А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко,
А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов
ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Топографическая^ натомия
4 _ jJJ М\ч1
1
Ж % Л
«
передней стенки живота и органов брюшной полости
:/Я г Ш 4
Учебное пособие для вузов
ЩР( 4
V?
Владивосток
Дальневосточный федеральный университет
2017
Стр.1
Министерство образования и науки Российской Федерации
ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет»
Школа искуства, культуры и спорта, Школа биомедицины ДВФУ
ФГБОУ ВО МЗ РФ
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Кафедра оперативной и клинической хирургии
А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко,
А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов
ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
I том
Топографическая анатомия
передней стенки живота и органов брюшной полости
Учебное пособие для вузов
Издание второе, переработанное и дополненное
Рекомендовано Дальневосточным регионарным учебно-методическим
центром в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов, обучающихся по специальностям 31.05.01 Лечебное
дело, 31.05.02 Педиатрия, 49.03.02. Физическая реабилитация
Владивосток
Дальневосточный федеральный университет
2017
Стр.2
УДК 617.55
ББК54.574.63
Х 501
Решение о включении настоящего учебного пособия
«Хирургия органов брюшной полости» в серию «Университетский
учебник Дальневосточного федерального округа» принято
редакционным советом ДВ РУМЦ, протокол №19 от 20.06.2016 г.
Рецензенты:
А.А. Захарченко - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии
им. проф. М.И. Гульмана Красноярского государственного
медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Министерства здравоохранения Российской Федерации
С.А. Вавренчук - д.м.н., профессор кафедры хирургии ФПК и ППС
с курсом эндоскопической, пластической и сердечнососудистой
хирургии, Дальневосточного государственного медицинского
университета Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко,
А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов
Х 501 Хирургия органов брюшной полости. I том. Топографическая
анатомия передней стенки живота и органов брюшной полости : учебное
пособие для вузов / Тихоокеанский государственный медицинский
университет. Школа искуства, культуры и спорта, Школа биомедицины
ДВФУ - Владивосток : Дальневост. Федерал. ун-т 2017. - 176 с.
В пособии представлены закономерности и основные сведения по топографической
анатомии и оперативным вмешательствам на передней брюшной стенке
и органах брюшной полости, предусмотренные программой для освоения студентами
блока Федерального государственного образовательного стандарта по специальности
Лечебное дело и Педиатрия с учетом соответствующих компетенций.
При подготовке представляемого учебного пособия использован многолетний
опыт его составителей в преподавании соответствующего раздела учебных
программ для студентов указанных выше специальностей.
Ко второму изданию пособие переработано, дополнено современными технологиями,
применяемыми в хирургии.
Предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по программам
специалитета Лечебное дело и Педиатрия.
УДК 617.55
БК 54.574.63
© Григорюк А.А., Матвеев А.В., Ищенко В.Н.,
Краснобаев А.Е., Красников Ю.А., Усов В.В., 2017
© Оформление. Издательство ДВФУ, 2017
Стр.3
Предисловие
Современная учебная медицинская литература располагает достаточно
большим количеством пособий с описанием клиники, диагностики
и лечения основных хирургических заболеваний. В практике
хирургов общего профиля наиболее частыми объектами оперативных
вмешательств являются передняя брюшная стенка и органы брюшной
полости. В предлагаемом учебном пособии авторы собрали и систематизировали
разрозненные сведения по топографической анатомии
указанных образований из многочисленных руководств общего плана
и работ, посвященных частным разделам топографической анатомии
и оперативной хирургии живота.
Целью написания еще одного учебного пособия стало совмещение
знаний оперативной хирургии и топографической анатомии
с клиническими познаниями. Исходя из этого пособие разделено на
два тома. В первом из них подробно освещена топографическая анатомия
органов брюшной полости, а во втором - клиника, диагностика,
приемы выполнения оперативных пособий и лечения основных хирургических
заболеваний. На наш взгляд, подобный подход позволит
и студентам медицинских вузов, и молодым хирургам более детально
изучить хирургию брюшной полости и избежать возможных ошибок
в повседневной практике, а из обилия способов лечения хирургических
больных выбрать наиболее адекватный для данного больного, т.е.
индивдуализировать вмешательство.
Известно, что в структуре врачебных ошибок в хирургии с последующим
судебным преследованием немалое место занимает «анатомическое
невежество». Знание типичных и редких вариантов топографии
органов и систем человека позволяет, в большинстве случаев,
избежать подобных оплошностей.
