Учебная литература ТГМУ
С.Н. Шишацкая, Т.А. Шуматова, А. Ни
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ
СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
С.Н. Шишацкая, Т.А. Шуматова, А. Ни
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ
СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.2
УДК 616.155.194.8-053.2(075.9)
ББК 57.334.12я73
Ш 665
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
О.А. Сенькевич – д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
Дальневосточного государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.А. Щербак – д.м.н., доцент,
заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС
Читинской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ш 665
Шишацкая, С.Н.
Железодефицитные состояния у детей : учебное пособие / С.Н. Шишацкая,
Т.А. Шуматова, А. Ни. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – 68 с.
ISBN 978-5-98301-062-8
Учебное пособие посвящено актуальной проблеме педиатрии – железодефицитным
состояниям у детей. Представлены причины развития железодефицитных
состояний, клинические особенности железодефицитной анемии
в зависимости от детского возраста, критерии лабораторной диагностики и современные
принципы лечения, профилактические мероприятия.
Учебное пособие предназначено для обучающихся по программам подготовки
кадров высшей квалификации – программам ординатуры, по специальности
Педиатрия.
УДК 616.155.194.8-053.2(075.9)
ББК 57.334.12я73
ISBN 978-5-98301-062-8
© Коллектив авторов ТГМУ, 2016
© «Медицина ДВ», 2016
Стр.3
АХБ
БК
ГПК
ГПК-Fe3+
ДЖ
ЖДА
КНТ
ЛДЖ
НТЖ
ОЖСС
ПЖ
рТФР
рчЭПО
СЖ
ТФ
ФК
ФС
ЦП
ЭПО
ЯК
Fe2+
Fe3+
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
RBC
RDW
СпиСок Сокращений
– анемия хронических заболеваний
– болезнь Крона
– гидроксид полимальтозный комплекс
– гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного
железа
– дефицит железа
– железодефицитная анемия
– коэффициент насыщения трансферрина железом
– латентный дефицит железа
– коэффициент насыщения трансферина железом
– общая железосвязывающая способность сыворотки
крови
– препараты железа
– растворимый трансферриновый рецептор
– рекомбинантный эритропоэтин
– сывороточное железо
– трансферрин
– фолиевая кислота
– ферритин сыворотки
– цветовой показатель
– эритропоэтин
– язвенный колит
– препараты двухвалентного железа
– препараты трехвалентного железа
– уровень гемоглобина (Hb)
– гематокрит
– средний объем эритроцитов
– среднее содержание Нb в отдельном RBC в абсолютных
единицах
– средняя концентрация Hb в эритроците
– эритроциты
– показатель анизоцитоза эритроцитов
Стр.4
ВВедение
Несмотря на возрастающий интерес к проблеме железодефицитных
состояний (ЖДС) и большой арсенал современных лекарственных
средств для лечения, число больных железодефицитной анемией
(ЖДА) растет.
По данным ВОЗ, дефицит железа (ДЖ) занимает первое место
среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека и зависит,
в основном, от особенностей питания. Около 3 млрд человек на планете
страдают ДЖ, среди всех случаев 30% приходится на долю железодефицитной
анемии (ЖДА).
Выраженность ДЖ зависит от возраста, географических и социально-экономических
факторов. В России ЖДА регистрируется у половины
детского населения. На железодефицитную анемию приходится
90% всех случаев болезней крови и кроветворных органов у детей
школьного возраста.
Длительный дефицит железа у детей раннего возраста приводит
к замедлению моторного развития и нарушению координации, задержке
речевого развития, поведенческим нарушениям. Головной
мозг ребенка чувствителен к дефициту железа. Активность головного
мозга и познавательные способности зависят от уровня железа в организме,
80% железа, обнаруживаемого в головном мозге взрослого
человека, запасается в первую декаду жизни.
Знание причин развития железодефицитных состояний (ЖДС)
помогает выделить группу повышенного риска по развитию ЖДА
и проводить соответствующие и эффективные профилактические
мероприятия. Своевременная диагностика, лечение и профилактика
железодефицитных состояний у детей является актуальной и важной
задачей врача-педиатра.
4
Введение
Стр.5
Глава I
роль железа для организма
ЖЕЛЕЗО входит в состав различных белков и ферментативных
систем, участвует в аэробном метаболизме организма. Железо является
незаменимым микроэлементом, участвующим в основных функциях
жизнеобеспечения: продуцировании железосодержащих молекул
(гемоглобин, миоглобин и др.), нормальном функционировании
железозависимых реакций (продукция интерлейкинов, Т-киллеров,
Т-супрессоров, металлоферментов, поддержание прооксидантно-антиоксидантного
баланса и др.).
