Том 15, № 4 / 2009 ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИСКУССИИ
К вопросу о критериях метаболического
синдрома. Значение выбора критерия для
оценки распространенности
Е.В. Шляхто, А.О. Конради, О.П. Ротарь, В.Н. Солнцев
ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий»,
Санкт-Петербург, Россия
Шляхто Е.В. — д.м.н., про�ессор, член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, директор ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени
В.А. Алмазова Росмедтехнологий» (ФГУ ФЦСКиЭ); Конради А.О. — д.м.н., про�ессор, заведующая научно-исследовательским отделом
артериальных гипертензий ФГУ ФЦСКиЭ; Ротарь О.П. — к.м.н., заведующая научно-исследовательской лабораторией эпидемиологии артериальной
гипертензии ФГУ ФЦСКиЭ; Солнцев В.Н. — старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории математического
моделирования ФГУ ФЦСКиЭ.
Контактная информация: ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий»,
ул. Аккуратова, д. �, �9734� Санкт-Петербург, Россия. Тел.: +7 (8��) 7��–37–��6. E-mail: ahleague@mail.ru (Конради Александра Олеговна).
Ключевые слова: метаболический синдром, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия.
The impact of the choice of criteria in the prevalence
of metabolic syndrome
E.V. Shlyakhto, A.O. Konradi, O.P. Rotar, V.N. Solntsev
Federal Almazov Heart, Blood and Endocrinology Centre, St Petersburg, Russia
Corresponding author: �lmazov ��ederal Heart, Blood and Endocrinology Centre, � �kkuratov st., �9734� St ��etersburg, Russia. ��hone: +7 (8��)
7��–37–��6. E-mail: ahleague@mail.ru (Konradi �lexandra, M�, ��h�, ��rofessor, the Head of the Hypertension �epartment at �lmazov ��ederal Heart,
Blood and Endocrinology Centre).
Key words: metabolic syndrome, abdominal obesity, arterial hypertension.
Российскими экспертами в ���7 году были предСтатья
поступила в редакцию: 18.08.09. и принята к печати: 19.08.09.
В последние годы в литературе активно обсуждается
как вопрос о целесообразности существования
самого понятия «метаболический синдром» (МС), так
и критерии постановки такого диагноза. В целом среди
обилия предложенных критериев можно проследить
две принципиальные тенденции. Одна представляет
собой последовательную позицию экспертов в области
эндокринологии, которая ставит во главу угла наличие
инсулинорезистентности (ИР) и, соответственно, абдоминального
ожирения (АО). Вершиной эволюции этой
концепции стали критерии Международной Федерации
диабета — ���� ����� года (табл. �).Основнымпринципом
подхода к диагностике синдрома по данным критериям
является наличие обязательного критерия в виде АО.
Альтернативная позиция экспертов в области кардиологии
заключается в рассмотрении проблемы МС, прежде
всего, с позиций увеличения риска сердечно-сосудистых
осложнений. В связи с этим все последние рекомендации
кардиологических обществ, включая рекомендации по
лечению артериальной гипертензии (АГ) Европейского
кардиологического общества ���7 года, отталкиваются
от критериев ���� ��� ������� ���� года (табл. �) в моди�икации
����� [�–4], в которых наличие обязательного компонента
синдрома не предусматривается, а все пять критериев
являются равнозначными и синдром может быть диагностирован
при наличии любых из трех компонентов.
ложены несколько измененные критерии, которые в
определенной степени объединяли два подхода (табл. 3)
[��]. С одной стороны, в них предлагалось использовать
пороговые значения для основных компонентов синдрома,
соответствующие ���� ���
��� (в моди�икации �����),
�����), а, с
другой стороны, отдавалось предпочтение двум главным
критериям синдрома — АО и АГ, что в определенной
мере было некоторым компромиссом точек зрения эндокринологов
и кардиологов. Более того, позднее на
совещании международного �илиала института МС
рассматривался вопрос о возможной достаточности
для постановки диагноза МС двух главных (больших)
критериев.
