УДК 616-089.5
ББК 53.5
Г25
Гвиннут К.
Г25 Клиническая анестезия / К. Гвиннут ; пер. с англ. ; под ред.
проф. С. В. Свиридова. — 4-е изд., электрон. — М. : Лаборатория
знаний, 2022. — 304 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ;
экран 10". — Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-580-6
В книге обсуждаются безопасность оперативных вмешательств, ведение
больных в пред- и послеоперационном периодах, пролонгированное
обезболивание, лечение хронического болевого синдрома, ведение больных,
находящихся в критическом состоянии, и выполнение сердечно-легочной
реанимации.
В издании отражены все новшества, внедренные в анестезиологии за
последнее время. Отдельные главы посвящены особому направлению — ведению
пациентов с хронической болью. В первом разделе книги рассмотрены
особенности применения анестезиологических лекарственных препаратов,
во втором – практические навыки, необходимые в работе анестезиолога.
Последняя глава посвящена ведению пациентов, находящихся в критическом
состоянии.
Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов и врачей
разных специализаций, только начинающих свой профессиональный путь.
УДК 616-089.5
ББК 53.5
Деривативное издание на основе печатного аналога: Клиническая анестезия
/ К. Гвиннут ; пер. с англ. ; под ред. проф. С. В. Свиридова. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 301 с. : ил.
ISBN 978-5-9963-0362-5
В книге даны четкие показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов.
Однако читателю настоятельно рекомендуется сверять указанную информацию с данными
производителей этих препаратов
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-93208-580-6
This edition first published 2008, © 1997, 2004, 2008
by Carl L. Gwinnutt.
Все права защищены. Авторизованный перевод издания
на английском языке, опубликованного Blackwell Publishing
Limited. Ответственность за точность перевода полностью
возложена на издательство «Лаборатория знаний»,
и Blackwell Publishing Limited не отвечает за него.
Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в какой-либо форме без письменного
разрешения оригинального правообладателя Blackwell
Publishing Limited.
All Rights Reserved. This EBook published under license
with the original publisher John Wiley & Sons, Inc.
© Лаборатория знаний, 2022
Стр.5
Оглавление
Об авторах ..................................................................................................... 5
Предисловие ................................................................................................. 6
Благодарности .............................................................................................. 7
Список аббревиатур ................................................................................... 8
Глава 1. Оценка степени операционно-анестезиологического
риска и подготовка пациента к оперативному лечению ................... 9
Предоперационный осмотр пациента ....................................................... 9
Этап 1 ................................................................................................................... 9
Этап 2 ..................................................................................................................11
Этап 3 ..................................................................................................................11
Анестезиологический риск ........................................................................12
Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни ........................................12
Сердечно-сосудистая система ......................................................................12
Дыхательная система ....................................................................................13
Оценка толерантности к физической нагрузке ...............................................15
Кардиопульмонарный тест с нагрузкой ......................................................15
Сбор анестезиологического анамнеза ...............................................................17
Семейный анамнез ............................................................................................18
Лекарственный анамнез и аллергоанамнез ......................................................18
Социальный анамнез .........................................................................................18
Осмотр ................................................................................................................19
Сердечно-сосудистая система ......................................................................19
Дыхательная система ................................................................................... 20
Нервная система .......................................................................................... 20
Опорно-двигательная система .................................................................... 20
Дыхательные пути ............................................................................................. 20
Простые тесты, выполняемые непосредственно у постели больного .......21
Исследования .............................................................................................22
Дополнительные исследования ........................................................................23
Эхокардиография ........................................................................................ 24
Заболевания сердечно-сосудистой системы .............................................. 25
Респираторные заболевания ................................................................. 25
Эндокринные нарушения ..................................................................... 25
Заболевания почек ................................................................................. 25
Гематологические заболевания ............................................................. 25
Анестезиологические осложнения ...........................................................26
Малые ................................................................................................................ 26
Большие ............................................................................................................. 26
Индикаторы риска .............................................................................................27
Стр.294
294
Оглавление
Мультифункциональные показатели риска .....................................................27
Классификация операций ............................................................................... 29
Получение информированного согласия пациента .................................31
Что такое информированное согласие? ...........................................................31
Действия анестезиолога в случае отсутствия сознания у пациента ................ 32
Бланк информированного согласия ................................................................ 32
Что должен рассказать анестезиолог пациенту? ............................................. 32
