Практическая онкология №4 2009

Стр.1

Стр.2

Стр.3

ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, СанктПетербург ГОУ ДПО СанктПетербургская медицинская академия последипломного образования ВСТУПЛЕНИЕ В.М.Моисеенко Мы выбрали в качестве темы настоящей школы «Рак и беременность» в силу того, что она является одной из наиболее сложных и противоречивых проблем в онкологии. Это касается как клинического проявления злокачественной опухоли на фоне беременности, так и беременности у больной, ранее перенесшей лече ние по поводу опухоли. В обоих случаях теснейшим образом переплетаются ме дицинские, социальные и этические проблемы. Рак является второй причиной смерти женщин в возрасте 2039 лет, при этом развитие злокачественной опухоли осложняет 1 из 1000 беременностей. Наибо лее часто беременность сочетается с раком молочной железы, шейки матки, щи товидной железы, лимфомой, меланомой и лейкозом. При этом 15% беременно стей завершаются спонтанным абортом. Беременность теоретически может оказывать неблагоприятное влияние на течение злокачественной опухоли в силу глубоких гормональных изменений, прежде всего гиперэстрогении, высокого уровня ангиогенных факторов и ак тивного ангиогенеза, а также элементов иммуносупрессии, которые неизбежно наблюдаются при этом физиологическом состоянии. Наряду с этим беремен ность сопровождается рядом изменений, которые следует учитывать при про ведении терапии: увеличение на 50% объема плазмы с особенностями распре деления и пиковой концентрацией препаратов, повышенным почечным кли ренсом лекарств, увеличением печеночной гемодинамики и оксигенации с на растанием биодоступности. Кроме того, имеет место снижение среднего арте риального давления, повышение потребности в кислороде, а также ряд гемоди намических нарушений, обусловленных давлением увеличенной матки на ниж нюю полую вену и аорту. С другой стороны, злокачественная опухоль, обследование и лечение (как про веденное ранее, так и во время беременности) могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (трансплацентарное метастазирование, метастатичес кое поражение плаценты, тератогенное действие противоопухолевых препара тов, глубокие, нередко необратимые, висцеральные изменения вследствие ранее проведенного лечения, которые мешают полноценному течению беременности). При введении одного цитостатика в первый триместр беременности риск разви тия уродств составляет 17% , в случае использования нескольких препаратов риск увеличивается до 23 %. Во второй и третий триместр риск подобных осложнений уменьшается, однако не равен нулю. Не меньшую опасность представляет исполь зование одного из стандартных методов лечения рака – лучевой терапии, кото рую рекомендуется откладывать до завершения беременности. Представляет также большую проблему обследование и стадирование процес са, так как недопустимо использование компьютерной томографии, которая со провождается высокой лучевой нагрузкой. Предпочтение должно быть отдано ультразвуковому методу и МРТ (там, где это возможно). Между тем определение прогноза беременности и правильный выбор лечебной тактики во многом зави сят именно от корректного стадирования. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 4 – 2009 177

Стр.1

В.М. Моисеенко Practical oncology Ни отечественные, ни зарубежные литературные источники на эту эмоциональную, иногда трагическую, тему не дают однозначных рекомендаций, более того, часто они бывают противоречащими друг другу. Причина в отсут ствии убедительных научных данных в связи с очевидной неэтичностью проведения клинических исследований. Большинство публикаций по этой теме представлены в виде обзоров литературы или описаний отдельных случаев. Как же быть клиницисту, к которому обращается беременная женщина со злокачественной опухолью? Что отве чать молодой женщине, которая ранее получила радикальное лечение по поводу рака и не имеет признаков прогрес сирования, и хочет иметь ребенка? Каким может быть при этом риск рецидива заболевания, уродств развития у плода? Когда можно рекомендовать беременность? Этой школой мы попытаемся помочь клиницистам в этих неоднозначных ситуациях, но в любом случаев призы ваем к взвешенному, осторожному принятию коллегиального решения с обязательным привлечением хирургаон колога, радиолога, химиотерапевта, а в ряде случаев морфолога, педиатра и акушера. Рекомендации должны быть обязательно детально обсуждены с пациенткой и членами семьи. 178 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ •Т. 10, № 4 – 2009

Стр.2

© А.А. Пароконная, 2009 г. ББК Р569.133.137.+Р716.216.56 Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина, РАМН, Москва Рак молочной железы во время беременности = поздняя обращаемость+ трудности диагностики + ограничения в выборе методов лечения + врачебные ошибки РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ А.А. Пароконная Введение Проблема рака молочной железы и беременности существует не одно столе тие. Еще в 1880 году Гросс высказывался о том, что рак молочной железы, разви вающийся на фоне беременности и лактации, обладает быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. На протяжении более полувека это положение казалось единственно верным, вплоть до того, что Haagensen и Stout при определении критериев операбельнос ти у больных раком молочной железы выделили в группу «неоперабельных» бе ременных и лактирующих женщин, считая любые попытки их лечения заведомо обреченными на неудачу. Однако последующие наблюдения (1948) приводят этих же исследователей к выводу о том, что сам по себе факт сочетания рака и бере менности не может служить противопоказанием к лечению. Начиная с 50х го дов, в литературе появляются более оптимистичные прогнозы относительно те чения и отдаленных исходов заболевания у этой группы больных. Тем не менее, большинство подобных сообщений и до сих пор сводятся к описанию либо от дельных клинических случаев, либо ограниченных по численности серий наблю дений. В настоящее время принят международный термин РАВС: Pregnancy associated вreast cancer («Рак молочной железы, ассоциированный (связанный) с беременно стью»), который можно встретить в различных литературных источниках. Он под разумевает три клинические ситуации, когда: 1) рак диагностируется на фоне су ществующей беременности, 2) рак диагностируется на фоне лактации и 3) рак диагностируется в течение 1го года после завершения беременности. Эпидемиология Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2е место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболева ние встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период. Забо левают преимущественно женщины в возрасте от 32 до 38 лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин, в возрасте до 40 лет  11%, а в возрасте от 40 до 45 лет  от 7,3 до 10%. Средний возраст беременных пациенток составляет, таким образом, 33 года. Анамнез В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Наиболее характерной жалобой у 95% больных является определение болез ненных неоформленных масс в ткани молочной железы, часто сопровождаю щихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность), изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набуха ния и уплотнения, одностороннее увеличение лимфатических узлов. К момен ту установления диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии. Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсроч ке в лечении пациенток в среднем на 23,5 месяца. К моменту установления диагноза средние размеры опухоли колеблются от 56 см до 15 см, процент распространенных форм  от 72 до 85%, в 20 % случаев выявляются метастазы во внутренние органы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 4 – 2009 179

Стр.3