А. рамих, 2004 Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии В работе подробно рассматриваются вопросы диагностики, классификации, дифференциации в выборе оптимального метода лечения краниовертебральных повреждений, в частности шейно-затылочной травмы: переломов мыщелков затылочной кости, различных типов переломов атланта, атлантоаксиальной нестабильности, сочетанных переломов атланта, подвывихов и вывихов С1–С2 позвонков и осложнений, возникающих при подобных повреждениях. <...> UPPER CERVICAL SPINE INJURIES: DIAGNOSIS, CLASSIFICATION AND TREATMENT PECULIARITIES E.A. <...> Повреждения верхнешейного отдела позвоночника нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой и часто сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом, что обусловливает необходимость экстренной диагностики и своевременного патогенетически обоснованного лечения. <...> Вероятно, в связи с этим многие травматологи, нейрохирурги по-разному обосновывают и выбирают оптимальный метод лечения особенно тяжелых нестабильных переломов атланта, аксиса и их сочетанных повреждений. <...> В представленной статье, основанной на многолетнем опыте травматологической клиники вертебрологического отдела Новосибирского НИИТО ианалитическом обзоре современной литературы по данной проблеме, подробно рассматриваются вопросы диагностики, классификации и патогенетически обоснованного эффективного лечения повреждений верхнешейного отдела позвоночника. <...> Краниовертебральные повреждения Затылок с атлантом и аксисом формирует единый функциональный биомеханический комплекс. <...> Для того чтобы определить наличие повреждения, подвывих, вывих, переломовывих в атлантозатылочном, атлантоаксиальном сочленениях, переломы атланта, зуба, дуги, тела аксиса или их комбинацию, разрывы связок – поперечной, крестовидной, крыловидных, определяющих стабильность возникшего поражения, – необходимо <...>
Хирургия_позвоночника_№3_2004.pdf
Хирургия позвоночника
3 / 2004 (c. 8–19)
© Э.А. рамих, 2004
Повреждения
верхнего шейного отдела
позвоночника:
диагностика, классификации,
особенности лечения
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии
В работе подробно рассматриваются вопросы диагностики,
классификации, дифференциации в выборе
оптимального метода лечения краниовертебральных повреждений,
в частности шейно-затылочной травмы: переломов
мыщелков затылочной кости, различных типов
переломов атланта, атлантоаксиальной нестабильности,
сочетанных переломов атланта, подвывихов и вывихов
С1–С2 позвонков и осложнений, возникающих
при подобных повреждениях.
Ключевые слова: краниовертебральные повреждения,
шейно-затылочная травма, переломы атланта.
UPPER CERVICAL SPINE INJURIES: DIAGNOSIS,
CLASSIFICATION AND TREATMENT
PECULIARITIES
E.A. Ramikh
The diagnosis, classification, and choice of optimal treatment
for craniospinal injuries are discussed. Special attention
is paid to craniocervical trauma: a fracture of the occipital
condyle, various types of atlas fractures, atlas-axial
instability, associated atlas fractures, C1–C2 subluxation
and dislocation, and to complications caused by such
injuries.
Key words: craniospinal injuries, craniocervical trauma,
atlas fractures.
Повреждения верхнешейного отдела
позвоночника нередко сочетаются
с черепно-мозговой травмой и часто
сопровождаются выраженным неврологическим
дефицитом, что обусловливает
необходимость экстренной диагностики
и своевременного патогенетически
обоснованного лечения. Труднодоступность
переходного краниоцервикального
отдела для клинического
и рентгенологического исследования,
недостаточное знакомство многих
травматологов и нейрохирургов с данной
патологией, отсутствие в некоторых
травматологических центрах современной
службы лучевой диагностики
(КТ, МРТ, СКТ) являются причинами
многочисленных диагностических
ошибок – до 50 % и более [4]. Неоднозначно
классифицируются повреждения
краниоцервикального перехода,
многообразные переломы верхнешейных
позвонков. Вероятно, в связи
с этим многие травматологи, нейрохирурги
по-разному обосновывают и выбирают
оптимальный метод лечения
особенно тяжелых нестабильных переломов
атланта, аксиса и их сочетанных
повреждений. В представленной статье,
основанной на многолетнем опыте
травматологической клиники вертебрологического
отдела Новосибирского
НИИТО ианалитическом обзоре современной
литературы по данной проблеме,
подробно рассматриваются вопросы
диагностики, классификации и патогенетически
обоснованного эффективного
лечения повреждений верхнешейного
отдела позвоночника.
