НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СВЯТО‐ФИЛАРЕТОВСКИЙ ПРАВОСЛАВНО‐ХРИСТИАНСКИЙ ИНСТИТУТ
Б. А. Воскресенский
ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ
ДЛЯ КАТЕХИЗАТОРОВ
Учебник для студентов гуманитарных специальностей
и направлений высших учебных заведений
ЧАСТЬ 1
Понятие психического расстройства
Расстройства ощущений и восприятия
Расстройства мышления
СВЯТО‐ФИЛАРЕТОВСКИЙ
ПРАВОСЛАВНО‐ХРИСТИАНСКИЙ ИНСТИТУТ
МОСКВА 2011
Стр.3
УДК 616.89
ББК 56.1-923
В 76
Рекомендовано ученым советом СФИ для студентов
гуманитарных специальностей высших учебных заведений
Рецензенты:
Бурно М. Е, доктор медицинских наук, профессор кафедры
психотерапии, сексологии и медицинской психологии;
Савенко Ю. С., кандидат медицинских наук, президент
Независимой психиатрической ассоциации.
Воскресенский Борис Аркадьевич
В 76 Основы психиатрии для катехизаторов. Ч. 1 : Понятие
психического расстройства. Расстройства ощущения и
восприятия. Расстройства мышления : учебник для студентов
гуманитарных специальностей и направлений высших учебных
заведений. М. :
Свято-Филаретовский
христианский институт, 2011. 320 с.
ISBN 5-89100-131-4
Учебник «Основы психиатрии для катехизаторов» подготовлен
на
основе
одноименного
курса
лекций
клинической — консультативной
и
к. псих. н.
Б. А. Воскресенского в Свято-Филаретовском православнохристианском
институте, а также большого практического
опыта
лечебнодиагностической
работы с душевнобольными — верующими
(преимущественно православными) и связанной с ней научной и
преподавательской деятельностью.
ISBN 5-89100-131-4
© Свято-Филаретовский
православно-христианский
институт, 2011
православно
Стр.4
Оглавление
От автора…………………………………………………...............14
Введение
Глава 1. Человек, психика, психическое расстройство………21
1.1. Определение психики. От панпсихизма к трихотомии……21
1.2. Лексика и семантика как обоснование клиницизма.
Языковая модель человека……………………………………….44
1.3. Понятие психического расстройства. Расстройства
продуктивные и негативные,
психотические и непсихотические………………………………55
1.4. Взаимоотношения дух-душа-тело в норме и патологии…..64
Контрольные вопросы …………………………………………...67
Глава 2. Психиатрия — психология — вера…………………...69
2.1. Отрасли психологии. Клиническая (медицинская)
психология………………………………………………………...69
2.2. Психотерапия. Клинический и неклинический подход…...72
2.3. Священник — психиатр — психолог……………………….74
2.4. Проблема религиозности врача-психиатра………………...77
Контрольные вопросы……………………………………………81
Глава 3. Причины и принципы классификации психических
расстройств……………………………………………………..83
Стр.5
3.1. «Расстройство» и «болезнь»………………………………...83
3.2. Основные группы психических расстройств………………84
3.3. Антагонизм гуманистического и клинического подходов..92
3.4. Практически значимые аспекты классификации
психических расстройств………………………………………..93
Контрольные вопросы
Глава 4. Общая психопатология…………………………………95
4.1. Понятия симптома и синдрома……………………………...95
4.2. Психология ощущений и восприятий………………………96
4.3. Расстройства ощущений……………………………………..99
4.3.1. Количественные………………………………………...99
4.3.2. Качественные (сенестопатии)………………………...103
Контрольные вопросы………………………………………….107
4.4. Расстройства восприятия…………………………………...107
4.4.1. «Искажения» (психосенсорные расстройства)……...108
4.4.2. «Ошибки» (иллюзии)………………………………….112
4.4.3. «Обманы» (галлюцинации)…………………………..117
4.4.4. Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства
религиозного содержания…………………………………...126
4.4.5. Отношение больных к галлюцинаторным
переживаниям………………………………………………...132
4.5. Псевдогаллюцинации………………………………………134
4.5.1. Понятие. Клинические проявления…………………..134
4.5.2. Отношение больных к псевдогаллюцинаторным
Стр.6
переживаниям………………………………………………..142
4.6. Взаимосвязь клинических форм расстройств ощущений и
восприятий……………………………………………………….145
4.7. Диагностические задачи……………………………………148
4. 8. Расстройства мышления…………………………………...150
4.8.1. Психология мышления.
