
в процессы резорбции. Полагают, что решающим
в развитии заболевания является возникновение новых
комбинаций в регуляторных последовательностях межгенных
взаимодействий, которые могут усиливаться под
воздействием экологических факторов.
Во многом борьбе с остеопорозом будет способствовать
раскрытие механизмов минерализации матрикса
костной ткани, которые пока не совсем ясны.
Мы пригласили к участию в этом номере журнала
ведущих специалистов по остеопорозу и надеемся,
что их статьи будут полезны не только ревматологам,
но и врачам смежных специальностей.
Главный редактор журнала
доктор медицинских наук,
профессор В. Цурко
4
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’08
Т ема номера
Современные принципы
лечения остеопороза
1А.В. Глазунов, 2
1РМГУ, 2
Цели лечения
Основной целью лечения остеопороза (ОП) является
снижение риска переломов (в первую очередь проксимальных
отделов бедра и позвонков), которые сопряжены
с наибольшей инвалидизацией и летальностью. Риск
переломов зависит от многих причин, не всегда связанных
с костной прочностью. Важной составляющей риска
является склонность пациента к падениям. Способность
кости противостоять механическим воздействиям
определяется не только степенью минерализации, но и
качеством ее микроархитектоники и прочностью матрикса.
Классическими примерами роли микроархитектоники
являются остеопетроз и результаты лечения большими
дозами флюоридов, когда частота переломов значительно
возрастает, несмотря на существенно увеличенную
минеральную плотность кости (МПК). Значение
прочности коллагеновой и неколлагеновой составляющих
костного матрикса хорошо иллюстрируется повышенным
риском переломов костей у больных с различными
врожденными соединительнотканными дисплазиями
(включая синдромы Марфана и Элерса–Данло) независимо
от уровня МПК.
К сожалению, сегодня из всех перечисленных факторов
мы можем реально воздействовать лишь на МПК и
частоту падений. Эти же параметры удается достаточно
достоверно оценивать до и во время лечения. Хотя имеются
данные о характере воздействия на микроархитектонику
кости некоторых препаратов, используемых в лечении
ОП, говорить о возможности направленной ее
коррекции преждевременно. Единственный доступный
метод оценки качества структуры кости – гистологическое
исследование костных биоптатов – пока широко не
используется.
Отбор больных для лечения
Главными клиническими проявлениями ОП являются
переломы и их последствия. Поскольку цель лечения
– их предупреждение, то в идеале терапия должна
быть начата до появления симптомов заболевания.
Следовательно, важнейшая проблема – активное выявление
больных ОП, подлежащих лечению. Сегодня основным
критерием для назначения терапии является
уровень МПК. Для его оценки используются преимущественно
три метода: ультразвуковая, компьютернотомографическая
денситометрия и двухфотонная рентгеновская
абсорбциометрия (dual energy X-ray absorbtiometry
– DXA).
Ультразвуковая денситометрия (УЗД), оценивающая
степень поглощения и отражения ультразвука от близкорасположенных
к коже костей (пяточная или лучевая) –
недорогой и относительно точный метод. Благодаря мобильной
аппаратуре его можно использовать в любом ле5
Е.В.
Жиляев
Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва
чебно-профилактическом учреждении. Однако степень
корреляции результатов таких исследований с риском
переломов позвонков и шейки бедра оказалась недостаточной.
В настоящее время УЗД рекомендуется лишь для
скрининговых исследований.
Компьютерная томография (КТ), проведенная
с использованием специальных фантомов, позволяет с
высокой точностью оценить МПК поясничных позвонков
и проксимальных отделов бедра, раздельно
анализировать компактное и губчатое вещество, а также
выраженные остеофиты, окружающие исследуемые
кости. В то же время КТ – дорогое исследование (его
коммерческая цена в Москве почти втрое превышает
таковую ДХА), сопряженное со значительной лучевой
нагрузкой.
DXA — в настоящее время считается эталонным методом
отбора больных для диагностики и лечения ОП.
При выраженном остеофитозе в исследуемой зоне и
при оценке МПК позвонков, подвергшихся компрессионному
перелому, метод может существенно завышать
значения МПК. Использование DХА затрудняется
отсутствием референсной базы Т-критерия для мужчин
и использованием различных техник и локализаций
измерений.