Интересно, что распространенность синдрома в
различных популяциях варьирует, равно как и чувствительность,
и специ�ичность различных критериев. Так,
в одних популяциях МС оказывается более распространенным
по критериям ����, в других—по критериям����
(����–�����). Обилие критериев и даже их сопоставление
между собой в большинстве публикаций не сопровождается
анализом числа и характеристик пациентов, которые
«теряются» или, наоборот, «включаются» в число лиц с
МС при использовании различных критериев. Но с точки
зрения выработки оптимальных критериев интерес
представляют не столько те больные, которые имеют
Стр.1
ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИСКУССИИ
Таблица 1
КРитеРии IDF 2005 [1]
Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин
≥ 94 см, у женщин ≥ 8� см) и любые два из четырех ниже
перечисленных признаков:
�. Триглицериды ≥����� мг/дл ( ,7 ммоль/л) или же проводится
гиполипидемическая терапия;
лицериды ≥����� мг/дл (�,7 ммоль/л) или же прово�.
�
�олестерин липопротеидов высокой пло
стерин липопротеидов высокой плотности �� 39/���
39/���
мг/дл (�,�3/�,�9 ммоль/л) для мужчин/женщин соответственно;
3.
АДс ≥ 3� и/или АДд ≥ 8 мм р ст или пров
4. Уровень г
АДс ≥ �3� и/или АДд ≥ 8�� мм рт.. ст.. или проводится
антигипертензивная терапия
ень глюкозы в плазме ≥ ��� мг/дл (��,6 ммо
озы в плазме ≥ ��� мг/дл (��,6 ммоль/л)
Примечания: АДс — систолическое артериальное давление;
АДд — диастолическое артериальное давление.
Таблица 2
NCEP–ATP III КРитеРии (2001–2005) [2–3]
Любые три или более из следующих критериев:
�. Окружность т лии >��� см у му чин и > 88 см у ж
�. Триглицериды ≥ ,7 ммолицериды ≥ �,7 ммоль/л
3. АДс ≥ 3� и/или АДд ≥ 8 мм р ст или пров
терапия
4. �
�олестерин ЛПВП
����� ≥ ��,6 ммоль/л)
Таблица 3
КРитеРии МетАболичеСКого СиндРоМА,
ПРедложенные РоССийСКиМи эКСПеРтАМи
нА СовещАнии РоССийСКого филиАлА
инСтитутА МетАболичеСКого СиндРоМА
(КРитеРии КРэ) [5]
Главные критерии
�. Окружность талии >��� см у мужчин и > 88 см у женщин
�. АДс ≥ 3� и/или АДд ≥ 8 мм р ст или пров
АДс ≥ �3� и/или АДд ≥ 8�� мм рт.. ст.. или проводимая
терапия
Второстепенные критерии (дополнительные)
�. Триглицериды ≥ ,7 ммоль/л (или пров
�. �
�олестерин ЛПВП
лечение)
Для постановки диагноза необходимо два больших критерия
и � малый или � большой и два малых.
Примечание: ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.
совпадение критериев, а, напротив, те, у кого наблюдается
их расхождение. К сожалению, отсутствуют и прогностические
исследования, касающиеся лиц, имеющих
несовпадение различных критериев между собой, в связи
с чем не определено, насколько игнорирование того или
иного признака принципиально для оценки прогноза.
Вместе с тем показано, что прогностическое значение
различных критериев МС неоднозначно [6–8].
410
лицериды ≥ �,7 ммоль/л (или проводимое ле
стерин ЛПВП �� �,�,� ммоль/л у му чин иль/л у мужчин и �� �,3
ммоль/л у женщин (или проводимое лечение)
3. Глюкоза сыв
оза сыворотки ≥ ��,6 ммоль/л (или пров
е лечение)
тки ≥ ��,6 ммоль/л (или проводимое
стерин ЛПВП �� �,�,� ммоль/л у му чин иль/л у мужчин и
�� �,3 ммоль/л у женщин
��. Глюкоза сыв
оза сыворотки ≥ 6,�
тки ≥ 6,� ммоль/л (в мо
ль/л (в моди�икации
сть талии >��� см у мужчин и > 88 см у женщин
АДс ≥ �3� и/или АДд ≥ 8�� мм рт.. ст.. или проводимая
Том 15, № 4 / 2009
В рамках Национального Исследования РисКА при
метаболическом синдроме (НИКА) нами выполнено
обследование ���64 работников банковских о�исов
Санкт-Петербурга, у которых определено наличие всех
компонентов МС и проанализирована его распространенность
по различным критериям. Далее приводятся
результаты анализа частоты различных компонентов и их
комбинаций, что позволяет наглядно увидеть конечный
результат изменения того или иного критерия и, возможно,
определить, что может рассматриваться как наиболее
рациональная комбинация. Отметим, что обследованная
выборка не описывает распространенность МС и его
компонентов в России, но позволяет охарактеризовать
значение отдельных компонентов и их сочетаний для
определения синдрома.
