Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
СКЛЕРОДЕРМИИ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.1
УДК 616-002.7:616.5-053.2(075.9)
ББК 57.335.8я73
С 434
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
О.А. Сенькевич – д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
Дальневосточного государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.А. Щербак – д.м.н., доцент,
заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС
Читинской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Т.А. Шуматова, Э.Ю. Катенкова, С.Н. Шишацкая, А. Ни, Л.А. Григорян
С 434
Склеродермии у детей : учебное пособие / Т.А. Шуматова, Э.Ю. Катенкова,
С.Н. Шишацкая и др. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – 88 с.
ISBN 978-5-98301-057-4
Учебное пособие создано с целью обеспечения обобщающей информацией
о склеродермиях у детей, с указанием современных представлений об их этиологии,
патогенезе, методах диагностики и лечении.
Учебное пособие предназначено для подготовки врачей в системе последипломного
образования по специальности Педиатрия.
УДК 616-002.7:616.5-053.2(075.9)
ББК 57.335.8я73
ISBN 978-5-98301-057-4
© Коллектив авторов ТГМУ, 2016
© «Медицина ДВ», 2016
Стр.2
Список сокращений
АЗ
Аг
– аутоиммунные заболевания;
– антиген;
АНФ – антинуклеарный фактор;
АНЦА – антицентромерные антитела;
ВАШ – визуально-аналоговая шкала;
КФК – креатинфосфокиназа;
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ППТ – площадь поверхности тела;
РФ – ревматоидный фактор;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ССД – системная склеродермия;
ЭМГ – электромиография;
ЮА – ювенильный артрит.
Стр.3
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ.
ПОНЯТИЯ
Поражения кожи объединятся в три группы:
1) специфические болезни кожи, полностью относящиеся к компетенции
врача-дерматолога в соответствии с профилем специальности;
2) полиорганные синдромы с одинаковым участием кожи и других
органов, поражение которых связаны с этиологией, что требует участия
ряда смежных специалистов разных профилей;
3) вторичные изменения кожи, называемые дермодромами, окончательная
диагностическая и нозологическая интерпретация которых
осуществляется другим врачом-специалистом по основному заболеванию.
Полиорганные
синдромы и вторичные изменения кожи часто
встречаются в практике врача-педиатра (очаги склеродермии, дерматомиозит,
различные проявления васкулитов и т.п.), что позже приводит
пациентов к врачу-ревматологу.
Аутоиммунные заболевания (АЗ) у детей представляют собой
наименее решенную проблему клинической медицины. Это связано
с недостаточностью знаний об этиологии и патогенезе данной группы
заболеваний, что затрудняет разработку специфической этиопатогенетической
терапии. АЗ-группа болезней, в основе которых лежит
развитие иммунных реакций, направленных против собственных
антигенов организма. Центральную роль в развитии АЗ играет нарушение
толерантности, т.е. «безразличия» иммунной системы к собственным
Аг организма. Выделяется толерантность центральная и периферическая.
Центральная
толерантность. Механизм центральной толерантности
является Аг-специфическим и основан на отрицательном отборе
аутореактивных Т- и В-лимфоцитов в центральных органах иммунной
системы, т.е. в тимусе и костном мозге, соответственно. Многие
Аг организма экспрессируются в тимусе в комплексе с молекулами
MHC (главного комплекса гистосовместимости). В процессе развития
клоны незрелых Т-клеток, у которых рецепторы обладают родством
к собственным Аг, уничтожаются. Этот процесс называется клональ4
Аутоиммунные
заболевания у детей. Понятия
Стр.4
ной делецией. То же происходит и с аутореактивными В-лимфоцитами.
В норме в организме обнаруживаются аутореактивные лимфоциты.
Периферическая толерантность. Толерантность на уровне периферических
органов иммуногенеза (миндалины, лимфатические узлы)
и тканей является Аг-неспецифической и обеспечивается следующими
путями:
1. Клональная инактивация зрелых Т-клеток: если Т-лимфоцит
распознал Аг, но не получил костимуляторных сигналов от Агпрезентирующей
клетки, например, от дендритной клетки, то он инактивируется,
переходит в состояние анергии. В норме аутореактивные
Т-лимфоциты распознают аутоАг, которые в большом количестве экспрессируются
в тканях, но не получают костимуляции и «обезвреживаются».
Таким же образом В-лимфоцит без активации Т-хелперами
переходит в состояние анергии.
2. Супрессорный эффект Т-хелперов. Классическая модель баланса
Т-супрессоров и Т-хелперов была отвергнута несколько лет назад.
Сейчас считается, что принципиальным является баланс между
Т-хелперами 1 и 2 типов. Т-хелперы 2 типа подавляют функцию аутореактивных
Т-хелперов 1 типа путем секреции ИЛ 10 и трансформирующего
фактора роста β.
ПАТОГЕНЕЗ
1. Нарушение механизма
анергии Т-лимфоцитов. Если
Агпрезентирующие
клетки в тканях экспрессируют вместе с аутоАг и костимуляторные
молекулы, то аутореактивные Т-клетки не переходят
в состояние анергии, а активируются.
