Артериальная гипертензия №3 2007 (75,00 руб.)

Стр.1

Стр.2

Стр.3

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Семнадцатый Европейский конгресс по артериальной гипертензии (Милан, 1519 июня 2007 года) Е.И. Баранова СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова, кафедра факультетской терапии имени акад. Г.Ф. Ланга. 17 European Hypertension congress (Milan, 2007) E.I. Baranova Статья поступила в редакцию: 00. и принята к печати: 00. Мы живем в эпоху объединения — создан Европейский союз, который служит цели соединения стран Европы в содружество государств, объединенных не только общей территорией, но и имеющих устойчивые экономические и политические связи. Закономерно, что и врачи Европы стремятся «говорить на одном языке», хотят иметь возмож ность обмениваться накопленным опытом по лечению различных заболеваний, в том числе артериальной гипер тензии. Кроме того, очевидно, что мы живем в эпоху доказательной медицины, у врачей появилась возможность оперировать не только (и не столько) личным опытом, но и фактами, полученными в результате проведения мно гоцентровых клинических исследований. Именно цели объединения усилий клиницистов по оптимизации диаг ностики и лечения артериальной гипертензии служат ежегодно проводимые в Европе конгрессы. Очередной конг ресс проходил с 15 по 19 июня 2007 года в Милане. Рассказывает участник европейского конгресса по проблемам артериальной гипертензии Елена Ивановна БА РАНОВА, профессор кафедры факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. И.П. Павлова: 17 июня 2007 года в Милане на XVII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии были представ лены новые рекомендации по лечению этого заболева ния, составленные экспертами Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов. Авторы этого документа работали незави симо друг от друга, ориентируясь на результаты науч ных исследований и собственный клинический опыт, а также опираясь на объективный и критический анализ всей современной литературы. В предисловии к новым рекомендациям составите ли этого документа подчеркивают, что рекомендации ка саются медицинских проблем в целом и, следовательно, их роль должна быть образовательной и рекомендатель ной, а не обязательной для исполнения при лечении па циентов. В своей практической деятельности врачи дол жны учитывать особенности течения заболевания боль ного, его личностные качества и уровень образования. Исходя из этого, тактика, которую избирает врач, может не совпадать с общими рекомендациями. Классификация и определение артериальной гипертензии. Классификация АГ в целом не претерпела суще ственных изменений по сравнению с Европейскими ре комендациями 2003 года за исключением того, что в ре комендациях 2007 года термины «мягкая», «умеренная» и «тяжелая» гипертензия отсутствуют. Употребление этих терминов в ряде случаев нецелесообразно, так как нередко градация АГ противоречит общему сердечно сосудистому риску больного. Например, пациент с «мяг кой» АГ, сочетающейся с ишемической болезнью серд ца, должен быть отнесен к категории очень высокого риска. Следовательно, в этом случае в диагнозе необхо димо использовать термин «АГ 1 степени». В рекомендациях 2007 года увеличилось количество факторов риска, которые, по мнению экспертов, оказы вают наиболее значимое влияние на прогноз больного с АГ. Европейское общество специалистов по АГ и Евро пейское общество кардиологов предлагают этот пере чень дополнить такими показателями, как высокий уро вень глюкозы натощак (5,6–6,9 ммоль/л), аномальный тест на толерантность к глюкозе и высокий уровень пульсового давления у пожилых пациентов. Европейские рекомендации 2007 года предлагают относить к поражениям органовмишеней, наряду с тра диционными патологическими изменениями, такие по казатели, как снижение скорости клубочковой фильт рации (<60 мл/мин/1,73 м2 ), измеренной по формуле MDRD или снижение клиренса креатинина (< 60 мл/ мин), оцененного по формуле Кокрофта. Эти простые в определении показатели являются высокоинформатив ными для прогнозирования сердечнососудистого рис ка, характерного для больных с почечной дисфункцией. Увеличение скорости пульсовой волны (>12 м/сек в области сонных и бедренных артерий), характеризую щее увеличение жесткости артерий, и снижение соотно шения АД, измеренного на артерии голени и плечевой артерии (<0,9), также свидетельствуют об увеличении риска сердечнососудистых заболеваний и внесены в перечень Европейских рекомендаций 2007 года. В рекомендациях 2007 года подчеркивается небла гоприятное прогностическое значение метаболическо го синдрома и предлагается приравнять это состояние АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007 1