Железо, содержащееся в головном мозге в составе ферментов-оксидаз,
играет важную роль в функционировании дофамин-, серотонин-
и ГАМК-эргической систем. Дофамин, являющийся основным
нейротрансмиттером экстрапирамидной системы, участвует в когнитивных
и аффективных реакциях, а ферменты-оксидазы, принимающие
участие в работе серотонин- и ГАМК-эргических ингибирующих
нейротрансмиттерных систем, регулируют поведение, сон, эмоциональный
тонус, циркадные ритмы, уровень тревожности, реакции на
стресс, двигательную активность.
Головной мозг ребенка очень чувствителен к недостатку железа.
Активность головного мозга и познавательные способности зависят
от уровня железа в организме. Развитие головного мозга, процессы
дифференцировки происходят в перинатальном периоде и в первые
годы жизни, поэтому очень важно избежать дефицита железа в этот
период.
Железо катализирует процессы транспорта электронов и окисление,
восстановление органических субстратов.
ДЕПО ЖЕЛЕЗА
В организме здорового человека содержится 2000-5000 мг железа
(2-5 г): 64% входит в состав гемоглобина, 30% – в депо, 4% – в состав
миоглобина, 2% – в гемосодержащие ферменты в плазме.
Больше всего железа в гемоглобине эритроцитов. Второй крупный
пул – миоглобин, накапливающий кислород для сокращения мышц.
В головном мозге концентрация железа в норме достигает
21,3 мг/100 г (против 13-14 мг/100 г в печени), оно тратится на построение
и развитие нервной ткани.
Запасы железа в печени и ретикулоэндотелиальной системе – третий
по величине фонд железа в организме.
Роль железа для организма
5
Стр.6
Железо служит основным компонентом некоторых ферментов
и выполняет множество функций в метаболизме, а также влияет на
целый ряд показателей иммунной системы (пролиферация лимфоцитов,
способность лимфоцитов нейтрализовать антигены) (табл. 1).
Таблица 1
ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИЕ БЕЛКИ И ИХ ФУНКЦИИ
Белок
Его локализация
Гемоглобин
Миоглобин
Железосодержащие белки
митохондрий (цитохромы
и др.)
Трансферрин
Ферритин /гемосидерин
Железосодержащие ферменты
(каталазы, пероксидазы,
ксантиноксидазы)
Эритроциты
Мышцы
Большинство клеток
Кровь
Печень, селезенка, костный
мозг
Везде
Функции
Перенос кислорода к тканям
Накопление кислорода
Производство энергии
в клетках (АТФ)
Транспортировка железа
Депо железа
Разнообразные функции
в метаболизме
В организме здорового доношенного новорожденного содержится
250-300 мг железа, в пересчете на единицу веса у новорожденного
железа на 20% больше, чем у взрослого. Высокий уровень железа
в организме новорожденного связан с депонированием его в периоде
внутриутробного развития и высокой концентрации фетального гемоглобина
(Hb).
ПОСТУПЛЕНИЕ И ПОТЕРИ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ
С пищей поступает от 10 до 20 мг железа, из них всасывается всего
10%. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке
и верхних отделах тонкого кишечника.
Железо поступает в организм в двух формах:
• гемовой, источниками которой являются гемоглобин и миоглобин
в составе продуктов животного происхождения, таких как
мясо, рыба, птица, печень;
• негемовой, находящейся в продуктах растительного происхождения,
таких как овощи, фрукты, злаки, а также молоко.
Абсорбция микроэлемента зависит от того в какой форме поступает
железо. Гемовое железо из мяса и рыбы усваивается на 18-25%,
негемовое на 0,5-7%.
Естественных путей выведения железа из организма нет. Железо
теряется с потом, слущиванием эпителия кожи, слизистой оболочки
кишечника, с циклическими менструальными потерями. Физиологи6
Глава
I
Стр.7
ческие потери железа у мужчин составляют 1-2 мг/сутки, у женщин
2-3 мг/сутки.
Транспорт и депонирование железа осуществляют специальные
белки – трансферрин (ТФ), трансферриновый рецептор (рТФР) и ферритин
(ФС), уровень которых используют для оценки обеспеченности
организма железом.
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА У ПЛОДА, НОВОРОЖДЕННЫХ
И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Плод получает железо от матери в течение всей беременности,
наиболее интенсивно накопление запасов железа в организме плода
происходит в третьем триместре беременности, поэтому недоношенные
дети и дети, рожденные от многоплодной беременности, составляют
группу риска по развитию дефицита железа (ДЖ).
Интенсивность передачи железа плоду нарастает по мере увеличения
его массы тела и возраста, т.е. степень гипосидероза у новорожденного
прямо пропорциональна дефициту массы тела и стадии его
недоношенности. С этим связана и кинетика сывороточного железа,
уровень которого у плода на V-VI месяце беременности ниже материнского,
а затем постепенно повышается и в последние 2 месяца беременности
превышает его содержание у матери.