Распространенность отдельных компонентов МС
Наиболее распространенным компонентом МС, как и
следовало ожидать, оказалось абдоминальное ожирение
(АО), которое, согласно критериям ���� (окружность таалии
(ОТ) более 94/8� см для мужчин/женщин), имелось
у 7�� (4��,6 %) обследованных. При этом распространенность
АО существенно снижалась при применении иных
пороговых значений для ОТ (���/88 см) и выявлялось
уже только у 396 (���,4 %)
АГ наблюдалась у ���9 (33,� %) лиц при пороговом
значении �3�/8�� мм рт. ст. При этом �33 человека (8,�� %)
были отнесены по этому критерию к МС, как уже получающие
антигипертензивную терапию, хотя у �9 из
них артериальное давление (АД) было нормальным.
Соответственно, повышенное АД или проводимую антигипертензивную
терапию имели ��48 человек (3��,� %).
Таким образом, если исходить из критериев ���� ���, АГ���,
оказалась даже более распространенным компонентом
МС, чем АО.
Гипертриглицеридемия оценивалась на основании
повышения уровня триглицеридов более �,7 ммоль/л
и была отмечена у �4� (���,�� %) обследованных.
Распространенность низкого уровня холестерина липопротеидов
высокой плотности (ЛПВП) составила
�3,8 % (37� человек). Повышение глюкозы плазмы
> ��,6 ммоль/л имели 443 (�8,4 %) человека, тогда как
более 6,� ммоль/л — только �9� (��,3 %).
Частота парных комбинаций компонентов (табл. 4)
также существенно различалась при отчетливом преобладании
сочетания ожирения и АГ, которые в предложенной
класси�икации Российского �илиала института метаболического
синдрома как раз и предлагалось считать
главными критериями. Важно, что среди пациентов, имеющих
сочетание ожирения и АГ, почти у всех больных
имелись один или более других компонентов синдрома,
а число больных, имеющих только эти два компонента,
составило ��9 человек (по критериям АТР ���) (3,8 %).
Это дает основание предположить, что наличие двух
главных критериев — АО и АГ, возможно, достаточно
для постановки диагноза МС. При этом за счет упрощения
диагностики и допущения только двух компонентов
общее число пациентов меняется незначительно, тогда
как такой подход является крайне важным с практической
Стр.2
Том 15, № 4 / 2009 ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИСКУССИИ
точки зрения, поскольку эти два компонента синдрома
могут быть легко установлены при любом первичном
осмотре и скрининге и выявляют большую долю больных
с синдромом.
Таблица 4
чАСтоты РАЗличных ПАРных СочетАний
КоМПонентов МетАболичеСКого СиндРоМА
в обСледовАнной выбоРКе
Ожирение +
ТГ
Ожирение +
ЛПВП
Ожирение +
АГ
Ожирение +
Глюкоза
ТГ + ЛПВП
ТГ + АГ
ТГ + Глюкоза
ЛПВП + АГ
ЛПВП +
Глюкоза
АГ + Глюкоза
Сочетание
IDF
АтР
�6�� (��,6 %) ��8 (7,6 %)
��6 (�4,�� %) ���� (9,7 %)
p
�,��36
377 (�4,� %) �69 (�7,� %) �� �,����
�87 (�8,4 %) �9� (��,� %) �� �,����
�� �,����
,����
����
����
,����
��8 (8,� %)
�43 (9,� %)
��8 (7,6 %)
��8 (8,� %)
���� (9,7 %)
��8 (7,6 %)
�49 (9,�� %) ���7 (��,� %)
��6 (7,4 %)
��6 (7,4 %)
��� (�4,� %) �33 (�4,9 %)
-
�,63
-
�,��7
-
�,��8
Примечания: ТГ — триглицериды; ЛПВП — липопротеиды
высокой плотности; АГ — артериальная гипертензия.
Как видно из представленных данных, критерии ����
дают самую высокую распространенность синдрома, что
связано с особенностями диагностики ожирения (низкие
пороговые значения для ОТ). Поскольку в обследованной
группе лиц распространенность ожирения была велика
(по этому критерию 4��,6 %), то и распространенность МС
оказалась большой. Важно, что распространенность МС,
оцененная по критериям АТР и по предложению российских
экспертов, существенно не различалась (табл. ��).