Основные группы расстройств……………………………...150
4.8.2. Формальные расстройства мышления……………….152
4.8.3. Расстройства мышления по содержанию……………158
4.8.3.1. Навязчивости (обсессии)………………………..159
4.8.3.1.1. Основные клинические формы……………160
4.8.3.1.2. Диагностические и культурно-исторические
аспекты…………………………………………………167
4.8.3.1.3. Подходы к помощи больным с
навязчивостями………………………………………..171
4.8.3.2. Сверхценные идеи……………………………….173
4.8.3.2.1. Основные клинические формы……………173
4.8.3.2.2. Диагностические и культурно-исторические
аспекты…………………………………………………182
4.8.3.3. Бред……………………………………………….183
4.8.3.3.1. Определение………………………………...184
4.8.3.3.2. Механизмы бредообразования…………….187
4.8.3.3.3. Отграничение бреда от верований,
заблуждений, ошибок суждения……………………..204
4.8.3.3.4. Синдромы бредовых расстройств…………210
Стр.7
4.8.3.3.4.1. Паранойяльный синдром……………..211
4.8.3.3.4.2. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Синдром психического автоматизма……………..212
4.8.3.3.4.2.1. Клиническая картина……………212
4.8.3.3.4.2.2. Психические автоматизмы и
проблема свободы воли………………………..232
4.8.3.3.4.3. Парафренный синдром……………….242
4.8.3.3.5. Некоторые особо значимые варианты
бредовых расстройств………………………………...249
4.8.3.3.5.1. Бред порчи, воздействия, овладения и
одержимости……………………………………….251
4.8.3.3.5.2. Бред особого значения………………..254
4.8.3.3.5.3. Бред инсценировки
(интерметаморфозы)……………………………….255
4.8.3.3.5.4. Антагонистический (манихейский)
Бред…………………………………………………257
4.8.3.3.5.4.1. Клиническая картина……………258
4.8.3.3.5.4.2. Духовные аспекты феномена
антагонистического бреда……………………..259
4.8.3.3.5.5. Бред метаморфозы……………………275
4.8.3.3.5.6. Прочие варианты бреда………………276
4.8.3.3.6. Динамика бредовых расстройств …………278
4.8.3.3.7. Общение с бредовыми больными…………280
4.8.3.3.8. Бредовые расстройства и современность…285
4.8.3.4. Расстройства мышления по содержанию —
Стр.8
заключение………………………………………………..295
Контрольные задачи……………………………………..298
4.9. Ипохондрия и дисморфофобия-дисморфомания…………300
4.9.1. Ипохондрия……………………………………………300
4.9.2. Дисморфофобия-дисморфомания……………………304
Заключение…………………………………………………………310
Рекомендуемая литература……………………………………...312
Список таблиц и схем…………………………………………….317
Стр.9
В оформлении книги использованы графические работы студентовмедиков,
студентов психологов и студентов высших духовных учебных
заведений, выполненные при подготовке зачетных работ по психиатрии
От автора
Преподавание курса клинической психиатрии — сложная, посвоему
необычная задача для любого берущегося за это учебного
заведения. Трудности, возникающие на этом пути, многообразны.
Применительно к медицине их сформулировал выдающийся
мыслитель ХХ века К. Ясперс, врач-психопатолог и философэкзистенциалист:
«Психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту
сторону уже знакомых ему дисциплин. Основой его образования
служат главным образом химия, физика и физиология; психиатрия
же предполагает совершенно иную основу. Вот почему
психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки,
не производит впечатления полноценной систематически
разработанной научной дисциплины»1. В Свято-Филаретовском
православно-христианском институте этот недостаток сведен до
минимума, поскольку преподавание психиатрии ведется на
кафедре философии и гуманитарных дисциплин в русле
1 Ясперс К. Общая психопатология. М. : Практика, 1997. С. 64.
10
Стр.10
подготовки по предмету «Богословие человека»2. В научной
деятельности института, в его публикациях вопросы, касающиеся
психического здоровья (точнее говоря, нездоровья) занимают
достаточно весомое место. Упомянем лишь некоторые — это
работы ректора института, профессора-священника Георгия
Кочеткова,
декана
З. М. Дашевской,
преподавателя
М. Г. Гальченко.