Оценка результатов исследования проводится по
Т-критерию (отличие величины МПК пациента от
средних популяционных у лиц 20–30 лет соответствующего
пола, выраженное в виде числа стандартных отклонений).
При значениях Т-критерия от -1 до -2,5
констатируется остеопения, при значениях менее -2,5 –
ОП. При этом лечение рекомендуется назначать всем
лицам с диагностированным ОП, а также пациентам с
промежуточными значениями Т-критерия (от -1,5
до -2,5) при наличии дополнительных факторов риска.
К сожалению, сегодня мы не можем обследовать все
население с помощью DXA (в том числе и по экономическим
соображениям). Это обстоятельство заставляет
формировать группы риска.
Российские рекомендации предполагают проведение
исследования в следующих популяциях:
• женщины 65 лет и старше;
• мужчины 70 лет и старше;
• женщины в постменопаузе, имеющие хотя бы один
фактор риска ОП;
• взрослые, перенесшие перелом при неадекватной
травме (по определению ВОЗ, травма, соразмерная с падением
с высоты собственного роста или меньшая);
• взрослые с заболеваниями и состояниями, приводящими
к снижению костной массы;
• взрослые, принимающие препараты, снижающие
костную массу;
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’08
Т ема номера
синдрома.
• выявление при рентгенографии остеопенического
Терапия ОП
В лечении ОП можно выделить четыре составляющие:
• общие (немедикаментозные) мероприятия;
• коррекция кальциевого обмена;
• лекарственная коррекция процессов ремоделирования
кости;
• динамический контроль за проводимой терапией.
К общим мероприятиям могут быть отнесены коррекция
стиля жизни, профилактика падений и использование
приспособлений для защиты проксимальных отделов
бедра.
Перспективным, хотя и трудноосуществимым, подходом
является устранение модифицируемых факторов
риска ОП. Так, давно и убедительно доказана связь ОП с
курением и злоупотреблением алкоголем. Предположение,
что отказ от этих вредных привычек приведет к
улучшению течения заболевания, представляется вполне
логичным. Однако доказательств этого на настоящий
момент нет.
О развитии тяжелого ОП у обездвиженных больных
также давно известно. Предполагаемой причиной
его является дисбаланс местных факторов, регулирующих
остеосинтез и костную резорбцию (простагландины,
цитокины, факторы роста), возникающий при недостаточной
механической стимуляции костных микроструктур
(трабекулы и пластины). Ряд исследований
демонстрирует возможность стабилизации МПК у пациентов
с ОП под влиянием регулярных дозированных
физических нагрузок. Таким пациентам могут быть рекомендованы
ходьба и индивидуально подобранный
комплекс гимнастики, выполняемой преимущественно
в положении стоя.
Обеспечение достаточного поступления белка с пищей
также представляется теоретически обоснованной
мерой, однако конкретных рекомендаций по количеству
и качественному составу пищевого белка для пациентов
с ОП пока нет.
Разработаны так называемые протекторы бедра –
приспособления, смягчающие удар по большому вертелу
бедренной кости при падении. Продемонстрирована
их эффективность у пациентов, нуждающихся в
постоянном медицинском уходе. Однако из-за неудобства
этих устройств приверженность больных лечению
оказалась низкой.
приводит к стабилизации МПК и достоверному
снижению частоты как переломов бедра, так и всех
непозвоночных переломов (на 26 и 23% соответственно).
Нехватка кальция, с одной стороны, ведет к нарушению
процессов минерализации кости, что выражается
в снижении МПК вследствие накопления в кости
неминерализованного костного матрикса (остеоид).
С другой стороны, дефицит кальция вследствие пряКоррекция
кальциевого обмена. Хотя ОП не может
рассматриваться исключительно как результат нарушения
кальциевого обмена, роль дефицита кальция в его
развитии представляется очень важной. Эпидемиологическими
исследованиями убедительно доказана
связь между дефицитом кальция и частотой развития
ОП. Рутинное назначение препаратов кальция и витамина
D3
мой стимуляции паращитовидных желез вызывает развитие
вторичного гиперпаратиреоза – мощного активатора
костной резорбции.
как в основной, так и в контрольной группах. Поэтому
их эффективность в отсутствие такого дополнения
неизвестна. Однако результаты экспериментальных и
некоторых ранних клинических исследований дают основания
предполагать, что в условиях дефицита кальция
эффективность таких препаратов, как бисфосфонаты,
соли стронция, фториды, может значительно снижаться
вплоть до отрицательного влияния на механическую
прочность кости.
