№ 2S (2013)
Спецвыпуск Инсульт
Содержание
Статьи
Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе
Nikolai Anatolyevich Shamalov, A M Sidorov, A L Lukyanov
Постинсультные расстройства когнитивных функций (клинико-нейровизуализационное исследование)
Andrei Yuryevich Emelin, V Yu Lobzin, S V Vorobyev, O V Dmitriev, I A Lupanov
Применение эсциталопрама для профилактики синдрома депрессии и когнитивных нарушений в остром
периоде инсульта
Dina Rustemovna Khasanova, Yu V Zhitkova
Ведение больного, перенесшего инсульт
Vladimir Anatolyevich Parfenov, S V Verbitskaya
Современные подходы к антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом
Oleg Ivanovich Vinogradov, A N Kuznetsov, N V Rybalko
Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий: клиника, диагностика лечение
Lyudmila Andreevna Kalashnikova
Ведение пациентов с постинсультной деменцией
Svetlana Viktorovna Verbitskaya
Эпидемиология и этиология инсультов у детей грудного возраста
Olga Aleksandrovna Lvova, N N Kuznetsov, V V Gusev, S A Volkhina
Особенности когнитивных расстройств после инсульта: диагностика и терапевтические подходы
Natalia Vyacheslavovna Pizova
16-22
4-8
9-15
23-27
28-39
40-45
46-49
50-55
56-61
Стр.1
ЛЕКЦИИ
А.М. Сидоров1
, А.Л. Лукьянов2
, Н.А. Шамалов2
1 Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, 2
Научно-исследовательский
институт цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российского научно-исследовательского
медицинского универститета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Организация медицинской помощи больным
с церебральным инсультом на догоспитальном этапе
Основными задачами оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе являются точная диагностика острого нарушения
мозгового кровообращения (ОНМК) и минимизация задержек при транспортировке пациента. Инсульт – неотложное состояние,
поэтому все пациенты с подозрением на инсульт должны госпитализироваться первой прибывшей на вызов бригадой в специализированное
неврологическое отделение для больных с ОНМК. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар,
а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом успешного проведения
тромболитической терапии – наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта. Существенно сократить время
на внутрибольничные перемещения – время от поступления до начала тромболизиса, или время «от двери до иглы» (door-to-needle
time) – позволяет госпитализация больных инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, минуя приемное отделение.
Лечебная тактика при ОНМК на догоспитальном этапе (базисная терапия) направлена на коррекцию жизненно важных функций
организма – поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и может проводиться без нейровизуализационного
подтверждения характера инсульта. Использование современных организационных, методических, образовательных
подходов способствует улучшению качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК, усилению преемственности между
догоспитальным этапом и стационаром, внедрению новых эффективных технологий терапии инсульта.
Ключевые слова: церебральный инсульт, догоспитальный этап, тромболитическая терапия, базисная терапия.
Контакты: Николай Анатольевич Шамалов shamalovn@gmail.com
Для ссылки: Сидоров АМ, Лукьянов АЛ, Шамалов НА. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на
догоспитальном этапе. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(спецвыпуск 2):4–8.
Organization of prehospital medical care for patients with cerebral stroke
A.M. Sidorov1
, A.L. Lukyanov2
1A.S. Puchkov Ambulance Station, 2
, N.A. Shamalov2
Research Institute of Cerebrovascular Disease and Stroke, N.I. Pirogov Russian National Research
Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow
The main tasks of prehospital medical care are to make a correct diagnosis of stroke and to minimize patient transportation delays. Stroke is
a medical emergency so all patients with suspected stroke must be admitted by a first arrived ambulance team to a specialized neurology unit
for stroke patients. Most rapidly transporting the patient to hospital, as well as reducing the time of examination to verify the pattern of stroke
are a guarantee of successful thrombolytic therapy that is the most effective treatment for ischemic stroke. Substantially reducing the time of
in-hospital transfers (the so-called door-to-needle time) allows stroke patients to be directly admitted to the around the clock computed
tomography room, without being sent to the admission unit.
Prehospital stroke treatment policy (basic therapy) is to correct the body’s vital functions and to maintain respiration, hemodynamics, and
water-electrolyte balance and it can be performed without neuroimaging verification of the pattern of stroke. The application of current organizational,
methodical, and educational approaches is useful in improving the quality of medical care for stroke patients, in enhancing the
continuity between prehospital and hospital cares, and in promoting new effective technologies in stroke therapy.
Key words: cerebral stroke, prehospital stage, thrombolytic therapy, basic therapy.
Contact: Nikolai Anatolyevich Shamalov shamalovn@gmail.com
For references: [Sidorov AM, Lukyanov AL, Shamalov NA. Organization of prehospital medical care for patients with cerebral stroke.
Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2013;(S2):4–8.]
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2310-1342-2013-2352
Догоспитальный этап – первое звено в системе оказания
медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения (ОНМК). Эффективная
работа службы скорой помощи во многом предопределяет
исход заболевания у пациентов с ургентной сосудистой
патологией нервной системы и способствует преемственности
ведения больных в рамках мультидисциплинарного
подхода.