2. Сдвиг баланса между Т-хелперами 1 и 2 типа в сторону
Т-хелперов 1 типа.
3. Молекулярная мимикрия. Антигенные эпитопы некоторых инфекционных
агентов схожи с аутоАг, и иммунная реакция, направленная
против этих возбудителей, может повредить и собственные ткани.
4. Поликлональная активация лимфоцитов. Некоторые сложные
вещества, например, компоненты бактериальной клеточной стенки,
вирусов или паразитов, несущие множество антигенных эпитопов,
могут стимулировать Аг-неспецифическую иммунную реакцию, при
которой среди большого количества активированных клонов лимфоцитов
могут активироваться и аутореактивные клетки. Описано появление
ауто-Ат, развитие ревматоидного артрита и системной красной
волчанки после перенесенной вирусной, бактериальной или паразитарной
инфекции.
Аутоиммунные заболевания у детей. Понятия
5
Стр.5
5. Повреждение гисто-гематических барьеров. Ранее считалось,
что Аг «забарьерных» органов «незнакомы» собственной иммунной
системе организма и при повреждении барьера вызывают выраженную
иммунную реакцию. Современными высокочувствительными
методами установлено, что большинство из этих Аг, например, тиреоглобулин,
в небольших количествах присутствует в крови и экспрессируется
в тимусе, и «знакомы» иммунной системе. Однако, распределение
таких Аг, как кристаллин хрусталика глаза и белки спермы,
действительно ограничено глазом и яичком, соответственно, и при
травме этих органов возникает аутоиммунная реакция.
Эффекторные механизмы. В основе повреждения тканей при АЗ
лежат реакции гиперчувствительности II, III, IV и V типов (табл. 1).
Таблица 1
Тип
II
III
IV
V
Типы реакций гиперчувствительности при различных АЗ
Заболевание
аутоиммунные тромбоцитопения, агранулоцитоз и гемолитические анемии
синдром Гудпасчера
буллезный пемфигоид
системная красная волчанка
ревматоидный артрит
болезнь Бехтерева
синдром Шегрена
склеродермия
дерматомиозит
тиреоидит Хашимото
инсулин-зависимый сахарный диабет
диффузный тиреотоксичский зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса)
myasthenia gravis
При АЗ поражение может носить локализованный, либо системный
характер. В первом случае воспаление ограничено преимущественно
одним органом, во втором – распространяется на два и более
органа. АЗ, при которых поражается в основном один орган, называются
органоспецифическими. Если при АЗ вовлекаются в патологический
процесс два и более органа, то его надо отности к органонеспецифическим
(табл. 2). Во многом это деление условно, но оно широко
применяется в клинической практике.
Таблица 2
Органоспецифические и органонеспецифические АЗ
Органоспецифические АЗ
Пораженный орган
щитовидная железа
нервная система
6
заболевание
тиреоидит Хашимото,
диффузный
тиреотоксический зоб
рассеянный склероз
Органонеспецифические АЗ
системная красная волчанка
ревматоидный артрит
Аутоиммунные заболевания у детей. Понятия
Стр.6
Органоспецифические АЗ
Пораженный орган
поджелудочная железа
желудок
надпочечники
кровь
глаз
скелетные мышцы
яички
заболевание
инсулин-зависимый
сахарный диабет
аутоиммунная
пернициозная анемия
аутоиммунные тромбоцитопения,
агранулоцитоз
и гемолитические анемии
симпатическая офтальмия
myastheniagravis
аутоиммунный орхит
Системные заболевания соединительной ткани объединены между
собой основным субстратом – соединительной тканью – и схожим
патогенезом.
Соединительная ткань – это очень активная физиологическая система,
определяющая внутреннюю среду организма, происходит из
мезодермы. Соединительная ткань состоит из клеточных элементов
и межклеточного матрикса. Среди клеток соединительной ткани выделяются
собственно соединительно-тканные – фибробласты и такие
их специализированные разновидности, как ходробласты, остеобласты,
синовиоциты; макрофаги, лимфоциты. Межклеточный матрикс,
значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает
коллагеновые, ретикулярные, эластические волокна и основное
вещество, состоящее из протеогликанов. Термин «коллагенозы» устарел,
более правильное название группы – «системные заболевания соединительной
ткани».
При системных заболеваниях соединительной ткани происходят
глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии
аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы,
сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных
лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма
(аутоантигенов).
В основе аутоиммунного процесса лежит иммунорегуляторный
дисбаланс, выраженный в угнетении супрессорной и увеличении
«хелперной» активности Т-лимфоцитов с последующей активацией
В-лимфоцитов и гиперпродукцией аутоантител самой различной
специфичности. Патогенетическая активность аутоантител реализуется
через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие
и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточАутоиммунные
заболевания у детей. Понятия
7
Органонеспецифические АЗ
синдром Шегрена
системная склеродермия
аутоиммунная болезнь
Аддисона (гипокортицизм) дерматомиозит
Стр.7
ными рецепторами и в итоге приводит к развитию системного воспаления.