Пособие предназначено, в первую очередь, для студентов медицинских
университетов, интернов и ординаторов. Детальные сведения
по кровоснабжению, иннервации и лимфооттоку представляют
интерес для хирургов, использующих как открытую, так и лапароскопическую
технику выполнения оперативных вмешательств, а также
для пластических хирургов и онкологов.
Рисунки и схемы к пособию заимствованы из открытых интернетисточников,
а также предоставлены авторами.
Стр.4
Мыслью своей врач рассекает
тело раньше, чем острым ножом.
Гомер
Раздел I
Топографическая анатомия передней
стенки живота и брюшной полости
Живот - чрево (abdomen) - нижний отдел туловища человека,
расположенный между грудью и тазом. Границы топографо-анатомической
области живота сверху обозначаются по мечевидному отростку
и реберным дугам, далее по нижнему краю двенадцатых ребер до
тела 12-го грудного позвонка (рис. 1).
Снизу граница живота образована верхним краем симфиза, паховыми
складками и далее продолжается по гребням подвздошных костей
до промонториума.
Непосредственно снаружи доступны физикальному исследованию
лишь две стенки живота: переднебоковая (брюшная стенка), и задняя
- lumbus (поясница). Две другие стенки: верхняя (образованная
диафрагмой) и нижняя визуальному осмотру извне недоступны.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Границы этой области определяются по топографо-анатомическим
ориентирам, образующим верхнюю, нижнюю и наружные ее
границы.
Верхняя граница образована мечевидным
отростком (pr. xiphoi-deus) и реберными
дугами; нижняя граница идет
по верхнему краю симфиза, по паховой
связке (или складке), гребням подвздошных
костей. Наружная граница условна ^
и может быть представлена вертикальной
линией, проведенной от конца 11-х ребер 2
вертикально вниз к гребню подвздошных
Рис. 1. Области передней стенки живота.
1 - собственно надчревная, 2 - пупочная, 3 - лобковая,
4 - подреберная, 5 - боковая, 6 - паховая.
4
Стр.5
костей (линия Лесгафта). Описанные выше границы являются лишь
разграничительными линиями данной конкретной области и не соответствуют
проекции всей полости живота на поверхность тела. Это
объясняется тем, что вверху диафрагма куполообразно вдается в полость
груди, а внизу увеличивается за счет малого таза.
В ряде случаев, при осмотре особенно худощавых мужчин, можно
обнаружить ряд полезных ориентиров:
• продольную борозду - от мечевидного отростка до пупка, соответствующую
всегда белой линии живота;
• пупочную ямку;
• подложечную ямку (fossa epigastrica) - углубление брюшной
стенки по средней линии, соответствующую собственно эпигастральной
области;
• параректальные борозды контурируют снаружи прямые мышцы
живота.
У женщин хорошо заметна надлобковая складка (plica suprapubica),
отделяющая лобковый холм (mons pubic, mons Veneris) от живота
и служащая ориентиром для некоторых оперативных доступов в оперативной
гинекологии.
В том случае, когда linea (distantia) bicostarum больше linea
(distantia) bispinarum, что характерно для брахиморфного телосложения
(широкая нижняя апертура груди, узкий таз, живот имеет
форму груши с основанием, обращенным вверх), налицо высокое
стояние диафрагмы, высокое положение печени и слепой кишки,
корень брыжейки тонкой кишки близок к горизонтали. Имеется
свободный подход к брюшному отделу пищевода, кардии, 12-перстной
кишке, и желудок хорошо выводится в рану. Непременным
атрибутом брахиморфной формы живота является очень большой
эпигастральный угол - до 120°, и фактически, реберные дуги образуют
уже не угол, а дуги большого размера. Это, в свою очередь,
обеспечивает при операциях на органах верхнего этажа брюшной
полости оптимальный угол оперативного действия (образуется
стенками конуса операционной раны) - до 90° и оптимальную зону
доступности (кожная рана и оперативный доступ больше по площади
дна раны).
Для долихоморфного телосложения характерна форма живота,
когда межостистая линия больше межреберной, что типично для узкой
нижней апертуры грудной клетки и широком тазе. Эпигастральный
угол узкий, равен 85°-95°, длинный. В связи с этим угол операционного
действия и зона доступности при оперативных вмешательствах на
5
Стр.6
желудке, 12-перстной кишке, селезенке заметно уменьшается, и оперировать
в этих условиях труднее.
Различия в строении нижней апертуры грудной клетки имеют
существенное значение при выборе оперативного доступа при оперативных
вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости
и дают представление еще до операции о топографии этих органов.