Следующим важным вопросом является возможность
диагностики МС вне наличия ожирения. Если
исходить из данных литературы, то около 7 % лиц с МС
по критериям ���� ��� имеютМСбез ожирения (на основании
иных комбинаций компонентов) [7]. В нашем исследовании
такие пациенты составили �9,9 % (��8 человек).
При использовании Критериев российских экспертов
доля таких пациентов уменьшается до �6,4 % (47 человек),
но, тем не менее, достаточно существенна. Таким
образом, использование критериев ���� «устраняет» этих
пациентов из категории лиц с МС и, соответственно, лиц
с высоким риском. Однако эти пациенты также имеют
множество �акторов риска, тесно связанных между
собой, и их «удаление» из синдрома при отсутствии
убедительных доказательств того, что ожирение является
единственной причиной МС, возможно, неправомочно.
С другой стороны, число больных, которые имели МС
по критериям ���� ��� только по биохимическимданным,
то есть пациенты с пониженными ЛПВП, дислипидемией
и гипергликемией, но с нормальными АД и ОТ,
составило ��6 человек, и использование биохимических
критериев только как дополнительных также приведет
к исключению этих пациентов из числа лиц, имеющих
МС. Эти данные также поддерживают рациональность
предлагаемой класси�икации российских экспертов,
которая, благодаря не одному, а двум главным критериям,
позволяет избежать «потери» большого числа больных
с МС и ИР, не имеющих ожирения.
Далее мы приводим подробный анализ (табл. 6)
числа лиц с МС, которые отнесены к этому состоянию в
результате различных сочетаний критериев сравнительно
для различных критериев. Следует только помнить, что
«ожирение» в критериях трактуется несколько различно
(табл. �–3).
Также следует отметить, что в структуре компонентов
синдрома, сочетающихся наиболее часто, у большинства
больных присутствует не только ожирение,
но и АГ. Среди лиц, имеющих только три компонента,
по критериям ����
����, к МС без АГ могли быть отнесены
только 43 пациента, при наличии четырех компонентов
— только �4 больных. При применении критериев
���� ��� и Критериев российских экспертов доля лиц с
МС без АГ при наличии трех компонентов составила
39 и �� пациентов соответственно, а при наличии четырех
компонентов — �� и �� пациентов. Эти данные
также могут служить основанием для выделения АГ в
основной критерий МС. Для сравнения отметим, что
число лиц, у которых МС диагностируется без наличия
гипергликемии, составляет для критериев ���� ��7 из
числа обследованных (�7,6 % от лиц с МС), а по �������—8�
8�
(�8,�
триглицеридов МС определен у �8� (��4,� %) лиц по ����
и у ��9 (44,3 %) по �������
8,�% от лиц с МС). Без повышения уровня
������.. Соответственно, ���8
���8 (47,6 %)
и ��� (4�,6 %) лиц не имели снижения уровня ЛПВП при
наличии МС. Эти данные еще раз наглядно иллюстрируют
значимость АГ, а не только ожирения, как критерия
синдрома в сравнении с биохимическими параметрами.
МС без ожирения и АГ имело по критериям ���� лишь
�4 человек. Благодаря этим лицам и отмечены различия
в распространенности синдрома между критериями АТР
и критериями российских экспертов. Вопрос о целесообразности
включения или невключения этой категории
Таблица 5
РАСПРоСтРАненноСть МетАболичеСКого СиндРоМА СРеди обСледовАнных лиц
в ЗАвиСиМоСти от КРитеРиев диАгноСтиКи
Критерий
АТР ��� (мо��� (моди�икация �����)
���� �����
����)
КРЭ)
ация �����)
Критерии российских экспертов
�� (���� vs ����)
�� (���� vs КРЭ)
�� (���� vs КРЭ)
всего
�8,8 %8,8,8
��,�� %,��
�8,4 %
�,�6
�,77
�,��4
Мужчины
�8,4 %,4
34,6 %,6
�9,� %
�,����
�,7�
�,���8
женщины
�6,� %6,�,�
�7,9 %7,9,9
���,�� %
�,��
�,��9
�,�7�
411
P(М �
(М �s ж)�s ж)
�� �,����
�� �,����
�� �,����
Стр.3