Учебная литература ТГМУ
В.Б. Туркутюков, А.Ф. Попов
ГРИПП
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-237-0
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
9 7 8 5 9 83 012370
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2021
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
В.Б. Туркутюков, А.Ф. Попов
ГРИПП
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих
основные профессиональные образовательные программы
высшего образования подготовки кадров высшей квалификации
в ординатуре по специальностям 32.08.12 «Эпидемиология»,
31.08.35 «Инфекционные болезни»
Владивосток
Медицина ДВ
2021
Стр.2
УДК. 616.921.5(075.)
ББК. 52.639.257я73
Т 882
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
А.Д. Ботвинкин - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой
эпидемиологии Иркутского государственного медицинского
университета Минзрава России
Г.С. Томилка - д-р мед. наук,профессор, заведующий кафедрой
инфекционных болезней и эпидемиологии Дальневосточного
государственного медицинского университета Минзрава России
Туркутюков, В.Б.
Т 882 Грипп: учебное пособие / В.Б. Туркутюков, А.Ф. Попов- Владивосток,
2021. - 132 с.
ISBN 978-5-98301-237-0
Учебное пособие подготовлено на основании федеральных государственных
образовательных стандартов высшего образования по специальностям
32.08.12 Эпидемиология и 31.08.35 Инфекционные болезни (уровень подготовки
кадров высшей квалификации).
Представленный в настоящем учебном пособии материал посвящен одной
из актуальных для современной инфектологии проблем - гриппу.
Актуальность изучения данной инфекции обусловлена склонностью к эпидемическому
распространению, ежегодно высоким уровня заболеваемости, появлением
новых высокопатогенных штаммов вируса с тяжелым течением гриппа,
приводящего нередко к осложнениям и летальности.
Приведенные в пособии современные данные по этиологии, эпидемиологии,
патогенезу, клинике, диагностике и лечению гриппа предназначены для реализации
основных профессиональных образовательных программ высшего образования
- программ подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре.
УДК. 616.921.5(075.)
ББК. 52.639.257я73
ISBN 978-5-98301-237-0
© Туркутюков В.Б. с соавт., 2021
© «Медицина ДВ», 2021
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение...............................................................................................................................4
Глава I. Грипп и острые респираторные заболевания......................................6
Глава II. Пандемии гриппа.......................................................................................12
Глава III. Актуальные вопросы эпидемиологии гриппа ................................. 18
Глава IV. Патогенез гриппа.......................................................................................29
Глава V. Клинические проявления гриппа.
Осложнения гриппозной инфекции.....................................................34
Глава VI. Особенности гемограммы неосложненного
и осложненного гриппа........................................................................... 46
Глава VII. Дифференциальная диагностика гриппа
и других острых респираторных инфекций...................................... 48
Глава VIII Лабораторная диагностика гриппа......................................................62
Глава IX. Лечение гриппа...........................................................................................66
Глава X. Иммуномодулирующая терапия.......................................................... 82
Глава XI Лечение гриппа у беременных..............................................................88
Глава XII. Лечение неотложных состояний при гриппе....................................91
Глава XIII. Глобальный лабораторный эпидемиологический надзор.............95
Глава XIV. Профилактика грипп а .......................................................................... 102
Глава XV. Задания для оценки планируемых результатов освоения
дисциплин..................................................................................................113
Тестовые зад ани я .......................................................................................................... 113
Ситуационные задачи ..................................................................................................120
Ответы на тестовые задания и ситуационные задачи........................................ 124
Ответы на ситуационные зад ачи ............................................................................. 125
Список литературы ...................................................................................................... 130
Стр.4
ВВЕДЕНИЕ
По оценкам экспертов, ежегодно в мире регистрируется
1 млрд случаев заболевания гриппом, 3-5 млн тяжелых случаев
и 290000-650000 случаев смерти. Гриппом болеют 5-10 % взрослых
и 20-30 % детей населения планеты. Только в Европе, США
и Японии жертвами эпидемий гриппа становятся более 100 млн.
человек. В России ежегодно регистрируется более 30 млн случаев
ОРВИ и гриппа.