ОБЛАСТИ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Переднебоковая стенка живота двумя горизонтальными линиями
- межреберной (linea bicostarum) и межостной (linea bispinals) -
делится на три больших отдела: надчревный, чревный и подчревный
(рис. 1).
Межреберная линия соединяет наиболее нижние точки X ребер
и соответствует уровню верхнего края 3-го поясничного позвонка
(L3).
Нижняя, межостная линия соединяет обе spina iliaca anterior
superior и соответствует по положению телу второго крестцового позвонка
(S2).
Надчревный отдел (epigastrium) лежит выше linea bicostarum,
между ней и реберной дугой; чревный отдел (mesogastrium) расположен
между обеими горизонтальными линиями, а подчревный
(hypogastrium) пролегает ниже linea bispinarum - между ней, симфизом
и паховыми складками снизу.
Каждый из описанных отделов линиями, проведенными от
tuberculum pubicum вверх по краям m.m. recti подразделяется на три
менее крупных области, в результате чего выделяются 9 областей - три
непарных и три парных.
В regio epigastrica располагаются три области: правая и левая подреберные
(regio hipochondrica dextra et sinistra) и собственно надчревная
область.
В мезогастральном отделе живота находятся пупочная область
(regio umblicalis), и правая и левая боковые области (regionis
abdominalis lateralis dextra et sinistra). И, наконец, в подчревной области
лежат правая и левая подвздошно-паховые области (regio ilioinguinalis
dextra et sinistra) и надлобковая область (regio suprapubica).
Выделение указанных областей переднебоковой стенки живота
оправдано с практической точки зрения, так как, хотя и ориентировочно,
позволяет определять проекцию органов живота на переднебо6
Стр.7
ковую стенку живота, что крайне важно для топической диагностики
при патологии органов брюшной полости, а также при диагностике
ранений и травм живота (табл. 1).
Таблица №1
Области живота и органы, проецируемые в их пределах
(Г.Е. Островерхов)
Правая подреберная область
(regio hypochondrica
dextra)
1. Печень (большая часть
правой доли).
2. Печеночная кривизна
(ободочной кишки).
3. Часть правой почки.
2. Желчный пузырь.
Собственно надчревная область
(regio epigastrica propria)
I. Печень (большая часть левой
доли и небольшая часть правой).
3. Желудок (часть тела и пилорический
отдел).
4. Малый сальник, включая lig.
hepatoduodenale со всеми трубчатыми
структурами.
5. Верхняя половина duodenum.
6. Flexura duodenojejunalis.
7. Pancreas.
8. Часть обеих почек, лоханки
и надпочечники.
9. Аорта с truncus coeliacus.
10. Солнечное сплетение.
II. В левом реберно-мечевидном
угле проецируется часть
не покрытого плеврой участка
перикарда.
Правая боковая область
живота (region abdominalis
lateralis dextra)
1. Восходящая ободочная
кишка.
2. Незначительная часть
ileum.
3. Нижний полюс правой
почки.
4. Правый мочеточник
Пупочная область
(regio umbilicalis)
1. Большая кривизна желудка
(при наполненном желудке).
2. Поперечно-ободочная кишка
(частично может располагаться
и в epigastrium).
3. Большой сальник.
4. Часть duodenum.
5. Петли тощей и подвздошной
кишок.
6. Часть правой почки.
7. Аорта.
8. Нижняя полая вена.
Правая подвздошнопаховая
область (regio
ilioinguinalis dextra)
1. Слепая кишка с червеобразным
отростком.
2. Конечный отдел подвздошной
кишки.
Надлобковая область
(regio suprapubica)
1. Петли тонких кишок.
2. Мочевой пузырь (в наполненном
состоянии).
3. Часть сигмы, переходящая
в прямую кишку.
4. Матка: проецируется при
наполненном мочевом пузыре
или rectum. В последние месяцы
беременности матка (ее дно) достигает
пупочной области и даже
epigastrium.
7
Левая подреберная область
(regio hypochondrica sinistra)
1. Желудок (кардия, дно,
часть тела).
2. Печень (малая часть
левой доли).
3. Селезенка.
4. Хвост pancreas.
5. Селезеночная кривизна
(ободочной кишки).
6. Часть левой почки.
Левая боковая область
(regio abdominalis lateralis
sinistra)
1. Нисходящая ободочная
кишка.
2. Петли jejunum.
3. Левый мочеточник.