Не менее важной представляется роль нормализации
кальциевого обмена в обеспечении эффективности терапии
остеотропными препаратами. Большинство современных
препаратов для лечения ОП испытывалось в условиях
одновременного назначения кальция и витамина
D3
Частота выраженного дефицита витамина D у женщин
в постменопаузе составляет 30–40%. У пожилых
лиц, перенесших перелом шейки бедра, дефицит витамина
D выявляется в 92% случаев. Существенное повышение
у них уровня паратиреоидного гормона свидетельствует
о наличии и дефицита кальция.
Препараты кальция и витамина D3
, согласно рекомендациям,
следует использовать во всех случаях назначения
терапии по поводу ОП. Однако вопросы контроля
эффективности коррекции кальциевого обмена
представляются нам недостаточно проработанными в
клинических рекомендациях. Как показывает практика,
рутинное назначение кальция в дозе 1000–
1500 мг/сут в комбинации с 500–1000 МЕ витамина D3
далеко не всегда приводит к нормализации уровня
кальция в крови и моче. Замена обычного препарата D3
(эргокальциферола) на его частично активированную
форму, альфакальцидол в стандартной дозе 0,5–
1 мкг/сут, также не во всех случаях дает достаточный
эффект. Следовательно, назначение стандартных доз
кальция и витамина D3
можно считать лишь первым
шагом в решении проблемы восстановления кальциевого
баланса. Дефицит кальция часто развивается при
следующих нарушениях:
• мальабсорбция (всасывание кальция может нарушаться
даже при умеренно выраженной стеаторее);
• нарушение синтеза кальцитриола в интерстиции
почек (причинами могут быть заболевания, поражающие
интерстиций, – хронический пиелонефрит,
анальгетическая нефропатия, а также действие глюкокортикоидов);
•
генетически обусловленное нарушение структуры
кальцитриолтранспортирующего белка.
Обязательно контрольное исследование содержания
свободного кальция в крови и суточной моче через 3 мес
после назначения терапии. В случае сохранения гипокальциурии
и/или гипокальциемии целесообразно провести
поиск причин нарушения его всасывания. При
мальабсорбции оправдано назначение диеты с пониженным
содержанием жиров, особенно тугоплавких, и добавление
ферментных препаратов для подавления стеатореи.
При нарушении почечного синтеза кальцитриола
целесообразна замена витамина D3
на альфакальцидол.
У пациентов с холестатическими заболеваниями печени
6
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’08
Т ема номера
часто наблюдаются изменения кальциевого обмена
вследствие нарушения печеночного этапа синтеза кальцитриола.
В этих случаях показано применение нативной
формы этого гормона.
Динамический контроль кальциемии и кальциурии
должен проводиться через 3 мес после каждой коррекции
лечения. В случае сохранения признаков дефицита
кальция следует рассмотреть возможность наращивания
дозы альфакальцидола, добавления к лечению тиазидных
диуретиков (ТД). Оптимальные сроки контроля
эффективности коррекции кальциевого обмена неизвестны.
По-видимому, уровень суточной кальциурии является
наиболее информативным показателем для динамического
контроля. Определенную помощь могут оказать
клинические признаки нехватки кальция: синдром
тетании (судороги в скелетных мышцах, мышечные туннельные
синдромы, признаки эзофагоспазма, спастические
боли, связанные с полыми органами), положительный
симптом Хвостека. В случаях отсутствия признаков
дефицита кальция до начала лечения ОП могут использоваться
стандартные дозы препаратов кальция и витамина
D3
. Но и в этом случае целесообразен динамический
контроль для исключения развития гиперкальциемии
и/или гиперкальциурии.