Стр.1

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (по степени влияния на сердечнососудистый риск) к поражению органовмишеней. Существует несколько критериев метаболического синдрома. Европейское об щество специалистов по АГ и Европейское общество кардиологов предлагает использовать следующий: нали чие трех из 5 параметров, среди которых: абдоминаль ное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см), гипергликемия натощак, АД > 130/85 мм рт. ст., низкий уровень ХС–ЛПВП и высокий уро вень триглицеридов. В Европейских рекомендациях 2007 года при опре делении риска сердечнососудистых заболеваний ис пользуется термин «добавочный риск», в то время как в Российских рекомендациях по АГ 2004 года этот тер мин не применяется. В зависимости от степени повыше ния АД, наличия факторов риска, поражения органов мишеней, сахарного диабета и ассоциированных клини ческих состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех категорий сердечнососудистого рис ка: низкий, умеренный, высокий и очень высокий доба вочный риск. Добавочный риск сердечнососудистых осложнений означает увеличение степени риска разви тия этих состояний по сравнению с лицами, у которых АД оптимально. Точность определения сердечнососу дистого риска зависит от того, насколько тщательным и полным было клиникоинструментальное исследование больного. Такое разделение больных на группы риска имеет определяющее значение для выбора тактики ве дения больных АГ. В рекомендациях приведен перечень показателей, которые, по мнению экспертов, позволяют отнести па циента к категории высокого и очень высокого риска. Пациенты высокого и очень высокого риска АД систолическое > 180 мм рт.ст. и / или АД диас толическое > 110 мм рт.ст. АД систолическое > 160 мм рт.ст. и низкое диасто лическое АД (< 70 мм рт.ст.) Сахарный диабет Метаболический синдром Факторы риска (> 3) Признаки поражения органовмишеней (> 1) Электрокардиогафические или эхокардиографичес кие признаки ГЛЖ Ультразвуковые признаки атеросклеротической бляшки или утолщения комплекса интимамедиа Увеличение жесткости артерий Умеренное повышение уровня кретинина Снижение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина микроальбуминурия или протеинурия Ассоциированное клиническое состояние (установ ленное заболевание сердца, сосудов или почек) Вместе с тем, эксперты подчеркивают, что современ ная модель оценки сердечнососудистого риска не ли шена недостатков. В частности, при оценке риска не учи тывается длительность воздействия факторов риска и не принимаются во внимание некоторые показатели, которые также могут оказывать влияние на прогноз (низкая физическая активность и стресс). Выявление некоторых признаков поражения органовмишеней тре бует больших материальных и временных затрат, а их 2 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007 точная диагностика зависит от доступности и стоимос ти метода, квалификации специалиста, оценивающего результаты исследования, стандартизации метода. Лечение артериальной гипертензии. Целевой уровень АД при лечении больных АГ оста ется прежним. У всех пациентов АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст. Как и в Европейских рекомендациях 2003 года, при сочетании АГ с сахарным диабетом или с пора жением почек рекомендуется достижение более низкого целевого уровня АД — < 130/80 мм рт.ст. Вместе с тем, в новых Европейских рекомендациях подчеркивается, что такой целевой уровень АД должен быть не только у боль ных сахарным диабетом или с патологией почек (почеч ной дисфункцией, протеинурией), но и у всех пациентов с высоким и очень высоким риском, в частности у паци ентов с ассоциированными клиническими состояниями (инсультом и инфарктом миокарда в анамнезе). Для бо лее успешного достижения целевого уровня АД антиги пертензивная терапия должна быть начата до появления тяжелых сердечнососудистых осложнений. При проведении антигипертензивной терапии следу ет иметь в виду, что у пожилых больных и у пациентов с сахарным диабетом трудно достичь снижения систоли ческого АД менее 140 мм рт. ст. При достижении целе вых уровней АД необходимо учитывать наличие Jобраз ной кривой выживаемости, свидетельствующей об уве личении смертности не только среди больных с высо кими цифрами АД, но и у пациентов с резко снижен ным уровнем АД. Следовательно, при лечении больных с АГ необходимо учитывать и степень снижения АД. Систолическое АД не должно быть ниже 110 мм рт.ст., а диастолическое — не ниже 70 мм рт.ст. Количество назначаемых препаратов для достиже ния целевого уровня АД зависит от исходного АД и со путствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степе ни и отсутствии сердечнососудистых осложнений дос тижение целевого АД при помощи монотерапии возмож но примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений или тяжелых сопутствующих за болеваний, например сахарного диабета и диабетичес кой нефропатии, в большинстве случаев может потре боваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Стратегия лечения остается такой же, как и в Ев ропейских и национальных рекомендациях (2003, 2004). На первом этапе лечения возможен выбор меж ду монотерапией и комбинированной низкодозовой терапией. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комби нации из двух препаратов с различными механизмами действия. Такая стратегия впервые была предложена в Европейских рекомендациях 2003 года, полномочность этой стратегии подтверждена в рекомендациях 2007 года. Это обусловлено тем, что большинству больных АГ для достижения целевого уровня АД необходима ком бинированная терапия. Эксперты подчеркивают, что эта тактика наиболее оправдана у пациентов с сахарным диабетом, патологией почек и высоким риском, так как целевой уровень АД у этих пациентов ниже, чем в об щей популяции больных АГ.