Общность
патогенеза системных заболеваний соединительной
ткани – это нарушение иммунного гомеостаза в виде неконтролируемого
синтеза аутоантител и образования иммунных комплексов антиген-антитело,
циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях,
с развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном
русле, суставах, почках и пр.).
Медицинской и социальной проблемой для детей и взрослых является
ограниченная склеродермия. В отличие от системной склеродермии
(ССД), при которой в патологический процесс вовлекаются
различные органы, ограниченная склеродермия «ограничивается»
только поражением кожи. Заболевание может приобретать черты системного
процесса. Системная и ограниченная склеродермии по сути
представляют единую патологию. Ограниченная склеродермия и системный
склероз нетождественны, и дифференцируются по патогенезу,
клинике и течению. В связи с тенденцией растущего организма
к выраженным экссудативным и сосудистым реакциям, ограниченная
склеродермия приобретает черты прогрессирующего заболевания
с признаками трансформации в системный склероз.
Системный склероз – прогрессирующее полисиндромное заболевание
с характерными распространенными фиброзно-склеротическими
изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, стромы внутренних
органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек)
и выраженными вазоспастическими нарушениями по типу облитерирующего
эндоартериолита.
Характер изменений во время становления иммунной системы
у ребенка непредсказуем, необходимо проявлять настороженность
в отношении возможного развития системного процесса при ограниченной
склеродермии. Все дети со склеродермией, независимо от
клинической формы и интенсивности поражения, нуждаются в комплексном
обследовании с целью ранней диагностики висцеральных
проявлений как свидетельстве развития системного процесса.
8
Аутоиммунные заболевания у детей. Понятия
Стр.8
ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ,
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
щий.
Синонимы: дерматосклероз, склероз системный прогрессируюЕще
в трудах Гиппократа, Галена, Авиценны были описаны случаи
склеродермии. Впервые об этом клиническом случае рассказал
Zacutus Lusitanus в 1634 году. Термин «склеродермия» предложен
E. Gintrac в 1847 году.
Склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани,
характеризующееся воспалительно-склеротическими изменениями
кожи и подлежащих тканей.
Классификация. Склеродермия подразделяется на две основные
формы – ограниченную и системную. Термин «склеродермия» объединяет
широкий круг заболеваний склеродермической группы: от
системной и очаговой до индуцированной и псевдосклеродермии.
Основные клинические формы обобщены в Международной классификации,
куда включена также паранеопластическая склеродермия
и мультифокальный или локализованный системный фиброз.
ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Имеет несколько форм, основной из которых является бляшечная
склеродермия. Для нее характерно образование небольшого числа
округлых очагов поражения. Очаги в своем развитии проходят все
вышеуказанные стадии (пятно, бляшка, атрофия). Начинается заболевание
незаметно, с появления одного или нескольких сиренево-розовых
округлых пятен величиной с ладонь или больше. Постепенно
центр пятен бледнеет и начинает уплотняться, очаг поражения вскоре
превращается в очень плотную (деревянистую) бляшку характерного
желтовато-белого цвета с блестящей поверхностью, напоминающей
слоновую кость. По периферии бляшек некоторое время сохраняется
сиреневый венчик, за счет которого происходит их рост. Волосы на
бляшках выпадают, кожный рисунок сглаживается, пото- и салоотделение
прекращается; кожу на пораженном участке нельзя собрать
в складку. В таком состоянии очаги ограниченной склеродермии моОграниченная
склеродермия, клинические формы
9
Стр.9
гут оставаться неограниченный срок, а затем постепенно подвергаются
рубцовой атрофии: центр их размягчается, западает, а вскоре вся
бляшка превращается в участок атрофии. Бляшечная склеродермия
может локализоваться на любом участке кожи, редко – на слизистых
оболочках. Чаще воздействию подвергается кожа туловища и конечностей.
Поражение не вызывает субъективных ощущений.
Бляшечная форма (фото 1):
1. Размером с ладонь.
2. Процесс распространяется на подкожную клетчатку.
3. Хорошо выражена лиловая кайма.
4. Не имеет склонности к распространению.
5. Заканчивается атрофией кожи с нарушением пигментации.
Фото 1. Бляшечная форма склеродермии. Интернетресурс.
Линейная форма.
Более редкой разновидностью ограниченной
склеродермии является полосовидная
(линейная) склеродермия,
наблюдающаяся у детей. Отличие от
бляшечной склеродермии заключается
только в очертании очагов – они имеют
вид полос и располагаются продольно на
конечностях и по сагиттальной линии на лбу. Очаги распространяются
вдоль конечностей и/или по ходу нервно-сосудистых пучков. По
типу «удара саблей» (фото 2).
Фото 2. Линейная форма склеродермии.
Интернетресурс.
Поверхностная «сиреневая» форма
Гужеро-Дюпера (фото 3).
«Сиреневая» поверхностная склеродермия
(форма Гужеро) характеризуется
появлением эритемных набухших
бляшек розово-сиреневого цвета с развитием
незначительной поверхностной
10
Фото 3. Поверхностная форма
Гужеро-Дюпера. Интернетресурс.
Ограниченная склеродермия, клинические формы
Стр.10