ТД усиливают реабсорбцию кальция в почечных канальцах,
увеличивая тем самым содержание его в крови
и стимулируя секрецию эндогенного кальцитонина. ТД
не упоминаются в действующих рекомендациях по лечению
ОП. По-видимому, это связано с тем, что не проводилось
рандомизированных исследований влияния этих
препаратов на риск переломов. Однако имеются данные
больших популяционных исследований, демонстрирующие
30% снижение риска переломов шейки бедра у лиц,
принимавших ТД. В литературе нам удалось обнаружить
результаты трех рандомизированных контролируемых
проспективных исследований влияния ТД на динамику
МПК. Во всех продемонстрировано достоверное нарастание
МПК у принимавших ТД. Эффект наблюдался как
у мужчин, так и у женщин, хотя у последних был выражен
сильнее. В то время как в группах плацебо фиксировалось
снижение МПК в ходе исследования, в группе
лиц, получавших ТД, отмечался ее рост. Таким образом,
можно констатировать положительное влияние ТД на
МПК (уровень доказательности 1) и возможное позитивное
влияние на риск переломов (уровень доказательности
3). С учетом доступности и хорошей переносимости
этих препаратов представляется вполне обоснованным
их использование в качестве вспомогательных
средств при лечении ОП. Особый интерес они представляют
в двух группах пациентов:
• лица, у которых не удается устранить признаки гипокальциемии
на фоне применения препаратов кальция
и витамина D;
• лица, у которых на фоне приема стандартных доз
кальция и витамина D при контрольном исследовании
выявляется гиперкальциурия.
По нашим наблюдениям, в последней группе часто
удается продолжить лечение препаратами кальция и витамина
D3
без снижения их дозы.
Воздействие на процессы ремоделирования кости. Углубление
знаний о патогенезе ОП и развитие фармако7
логии
привели к появлению новой классификации остеотропных
средств. В настоящее время принято выделять
препараты, которые замедляют скорость ремоделирования
кости, в большей степени подавляя костную
резорбцию. Сюда могут быть отнесены заместительная
гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами и прогестагенами,
селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов,
бисфосфонаты и кальцитонин лосося (КЛ). Вторую
группу составляют препараты, ускоряющие и остеосинтез
и резорбцию, но первый в большей степени.
В эту группу включают препараты паратиреоидного
гормона – терипаратид (ТПА) и флюориды. Недавно
появившаяся группа препаратов комбинированного
действия пока представлена единственным средством –
стронция ранелатом, который демонстрирует разнонаправленные
эффекты на скорость костеобразования
(она несколько возрастает) и костной резорбции (умеренно
снижается).
ЗГТ. Проспективными исследованиями установлено
увеличение МПК при использовании эстрогенов и
эстрогенов-прогестагенов. Эпидемиологические данные
и результаты метаанализа показали, что при продолжительности
лечения более 7 лет частота переломов
уменьшается на 50%. В исследовании WHI установлено,
что при назначении 0,625 мг/сут конъюгированного эстрогена
и 2,5 мг/сут медроксипрогестерона по сравнению
с плацебо на 33% уменьшается частота переломов
позвонков и бедра. Однако даже продолжительная терапия
эстрогенами не уменьшала связанную с возрастом
потерю костной массы. Установлено, что протективный
эффект эстрогенов на МПК заканчивается в момент
прекращения терапии. Актуальным представляется вопрос
о наличии внескелетных эффектов у эстрогенов.
В исследовании HERS не выявлено влияние комбинированной
гормональной терапии на кардиоваскулярные
события у женщин с диагностированной ишемической
болезнью сердца. Однако в исследовании WHI установлено
повышение риска сердечных приступов, инсультов,
эмболии легочной артерии, рака молочной железы.Использование
эстрогенов увеличивает частоту венозных
тромбозов приблизительно в 3 раза и риск рака
молочной железы на 26%. Таким образом, соотношение
между пользой и неблагоприятными последствиями
ЗГТ в целом не может считаться установленным. Кроме
того, использование эстрогенов ограничивается весьма
широкими противопоказаниями: подозрение на беременность,
рак молочной железы или другая эстрогензависимая
опухоль, кровотечения гинекологического тракта,
тромбофлебиты или указания на тромбозы или
тромбоэмболии в анамнезе.
В настоящее время ЗГТ рекомендуется только у пациенток
с преждевременной менопаузой или с симптомами
дефицита эстрогенов (климактерический синдром).
ЗГТ эстрогенами применяется у женщин с недавно
развившейся менопаузой. Вопрос о назначении ЗГТ
решается для каждой пациентки индивидуально, продолжительность
лечения предлагается ограничивать 5
годами. Необходимо тщательное динамическое наблюдение
за больной при проведении такой терапии. Рекомендуемые
дозы конъюгированных эстрогенов составляют
0,625 мг/сут, однако меньшие дозы также могут
Стр.7