Краниовертебральные повреждения
Затылок
с атлантом и аксисом формирует единый
функциональный биомеханический
комплекс. Любая травма элемен8
Лекция
тов
данного комплекса требует тщательной
неврологической экспертизы,
оценки костных и связочных
структур верхнешейного отдела позвоночника.
Для того чтобы определить
наличие повреждения, подвывих,
вывих, переломовывих в атлантозатылочном,
атлантоаксиальном сочленениях,
переломы атланта, зуба,
дуги, тела аксиса или их комбинацию,
разрывы связок – поперечной, крестовидной,
крыловидных, определяющих
стабильность возникшего поражения,
– необходимо хорошо знать
рентгеноанатомию краниовертебральной
области и нередко имеющиеся
при этом аномалии развития
и ревматоидные изменения (рис. 1).
Тяжесть травмы верхнешейного
отдела позвоночника в связи с его
анатомо-функциональными особенностями
предопределяется характером,
типом повреждения и особенно
Э.А. Рамих
Шейно-затылочная травма.
Стр.1
Хирургия позвоночника
3 / 2004 (c. 8–19)
Э.А. Рамих. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника…
наличием и выраженностью возникающей
нестабильности в атлантозатылочном
и атлантоаксиальном сочленениях.
Вес головы через мыщелки
затылочной кости передается на боковые
массы атланта, далее – на верхние
суставные фасетки аксиса, распределяясь
преимущественно (до 80 %)
на передние и в меньшей степени его
задние структуры. Латеральные массы
атланта, тело аксиса стабилизируют
осевые нагрузки; зуб аксиса, передняя
дуга атланта, нижние суставные отростки
аксиса – сдвиговые нагрузки;
динамическую нагрузку – флексионно-экстензионную,
ротационную,
сдвиговую – воспринимает связочный
аппарат. Смещению атланта кпереди
препятствует поперечная связка.
Осевое вращение головы, во время
которого нет костного ограничения,
стабилизируют крыловидные связки,
являющиеся первичными ограничителями
движения в суставах. Связки,
стабилизирующие С1–С2, являются
также связками напряженности, обеспечивающими
вторичную стабильность
в суставе С0–С1. Для атлантозатылочного
и атлантоаксиального суставов
первичные и вторичные стабилизаторы
различны. При повреждении
различных связок стабильность
нарушается неодинаково. При переломе
зуба теряется опора для атланта
и одновременно исчезает напряженность
крыловидных и апикальной
связок между основанием черепа
и аксисом. Неповрежденная вертикальная
часть крестообразной связки
сохраняет напряженность между затылком
и аксисом. Повреждение вертикальной
части крестообразной
связки больше дестабилизирует атлантоаксиальный
сегмент, чем перелом
зуба [13]. Покровная мембрана,
желтая связка являются более слабыми
образованиями напряженности:
при смещении зуба более чем на 6 мм
они повреждаются. Оценка стабильности
из-за повреждения связочного
комплекса сложна и нередко возможна
только по косвенным признакам,
выявленным при МРТ-исследовании.
Дополнительными стабилизаторами
являются мышцы. Возникающий
при травме мышечный спазм ограничивает
патологическую подвижность,
что иногда позволяет пострадавшему
находиться при нестабильном повреждении
в вертикальном положении
без внешней иммобилизации.