Грипп - наиболее массовое инфекционное заболевание человечества
с присущей ему особенностью к быстрому и широкому,
глобальному распространению. Медицинское, социальное
и экономическое значение проблемы определяют масштабы
заболеваемости, большое количество осложнений, серьезное
влияние эпидемий на жизнь общества и значительный ущерб
в экономике. Почти ежегодные эпидемии гриппа создают чрезмерные
социальные перегрузки: дезорганизуют ритм жизни
общества, нормальное функционирование основных звеньев
медицинской службы, создают помехи в работе большинства
хозяйственных структур. Трудно переоценить вред, наносимый
эпидемиями гриппа здоровью населения всего мира.
Экономический ущерб от гриппа оценивается в 1-6 млн.
долларов США на 100 тыс. населения. В России, по данным Роспотребнадзора,
теряется от 1,7 до 2,1 млрд. рублей в год. Риск
смерти от гриппа остается высоким среди пожилых и лиц с сопутствующими
заболеваниями. По данным ВОЗ, среди больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов
дыхания в период эпидемий гриппа смертность в 50-100 раз
4
Введение
Стр.5
выше, чем в группе здоровых людей. Кроме того, необходимо
учитывать так называемую отсроченную смерть, обусловленную
гриппом на фоне других заболеваний, которые приводят
к летальному исходу позже и рассматриваются как исход имеющегося
хронического заболевания, но не гриппа.
Несмотря на весьма обширный список современных противовирусных
лекарственных препаратов, ОРВИ и грипп остаются
до сих пор плохо контролируемыми инфекциями.
Стр.6
ГЛАВА I
ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
«Острые респираторные заболевания» (ОРЗ) - это большая
группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых
(вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают
в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются
преимущественно в клетках слизистых оболочек
респираторной системы, повреждают их, определяя тем самым
возникновение основного симптомокомплекса заболевания -
синдрома поражения респираторного тракта.
Термин «острые респираторные вирусные инфекции»
(ОРВИ), который используют как синоним ОРЗ, нельзя считать
правильным, ибо возбудителями этой обширной группы
заболеваний являются не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы,
хламидии. Острые респираторные вирусные инфекции
(ОРВИ) вызываются представителями различных семейств
вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы,
пикорнавирусы, аденовирусы и герпесвирусы). Этиологическая
структура ОРВИ:
• Вирусы гриппа А и В, С.
• Парагриппозные вирусы.
• Респираторно-синцитиальные вирусы.
• Аденовирусы.
• Коронавирусы.
• Риновирусы.
• Реовирусы.
• Бокавирусы.
• Метапневмовирусы.
6
Глава I
Стр.7
По литературным данным, в годы без пандемий и больших
эпидемий на грипп типов А и В приходится до 35-50% зарегистрированных
случаев ОРВИ, на грипп типа С - 1-2%; на
парагриппозные вирусные инфекции - 10-12%; на респираторно-синцитиальную
(PC) инфекцию - 8-10%; на аденовирусные
инфекции - 10-12%; на коронавирусные заболевания - до 3-5%;
на риновирусные заболевания - 5-10%; на реовирусные - 1-3%;
на микоплазменные инфекции - 15-20% и на бактериальные инфекции
- 6-10%.
Среди вирусов гриппа наибольшее эпидемическое значение
имеют вирусы типов А и В, вызывающие ежегодные эпидемии,
экономический ущерб от которых исчисляется миллиардами
долларов.
Первые упоминания о гриппе были отмечены много веков
назад. Описание гриппоподобного заболевания было сделано
Гиппократом в 412 г. до н. э. Первая описанная в литературе
пандемия гриппа произошла в 1580 году. XVIII век потрясли
3 пандемии и 2 масштабные эпидемии, которые по своим разрушительным
последствиям могут рассматриваться как пандемии.
Наиболее серьезной в XVIII веке была пандемия 17811782
гг., которая, начавшись в Китае, в короткие сроки распространившаяся
по всему земному шару, вызвала десятки миллионов
смертей. По драматическим последствиям пандемию
1781-1782 гг. многие ученые сравнивают с «испанкой» (1918 г).
В странах Европы и России - это заболевание описывалось
под названием «инфлюэнца» (от латинского influere - вторгаться).