Стр.2

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механиз мами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а, с другой, — минимизировать количество побочных эффектов. Рациональная комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД > 160/100 мм рт.ст. при сочетании с сахарным диабетом, протеинурией или хронической почечной недостаточ ностью полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Монотерапия или комбинированная антигипертен зивная терапия? Монотерапия, независимо от класса используемого препарата, позволяет достичь целевого уровня АД у не большого числа пациентов. Использование нескольких препаратов необходимо у большинства пациентов для достижения целевого уровня АД. В начале лечения можно использовать как моноте рапию, так и комбинированную терапию, состоящую из двух препаратов в низкой дозе; в последующем возмож но увеличение доз и числа лекарственных препаратов. Монотерапия может быть использована у больных с АГ 1 степени и низким и умеренным сердечнососудис тым риском. Комбинированную терапию двумя препаратами в низких дозах следует использовать в качестве терапии первого ряда у больных с АГ 2 или 3 степени, либо у па циентов с высоким или очень высоким риском. Фиксированная комбинация из 2 препаратов упроща ет лечение и повышает приверженность пациентов к нему. У некоторых пациентов эффективный контроль АД возможен только при использовании комбинации, со стоящей из 3 и более препаратов. При не осложненной гипертензии и у пожилых боль ных антигипертензивную терапию можно подбирать постепенно; у пациентов высокого риска целевого уров ня АД следует добиваться быстрее, для чего следует ис пользовать комбинированную терапию и быстрее уве личивать дозы антигипертензивных препаратов. Выбор антигипертензивного препарата. Европейские рекомендации (2003, 2007), основываясь на результатах многочисленных клинических исследова ний, постулируют два чрезвычайно важных положения: 1. благоприятное влияние антигипертензивной тера пии у больных АГ обусловлено собственно снижением АД и в значительной степени не зависит от характера лекарственной терапии; 2. тиазидовые диуретики (равно как и хлорталидон, индапамид), ßадреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангитензина могут адекватно сни жать артериальное давление и значимо снижать сердеч нососудистые исходы. действия (агонисты a2 кие как a1 Другие классы антигипертензивных препаратов, та адреноблокаторы, препараты центрального  адренорецепторов и агонисты I1 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007 3 имидазолиновых рецепторов могут с успехом использоваться в составе комбинированной терапии. адреноблокаторы, агонисты a2 имидазолиновых рецепторов) продемонстрировали адекватный антигипертензивный эффект и оказывают ряд положительных воздействий на метаболизм, но све дения о пользе их длительного применения немногочис ленны. Именно исходя из этого, эксперты Европейско го общества специалистов по АГ и общества кардиоло гов не включили эти лекарственные средства в перечень основных классов антигипертензивных препаратов. Вместе с тем, a1 рецепторов и I1 адрено Вместе с тем, в Европейских рекомендациях (2007) подчеркивается, что результаты рандомизированных клинических исследований последних лет позволили выделить наиболее эффективные и безопасные комби нации препаратов, к ним относятся: тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ; тиазидовый диуретик + блокатор рецепторов ангио тензина; тиазидовый диуретик + антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ; антагонист кальция + блокатор рецепторов ангио тензина; антагонист кальция (дигидропиридин) + бетаадре ноблокатор; Следует обратить внимание на то, что в перечень наи более эффективных и безопасных комбинаций не вош ли сочетания бетаадреноблокатора и тиазидового диу ретика, а также бетаадреноблокатора и альфаадреноб локатора. Комбинацию бетаадреноблокатора и тиази дового диуретика, широко применяемую в клинической практике, по мнению экспертов, нельзя отнести к опти мальным изза негативного влияния на метаболизм, осо бенно при сочетанном использовании этих препаратов. Обе эти группы препаратов при длительной терапии способствуют прогрессированию атерогенной дислипи демии и увеличивают вероятность разаития сахарного диабета. Следовательно, эта комбинация может приме няться для лечения больных АГ, но ее следует избегать у больных с метаболическим синдромом и у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета. В своей речи во время представления рекоменда ций председатель конгресса Джузеппе Манчиа ска зал, что рекомендации представлены медицинской общественности и теперь главное — преодолеть барь еры между рекомендациями и практикой. Только при выполнении этого условия возможно успешное вне дрение рекомендаций в практическую деятельность клиницистов.

Стр.3