В основе книги — опыт собственной клинической —
и
консультативной
душевнобольными —
лечебно-диагностической
верующими
руководство
работы
(преимущественно
православными) и связанной с ней научной и преподавательской
деятельности,
методологическим
семинаром
«Психиатрия и проблемы духовной жизни», проведение
конференций и семинаров, посвященных этой проблеме. Именно
поэтому в учебник включены некоторые результаты собственных
научных исследований по обсуждаемой проблеме. Они
неоднократно
представлялись
на
конференциях СвятоФиларетовского
института и Преображенского содружества малых
братств. Целостный курс предполагается представить в форме
нескольких последовательных книг-выпусков. В настоящей,
первой части дается понятие психического расстройства,
2 Выражаем надежду, что эта тенденция будет крепнуть и развиваться и в
светской науке. Отметим в связи с этим статью: Андреев И. Л.,
Назарова Л. Н. Психиатрия как предмет образования и просвещения //
Вопросы философии. 2011. № 10. С. 57–67.
11
с
Стр.11
обсуждаются причины психических нарушений и принципы их
классификации, описываются две, наиболее яркие по проявлениям
группы
психопатологических
феноменов,
традиционно
определяемые в психиатрии как расстройства чувственного
познания (ощущений и восприятий) и мышления. Последующие
выпуски (части) будут посвящены расстройствам эмоций,
интеллекта, памяти, воли, влечений, сознания. Будут рассмотрены
отдельные группы психических расстройств, обусловленные теми
или иными причинными факторами и обстоятельствами
возникновения, подходы к лечению, психотерапевтической
помощи, реабилитационным мероприятиям. Предполагается
уделить
внимание
особенностями
нервно-психических
расстройств, значимым для церковно-общинной жизни, проблемам
ложной мистики и юродства, индуцированным психозам
(«психической
заразительности»,
выражаясь
архаическим
психиатрическим языком), проблеме нормы психического
здоровья, месту психической патологии и роли врача-психиатра в
культурной истории человечества.
Может показаться, что приводимые в учебнике
клинические описания иногда излишне подробны. Но автору
хотелось представить психопатологические переживания не как
собрание нелепостей, произвольно объединяемых врачом в
«диагноз», а как упорядоченные, почти закономерные проявления
по-особому
(болезненно)
организованной
психической
деятельности. Только при таком подходе историко-культурные
12
Стр.12
параллели нормы и патологии, попытки духовного осмысления
душевных расстройств могут оказаться убедительными.
Автор будет рад, если представляемый труд окажется
полезным и для приверженцев других конфессий, деноминаций,
вероисповеданий, хотя опыт работы с ними у него невелик. Однако
эти надежды представляются небезосновательными, потому что
психиатрия, будучи одной из отраслей медицины, не имеет
барьеров подобного рода. Впрочем, это утверждение не является
общепризнанным, к размышлениям над ним мы еще вернемся.
Со смешанным чувством — светлых воспоминаний и
горькой печали автор мысленно благодарит безвременно ушедшую
Марию Георгиевну Гальченко, совместно с которой делались
первые шаги по созданию учебного курса, явившегося основой для
написания настоящего учебника.
13
Стр.13
«Содержание» — это каждый раз человеческая жизнь,
а «форма» — напоминание обо «всем»,
об «универсуме», о «Божьем мире»…
Сергей Аверинцев3
Введение
В последние два с половиной десятилетия в нашем
обществе произошли коренные изменения духовной атмосферы,
системы ценностей. Одно из направлений этих сдвигов —
оживление религиозности, причем это не только обращение к
традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий
до экзальтации интерес к нетрадиционным для России воззрениям
и практикам.
Путь вхождения в Церковь, в веру часто бывает длителен и
сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства,
мысли, возникающие в ходе этого перерождения, иногда могут
удивлять самого новообращенного, а у окружающих вызывать
беспокойство за его психическое здоровье. Перед психиатром и
психотерапевтом эти коллизии по-новому ставят вопрос о норме и
патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у
3 Аверинцев А. Сердца горестные заметы // Он же. Связь времен.
Собрание сочинений / Под. ред. Н. П. Аверинцевой и К. Б. Сигова. К. :
ДУХ I Л IТЕРА, 2005. С. 410.