Железо, находящееся при рождении у каждого ребенка, постоянная
величина 70-75 мг/кг, и у доношенного, и недоношенного новорожденного.
У недоношенных выявляется лишь абсолютный дефицит
железа при нормальном содержании его на 1 кг массы тела.
Ведущими причинами дефицита железа у недоношенных детей
являются: интенсивный прирост массы тела, последующее быстрое
истощение низких антенатальных запасов железа (в конце 2-го месяца
жизни), ухудшение обеспеченности их экзогенным железом (искусственное
вскармливание), высокая заболеваемость, сниженная
абсорбционная способность кишечника. Депо железа истощается
к 4 месяцам.
У доношенных новорожденных депо железа израсходуется к тому
моменту, когда масса тела младенца удвоится, т.е. к 4-6 месяцам. До
этого момента у детей, находящихся на грудном вскармливании, как
правило, не развивается ДЖ. Это связано с уникальными свойствами
женского молока: при относительно невысоком содержании в нем
железа (0,2-0,4 мг/л) его абсорбция достигает 50-60% благодаря лактоферрину
грудного молока. Железа, получаемого с грудным молоком,
достаточно для покрытия физиологических потерь младенцев, но этоРоль
железа для организма
7
Стр.8
го недостаточно для поддержания положительного баланса с учетом
железа, необходимого для гемоглобинообразования и железа, депонированного
в тканях и депо.
У детей в возрасте от 4 до 12 месяцев жизни потребность в железе
увеличивается (около 1,0 мг/сут.). Это объясняется их быстрым ростом
и высокой потребностью в этом микроэлементе.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Существует устойчивая связь между недостаточностью железа
и пониженными показателями умственных и физических функций
у детей различных возрастных групп, особенно у грудных детей с 6
до 24 месяцев. Это период последней фазы формирования головного
мозга, когда происходит развитие познавательных способностей и моторики.
У
детей раннего возраста дефицит железа приводит к задержке
психомоторного развития (запаздывание предречевых и речевых навыков,
нарушения координации движения, изменение поведенческих
реакций и др.), у подростков – к нарушению когнитивных функций
и умственных способностей (снижение памяти и концентрации внимания,
эмоциональная лабильность, отсутствие мотивации в обучении,
низкая самооценка и др.).
Дефицит железа приводит к расстройству иммунной системы
(снижается концентрация лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых
иммуноглобулинов, число Т- и В лимфоцитов, активность нейтрофилов),
что способствует высокой инфекционной заболеваемости.
Дети с дефицитом железа в 2 раза чаще болеют респираторными заболеваниями
и в 3 раза – кишечными инфекциями.
8
Глава I
Стр.9
Глава II
причины железодефицитных СоСтояний
Железодефицитные состояния (ЖДС) – это состояния, вызванные нарушениями
метаболизма железа вследствие его недостатка в организме,
с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа. Различаются:
латентный дефицит железа (ЛДЖ) и железодефицитная анемия (ЖДА).
Причины железодефицитных состояний (ЖДС) у детей разнообразны
и зависят от возраста. Следует выделять основные причины:
• повышенная потребность организма в железе вследствие высоких
темпов роста ребенка;
• алиментарный дефицит железа (ДЖ), что связано с недостаточным
поступлением микроэлемента с пищей;
• потери железа;
• нарушения всасывания.
В зависимости от возраста меняется значимость причин ЖДС.
Причины железодефицитной анемии (ЖДА) у детей раннего
возраста связаны, прежде всего, с антенатальными, интранатальными
и постнатальными факторами. Нерациональное питание – частый
источник ДЖ у детей раннего возраста.
Антенатальные причины (фетальный дефицит Fe):
• фетаплацентарные и фетоматеринские кровотечения;
• внутриутробная милена;
• фетофетальные трансфузии при многоплодной беременности;
• недоношенность, многоплодие;
• глубокий и длительный дефицит Fe в организме беременной
(роды подряд, после родов организм в идеальных условиях в состоянии
восстановить запасы железа в течение 4-5 лет, маточные
кровотечения и т.д.).
Интранатальные причины (дефицит Fe при рождении):
• фетаплацентарная трансфузия;
• преждевременная или некорректная перевязка пуповины;
• преждевременная отслойка аномально прикрепленной плаценты,
повреждение сосудов пуповины.
Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде
предрасполагает к развитию сидеропении и анемии не только в раннем
детстве, но и в более поздние периоды жизни.
Постнатальные причины:
• недостаточное поступление Fe с пищей – нерациональное питание
– использование коровьего молока у детей на 1-2 году жизни
Причины железодефицитных состояний
9
Стр.10