Позже общепринятым названием болезни стало «грипп»
(от француского gripper - схватывать). Достоверно вирусная
природа гриппа установлена в 1933 году в Англии У Смитом,
К. Эндрюсом, И.П. Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный
вирус из легких хомячков, зараженных смывами из
носоглотки больных гриппом, и обозначенный как вирус гриппа
типа А (до 1933 года возбудителем гриппа считалась палочка
Грипп и острые респираторные заболевания
7
Стр.8
Афанасьева-Пфейффера). В 1940 году Т. Френсис и Т. Мэджил
открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 году Р. Тейлор выделил
еще один новый вариант вируса гриппа - тип С.
Вирусы гриппа - РНК-содержащие вирус - относятся к семейству
Orthomyxoviridae и разделяются на вирусы типов А, В,
С. Вирус гриппа имеет сферическую форму и размер 80-120 нм.
Сердцевина вируса представлена одноцепочечной отрицательной
цепью РНК, состоящей из 8 фрагментов, которые кодируют
11 вирусных белков.
Вирусы гриппа А широко распространены в природе и поражают
как людей, так и целый ряд млекопитающих и птиц. Вирусы
гриппа типов В и С выделены только от человека.
Развитие эпидемических событий в мире вплоть до настоящего
времени показывает, что на протяжении последних лет
вирусы гриппа А и В являются постоянными этиологическими
факторами спорадических заболеваний, локальных вспышек
и периодически возникающих эпидемий.
В настоящее время эпидемически значимыми являются 2
подтипа вируса гриппа А - (H3N2) и (H1N1) и вирус гриппа
типа В. Итогом такой ко-циркуляции стало развитие в один
и тот же эпидемический сезон в разных регионах России и других
странах эпидемий гриппа различной этиологии. Гетерогенность
популяции эпидемических вирусов возрастает также за
счет дивергентного характера изменчивости вирусов гриппа,
что способствует одновременной циркуляции вирусов, относящихся
к различным эволюционным ветвям. В этих условиях
создаются предпосылки для одновременного инфицирования
человека различными возбудителями, что приводит к формированию
смешанных популяций и реассортации как между
вирусами ко-циркулирующих подтипов, так и среди штаммов
в пределах одного подтипа.
Для контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их
изучения ВОЗ создала Комитет по глобальному слежению за вирусами
гриппа. Комитет опирается в своей работе на 128 нацио8
Глава
I
Стр.9
нальных центров по гриппу в 99 странах мира, одним из которых
является Национальный Федеральный Центр по гриппу и ОРЗ
на базе ФГБУ НИИ гриппа Минздрава РФ (Санкт-Петербург).
В своей работе Центр сотрудничает с опорными базами - центрами
государственного санитарно-эпидемиологического надзора
административных образований России, что позволяет
следить за текущей циркуляцией вирусов гриппа в стране. На
основании собранной Комитетом по гриппу информации эксперты
ВОЗ ежегодно вырабатывают рекомендации по составу
гриппозных вакцин на следующий эпидемический сезон и анализируют
особенности этиологии и эпидемиологии гриппа в текущем
сезоне. Все это позволяет контролировать ситуацию по
гриппу в мире и дает возможность прогнозировать дальнейшее
развитие событий.
Классификация типов вирусов гриппа основана на антигенных
различиях и подразделяются на три типа - вирусы гриппа
типа А, типа В и типа С. За многие годы появилось множество
вариантов вирусов как типа А, так и типа В. В связи с этим возникла
необходимость их систематизации с тем, чтобы можно
было отличать друг от друга. Была разработана международная
система кодировки, благодаря которой каждый вариант получил
свой код, например,
А/Бангкок/1/79(Н3Ю)
■ обозначение типа вируса (А, В или С) = А;
■ географическое место выделения вируса = Бангкок
■ порядковый номер выделенного в данном году и в данной
лаборатории вируса = 1
■ год выделения = (19)79
■ обозначение антигенного подтипа = H3N2
■ Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то
после указания типа вируса указывается сокращенное название
животного.
Различают 18 подтипов гемагглютинина (НА) и 11 подтипов
нейраминидазы (NA). К основным хозяевам вирусов гриппа
Грипп и острые респираторные заболевания
9
Стр.10