14
Стр.14
душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом
(или, быть может, разрушительном для психики — такой подход
чаще всего предполагается по отношению к так называемым
тоталитарным сектам) воздействии веры. Вместе с тем
самоочевидно, что психически нездоровые лица встречаются в
любой церковной ограде по крайней мере ничуть не реже, чем в
атеистической жизни. Их воцерковление — проблема, требующая
особого, в том числе и медицински направляемого подхода.
Всем — и клирику, и мирянину, и священнику, и прихожанину, и
специалисту-психиатру необходимо уметь разбираться в этих
порой очень запутанных ситуациях, чтобы следуя своей вере,
человечности, профессиональному долгу, не обидеть других,
возвысить свой дух, сохранить душевное здоровье, не оказаться
втянутым в идеологические спекуляции. Напомним, что понятие
«диссидент»
возникло
в
недрах
межрелигиозной,
межконфессиональной борьбы. А путь к переосмыслению этого
понятия краток, опасен и очень нам знаком.
Попытки научного рассмотрения психической жизни,
особенно тех ее проявлений, в которых сказываются убеждения,
верования, идеалы, могут вызвать недоверие и по другой причине.
Имеется в виду присущее некоторым людям опасение разрушить
неформализуемый в своей основе духовный опыт естественнонаучным
подходом к проблеме, эмпирически-позитивистской
доказательностью. Предвидя
подобную настороженность,
выдающийся американский психолог В. Джемс еще столетие назад
15
Стр.15
предупреждал о том, что «мы должны бороться с инстинктивным
отвращением, какое мы испытываем при виде того, как разум
превращает предметы нашего благоговейного почитания в объекты
научных наблюдений и исследований»4.
С другой стороны, в условиях декларируемой «само собой
разумеющейся» для россиянина религиозности может возникнуть
стремление перевести науку о душевных болезнях на язык
Писания, полностью растворить ее в практике Предания,
христианского духовного опыта, аскетики и мистики. Эта позиция
может быть определена как по меньшей мере упрощенная,
односторонняя, а по большому счету — трагически недостаточная,
в каких-то случаях в ней можно усмотреть и элемент
конъюнктурности.
Преподавание настоящего курса ведется в соответствии с
общими принципами построения образовательного процесса в
Свято-Филаретовском институте. Его ректор профессор-священник
Георгий Кочетков определяет сверхзадачу обучения как
продолжение воцерковления, т. е. становления личности на пути
христианского служения и восхождения. Применительно к
медицинской дисциплине это подразумевает и определенные
формы помощи ближнему, и устроения самого себя. Второй
тезис — «Мир как школа» — это образ, обозначивший одну из глав
«Поэтики ранневизантийской литературы» С. С. Аверинцева,
4 Джемс В. Многообразие религиозного опыта. СПб. : Андреев и сыновья,
16
Стр.16
включенную в проспект Института (2004). Жизнь — освоение мира
и обучение ему — одно и то же, обучение происходит в ходе
жизни, сама жизнь и есть первый, главный учитель. Уместно
вспомнить название одного из первых отечественных учебников
психических
расстройств
(1847). Эти соображения оправдывают обсуждение
П. П. Малиновского —
«Помешательство, описанное так, как оно является врачу в
практике»
некоторых духовных, а говоря приземленным светским языком,
культурно-исторических и общественно значимых аспектов
отдельных
вариантов
психопатологических
психические
расстройств.
Обсуждается проблема места психиатра в человеческом обществе.
В настоящем курсе
расстройства
рассматриваются с позиций трихотомической концепции личности,
соответствующей христианскому пониманию устроения человека.
Цель курса — раскрыть некоторые аспекты взаимоотношений
духовного и душевного, проявляющиеся в форме психической
патологии. Поэтому его правомерно рассматривать как вносящий
свой особый вклад в выполнение основной задачи, осознаваемо
или нет встающей перед каждым человеком, верующим и
неверующим, христианином и инославным — познание Бога и
мира, себя и других.
Построение книги следует традиционному плану изложения
клинических дисциплин. Вначале излагаются некоторые исходные
1992. С. 24.
17
Стр.17
понятия, затем элементы общей психопатологии (симптомы и
синдромы), частные формы заболеваний, подходы к лечебнореабилитационной
помощи
рассмотрения
душевнобольным
верующим.