Шейно-затылочная травма, составляющая,
по мнению В.В. Крючкова [3],
20 % от всех черепно-мозговых травм,
– это разновидность нейротравмы,
отличающаяся специфическим механизмом
повреждения черепа, субтенториальных
и супратенториальных
структур головного мозга, нервноРис.
1
Анатомия костно-связочных структур краниовертебральной области [6]
9
Лекция
Стр.2
Хирургия позвоночника
3 / 2004 (c. 8–19)
Э.А. Рамих. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника…
сосудистых структур верхнешейного
отдела позвоночника и позвоночных
артерий. По существу, в единой патобиомеханической
системе краниовертебральной
области это особая клиническая
форма черепно-мозговой
и позвоночно-спинномозговой травм,
отличающаяся механизмом повреждения
черепа и верхнешейного отдела
позвоночника при падении навзничь
или при сильном ударе по затылку.
Причем в достаточно многочисленной
группе больных с шейно-затылочной
травмой только у 4,4 % пострадавших
имело место одновременное
повреждение атланта, аксиса, мыщелков
затылочной кости, атлантозатылочного
и атлантоаксиального сочленений
[3]. Повреждение затылка
и костных структур аксиса у 90 %
пострадавших связано с автодорожной
травмой [15]. Шейно-затылочная
травма является одной из наиболее
частых причин смертельных исходов
и составляет от 18 до 25 % всех
черепно-мозговых травм [1, 2]. Совершенно
очевидна необходимость
совместных усилий нейрохирургов
и травматологов для своевременной
квалифицированной помощи данной
I тип
категории пострадавших.
Изолированные переломы мыщелков
затылочной кости трудно выявить
при стандартной рентгенографии.
Асимметрия атлантозатылочного
сочленения, увеличение размеров
мягкотканных превертебральных образований,
выявление фрагментов
вокруг большого затылочного отверстия
при КТ-исследовании указывают
на необходимость более тщательного
КТ-исследования с коротким, 1,5 мм,
шагом сечения шейно-затылочной
области в сагиттальной и коронарной
плоскостях. При отсутствии точного
представления о характере возникшего
повреждения тракцию за череп
применять не следует.
Anderson и Montesano [7], классифицируя
переломы мыщелков затылочной
кости, выделили три типа
(рис. 2).
Пациенты со стабильными переломами
мыщелков затылочной кости
без асимметрии суставной линии
и неврологического дефицита могут
успешно лечиться с помощью краниоцервикального
ортеза. Переломы
с минимальным смещением требуют
II тип
вправления и иммобилизации галоаппаратом.
Переломы с выраженным
повреждением связочного аппарата
и значительным смещением, нестабильные,
требуют открытой редукции,
спондилодеза, надежной фиксации.
Нестабильность перелома мыщелков
затылочной кости иногда выявляется
только во время консервативного
лечения.
Повреждение с дислокацией в атлантозатылочном
сочленении с подвывихом
или вывихом головы бывает
чрезвычайно редко. В мировой литературе
до 1981 г. зарегистрировано
восемь случаев [35]. Очень мало пациентов,
получивших такую травму, выживает,
большинство погибает сразу
или через несколько дней. На основании
патолого-анатомического исследования
Bucholz и Burkhead [11] установили,
что вероятность выживания
для пострадавшего с шейно-затылочной
посттравматической дислокацией
в атлантозатылочном сочленении составляет
0,65–1 %. Наиболее частой
причиной подобной травмы являются
дорожно-транспортные происшествия,
в которых человек получает удар
в затылок и голова, смещаясь на кольце
III тип
Рис. 2
Типы переломов мыщелков затылочной кости по Anderson – Montesano:
I тип – раздробленные вдавленные переломы основания черепа, стабильные;
II тип – переломы срезывающего типа через затылочные мыщелки, могут быть нестабильными;
III тип – переломы с разрывом крыловидных связок, могут быть нестабильными. Стабильность данных переломов варьирует
от вывихов до устойчивых повреждений
10
Лекция
Переломы мыщелков затылочной
кости.
Стр.3