4
Стр.2
ЛЕКЦИИ
Таблица 1.
Характеристика патологических состояний, с которыми в первую очередь
необходимо проводить дифференциальную диагностику ОНМК
Патологическое состояние
Гипогликемия
Клиническая картина
Симптомы могут быть сходны с ОНМК и почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих
гипогликемические препараты. Развитие гипогликемии может сопровождаться генерализованным
тонико-клоническим припадком. Единственный способ правильно поставить диагноз – определить концентрацию
глюкозы в крови или (при невозможности) ввести 40% раствор глюкозы внутривенно
Эпилептический припадок
Внезапное начало и прекращение приступа; после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания;
возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. В анамнезе могут быть
сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может развиться в дебюте
инсульта и других острых заболеваний и состояний: ЧМТ, менингита, энцефалита, гипогликемии и др.
ЧМТ
Обязательным является факт травматического повреждения головы. Амнезия, алкогольное или наркотическое
опьянение при отсутствии очевидцев всегда затрудняют постановку правильного диагноза. На первый
план в таких ситуациях выходят осмотр и пальпация головы, однако следует учитывать, что ЧМТ иногда не
сопровождается повреждением мягких тканей головы и костей черепа. Очаговые симптомы могут развиваться
через некоторое время (светлый промежуток) от момента получения травмы, но, как правило, всегда сочетаются
с нарушением уровня сознания и менингеальным синдромом. Зачастую постановить диагноз ЧМТ
помогает диссоциация между выраженностью угнетения сознания и умеренными очаговыми симптомами
Менингит
Остро развившийся менингеальный синдром всегда требует дифференциальной диагностики с менингитом
и САК. В первом случае в клинической картине будут присутствовать повышение температуры тела и другие
инфекционные симптомы, тогда как во втором – первым и обязательным симптомом будет интенсивная
головная боль
Энцефалит
Осложненный
приступ мигрени
Клиническая картина в большей степени напоминает развитие внутримозгового кровоизлияния. При этом,
помимо выраженных очаговых, общемозговых и менингеальных проявлений, в дебюте энцефалита обычно
наблюдаются повышение температуры тела и другие инфекционные симптомы
По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа
наблюдается сильная головная боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения
чувствительности нередко носят распространенный характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов,
чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; инсульт может сопровождаться мигренью.
Дифференциальной диагностике приступа мигрени и САК помогают отсутствие признаков нарушения
сознания в первом случае и обязательное наличие менингеальных симптомов во втором
Опухоль мозга
Истерия
Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней. Нередко в анамнезе у таких больных имеются
указания на наличие злокачественных опухолей (рак легкого, молочной железы и др.)
Очаговые симптомы не сопровождаются изменением мышечного тонуса и рефлексов, патологическими
рефлексами (рефлекс Бабинского). Нарушения чувствительности при истерии часто локализуются строго
по средней линии или по анатомическим границам (уровень плечевого сустава, паховой складки)
Примечание. ЧМТ – черепно-мозговая травма, САК – субарахноидальное кровоизлияние.
Основными задачами на догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи являются точная диагностика
ОНМК и минимизация задержек при транспортировке пациента.
Распознавание признаков и симптомов инсульта
самим больным или его родственниками и окружающими,
характер первого медицинского контакта и способ транспортировки
в стационар имеют большое значение.
Как показали многочисленные исследования, вызов
бригады скорой медицинской помощи (СМП) ассоциирован
с более быстрой доставкой в стационар, нежели самостоятельное
обращение пациентов в больницу (поступление
«самотеком») [1–9].
Диагностические мероприятия
на догоспитальном этапе
Первый контакт с пациентом, обратившимся за медицинской
помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно
сформулированный повод к вызову бригады позволит рационально
использовать силы и средства службы СМП.
На основе теста FAST [7], созданного для парамедиков
США и включающего наиболее частые признаки ин5
сульта,
на Станции скорой и неотложной медицинской
помощи (ССиНМП) Москвы им. А.С. Пучкова был разработан
формализованный алгоритм телефонного интервью
населения, который используется в настоящее время диспетчерской
службой. Интервью включает следующие обязательные
вопросы, задаваемые обратившемуся за медицинской
помощью:
А. Наличие или отсутствие асимметрии лица;
Б. Наличие или отсутствие односторонней слабости
верхней конечности;
В. Наличие или отсутствие речевых нарушений;
Г. Темп возникновения вышеуказанных симптомов
(быстрый, медленный).
При положительном ответе хотя бы на один из вопросов
А-В необходимо заподозрить ОНМК и немедленно направить
к больному бригаду СМП. При сопоставлении результатов
использования данного интервью по сравнению с
обычным опросом выявлено, что совпадение повода к вызову
и диагноза бригады отмечалось в 61,2% случаев, тогда как
эффективность прежнего интервью была намного ниже –
27,6% (р=0,0001) [8].
Стр.3