Изложение имеет клиническую направленность, т. е. основным
предметом
являются
болезненные —
психопатологические переживания. В некоторых разделах они
представлены достаточно подробно. Это, по мнению автора,
необходимо для того, чтобы учащийся с максимальной
достоверностью почувствовал,
психических
осознал
феноменов,
какими
бы
реальность
«неразумными»,
невероятными, нелепыми они ни казались. Описание тяжелых,
неблагоприятно протекающих вариантов психических заболеваний,
редко встречающихся вне стен медицинских учреждений,
представляется необходимым как формирование эталона того или
иного психического расстройства, своеобразной точки отсчета,
необходимой
для
распознавания
тонких,
этих
амбулаторных
клинических картин, нередко внешне тесно связанных с
житейскими обстоятельствам, духовными исканиями5.
Наряду с клиническими иллюстрациями — выдержками из
историй болезни — в значительном количестве приводятся цитаты
из беллетристики — поэзии и прозы. В некоторых случаях они в
5 Неизбежное при этом обсуждение тех или иных событий общественной
жизни не следует воспринимать как наклеивание идеологических или
морализаторских «ярлыков». Его нужно расценивать исключительно как
учебно-методический прием.
18
Стр.18
художественной форме, но при этом достоверно воспроизводят
болезненные переживания и этим в какой-то мере компенсируют
невозможность личного общения читателя с больными, в других
демонстрируют
своеобразную аналогию
патологических переживаний6.
Учебник
может
использоваться
нормальных
и
студентами
религиоведческих факультетов и отделений, хотя специальный
курс для этого контингента, названный нами «Психиатрия как
феномен культуры», отличается от представляемого здесь и
предполагает свои, существенно иные ракурсы изложения
материала.
Как дополнительное пособие учебник может представлять
определенный интерес для студентов медицинских институтов,
врачей,
клинических психологов,
проблемой.
6 Российский психиатр М. О. Шайкевич в 1904 г. писал по этому поводу:
«Как ни ценно то, что приобретено научными методами, как ни прекрасно
будущее, которое сулят нам поклонники экспериментальной психологии,
все-таки… душевная деятельность по самой своей природе такова, что без
чувственного познания через посредство образов многое останется
недоступным для упомянутых научных методов. А потому интуиция,
художественное творчество будут еще долго снабжать нас, психиатров,
ценным материалом» (Цит. по: Сироткина И. Классики и психиатры :
Психиатрия в российской культуре конца ХIХ — начала ХХ века. М. :
Новое литературное обозрение, 2008. С. 9). В указанной книге
обсуждаются и другие подходы к использованию художественных, и в
частности, литературных, произведений при преподавании психиатрии.
всех,
интересующихся
19
Стр.19
В завершение этого раздела приведем другие слова
К. Ясперса, сказанные им почти сто лет назад — в 1923 году — но
трагически справедливые и сегодня:
Я считаю абсолютно недопустимым ориентироваться на
низкие уровни понимания. Напротив, рассчитывать нужно на
лучших студентов, интересующихся предметом ради него
самого, — даже если такие студенты составляют
меньшинство. Задача преподавателя — сделать из студентов
настоящих ученых. Но этому препятствуют всякого рода
компилятивные пособия, сообщающие студенту отдельные
чисто внешние, не приведенные в систему сведения, которые
будто бы имеют «практическую ценность», нередко такое
мнимое знание оказывается для практики более опасным,
нежели абсолютное незнание. Демонстрация одного только
«фасада» науки совершенно бесполезна. В наше время
образование и духовность пребывают в упадке, именно
поэтому любые
недопустимы7.
компромиссы с нашей стороны
7 Ясперс К. Общая психопатология. С. 19–20.
20
Стр.20
Борис Аркадьевич Воскресенский
ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ КАТЕХИЗАТОРОВ
Учебник для студентов гуманитарных специальностей
и направлений высших учебных заведений
Часть 1
Понятие психического расстройства
Расстройства ощущений и восприятия
Расстройства мышления
Свято-Филаретовский
православно-христианский институт
105062, г. Москва, ул. Покровка, 29, нежилое помещение 2
Тел. (495) 623 0380
E-mail: info@sfi.ru
http: //www.sfi.ru
Издание подготовили:
Редактор Ирина Кольцова
Ответственный за выпуск Ольга-Олеся Сидорова
Макет, верстка Людмила-Илона Скоробогатова
Отпечатано при участии
МОО «Культурно-просветительский центр «Преображение»
Подписано в печать 25.12.2010. Формат 60х90/16.
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Тираж 300 экз.
Отпечатано в типографии «Эдитус»
125315, Москва, ул. Балтийская, д. 9
Стр.318