Левая подвздошно-паховая
область (regio ilioinguinalis
sinistra)
1. Сигмовидная кишка.
2. Петли тонких кишок.
Стр.8
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
В переднебоковой стенке живота различаются поверхностный,
средний и глубокий слои.
Поверхностный слой. К нему относятся кожа, подкожная клетчатка,
поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды, нервы
и лимфатические пути. Кожа на переднебоковой стенке живота
тонкая, подвижная, но в пределах пупка плотно припаяна к подлежащим
тканям. Жировые отложения выражены в зависимости от пола,
возраста, конституции человека и широко варьируют.
Поверхностная фасция живота в эпигастрии представлена двумя
пластинками, являющимися частным случаем общей поверхностной
фасции, и книзу переходит на бедро. В паховой области глубокий листок
(f. Thompsoni) поверхностной фасции очень плотен, не уступает
апоневрозу наружной косой мышцы живота и прикрепляется к паховой
связке. Вследствие этого гематомы и гнойники глубокой клетчатки,
лежащей под глубоким листком поверхностной фасции, не переходят
на бедро, а паховые грыжи не спускаются ниже паховой связки.
Поверхностные артерии переднебоковой стенки живота считаются
производными бедренной артерии (a. femoralis) и межреберных артерий.
Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis),
возникнув из бедренной артерии под пупартовой связкой, примерно
на середине пупартовой связки перекидывается через нее и косо вверх
в подкожной клетчатке направляется к пупку.
Окружающая подвздошную кость поверхностная артерия
(a. circumflexa ileum superficialis) часто отходит одним стволом с предыдущей
от бедренной артерии и идет по направлению к spina anterior
superior подвздошной кости, а наружные половые артерии питают
мягкие ткани области пахового промежутка, мошонки у мужчин
и mons pubis у женщин.
В кровоснабжении поверхностного слоя переднебоковой стенки
живота участвуют и конечные ветви поясничных артерий, зоной распространения
которых служат латеральные отделы передней стенки
живота.
В верхней половине живота артерии поверхностного слоя представлены
передними и латеральными ветвями 6 нижних межреберных
артерий (a.a. intercostalis). Между указанными артериальными
бассейнами хорошо выражены коллатерали.
Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя
между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем
~ 8 ~
Стр.9
отделе переднебоковой стенки живота располагаются вены, которые
сопровождают поверхностные артерии (v. epigastrica superficialis,
v.v. pudendae externae, v. circumflexa ileum superficialis) и впадают в бедренную
вену, т.е., в систему нижней полой вены - нижние кавальные
анастомозы.
В поверхностном слое верхнего отдела передней брюшной стенки
располагается v. thoracoepigastrica. Она в области пупка анастомозирует
с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает
в v. thoracica lat. или v. thoracoepigastrica. Она склонна, особенно
у молодых мужчин, к флеботромбозу (болезнь Мондора) и тогда представлена
плотным, гиперемированным и очень болезненным шнурком.
Наряду с поверхностными, уже указанными венами, в организации
коллатерального кава-кавального венозного кровотока, участвует
v.epigastrica inferior, несущая кровь в наружную подвздошную
вену (система v. cava inf.) и v. epigastrica superior, собирающая кровь
в v. thoracica interna, далее в v. axillaries (система v. cava superior), которые,
анастомозируя в области пупка друг с другом и с поверхностными
венами, имеют густые коллатерали с v. paraumbilicalis (отток в систему
воротной вены - v. porta).
При синдроме портальной гипертензии вены передней брюшной
стенки настолько компенсаторно увеличиваются в своих размерах, что
отчетливо определяются под кожей визуально (caput Medusae).
Множественные коллатеральные связи поверхностных вен с глубокими,
наличие обширных кава-кавальных и кава-портальных венозных
анастомозов определяют роль поверхностных вен не только
как окольных путей оттока крови при непроходимости глубоких вен,
но допускают возможность признания за ними роли главных путей
оттока венозной крови.
НЕРВЫ ПОВЕРХНОСТНОГО СЛОЯ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Иннервация кожи переднебоковой стенки живота осуществляется
шестью нижними межреберными нервами. Самым верхним
кожным нервом, принимающим участие в иннервации передней
стенки живота, чаще всего является VII межреберный нерв, распространяющийся
в верхнем отделе reg. epigastrica (но может быть
и VI). Кроме него, кожу этой области иннервирует VIII межреберный
и частично IX. Понятно, что речь идет о передних и латеральных
ветвях нервов.
9
Стр.10