Кто должен получить согласие? ........................................................................ 34
Полезные веб-сайты ................................................................................ 34
Глава 2. Основные принципы анестезиологии ......................................36
Оборудование для поддержания дыхания .................................................36
Комплектующие обеспечения проходимостидыхательных путей
и проведения интубации .................................................................................. 36
Ротоглоточный воздуховод ......................................................................... 36
Назофарингеальный воздуховод .................................................................37
Маски .................................................................................................................37
Ларингеальная маска (ЛМ) .............................................................................. 38
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) ................................................. 39
Эндотрахеальные трубки .................................................................................. 40
Ларингоскопы ................................................................................................... 42
Эластические проводники ............................................................................... 43
Безопасная анестезия ................................................................................43
Доставка газа для проведения анестезии в операционную ............................. 43
Кислород ...................................................................................................... 44
Закись азота ................................................................................................. 44
Медицинский воздух ................................................................................... 44
Вакуум .......................................................................................................... 44
Наркозный аппарат .......................................................................................... 45
Снижение давления .................................................................................... 45
Ингаляционные смеси ................................................................................ 46
Контроль расхода газа ................................................................................. 45
Ингаляционная анестезия ................................................................................ 48
Компоненты дыхательного контура ........................................................... 48
Круговой дыхательный контур ................................................................... 49
Механическая вентиляция ................................................................................51
Давление газа ................................................................................................51
Электричество ............................................................................................. 52
Современный наркозный аппарат ............................................................. 52
Сведение к минимуму загрязнения окружающей среды операционной ....... 53
Системы очистки (продувные системы) .................................................... 54
Используемые при проведении анестезии измерительные приборы и
системы мониторинга .............................................................................. 54
Мониторинг пациента ...................................................................................... 54
ЭКГ ............................................................................................................. 54
Неинвазивное измерение артериального давления ................................... 55
Импульсный оксигемометр (пульсоксиметр) ............................................ 55
Капнометрия ................................................................................................57
Анализ концентрации паров ингаляционной смеси ................................. 58
Стимуляторы периферических нервов ....................................................... 58
Стр.295
Оглавление
295
Температура ................................................................................................. 59
Инвазивное, или прямое, измерение артериального давления ................ 59
Центральное венозное давление (ЦВД) ..................................................... 60
Кровопотеря .................................................................................................61
Мониторинг оборудования ..............................................................................61
Снабжение кислородом ...............................................................................61
Дыхательные системы ................................................................................ 62
Лекарственные препараты и растворы, используемые при проведении
анестезии ...................................................................................................62
Премедикация .................................................................................................. 62
Анксиолизис ................................................................................................ 62
Амнезия ....................................................................................................... 63
Антимиметики (противорвотные) для снижения тошноты и рвоты ........ 63
Антацидные (изменение уровня рН и объема желудочного
содержимого) .............................................................................................. 64
Антихолинергические эффекты ................................................................ 64
Антисимпатомиметические эффекты ....................................................... 65
Анальгетики ................................................................................................. 65
Другие лекарственные средства ....................................................................... 65
Лекарственные препараты, применяемые для внутривенной анестезии ...... 66
Ингаляционные анестетики ............................................................................. 66
Растворимость .............................................................................................67
Минимальная альвеолярная концентрация ...............................................67
Закись азота ................................................................................................ 70
Системные эффекты ............................................................................. 70
Тотальная внутривенная анестезия ...................................................................71
Средства, блокирующие нервно-мышечную передачу(миорелаксанты) ........71
Деполяризующие миорелаксанты ...............................................................71
Недеполяризующие средства, блокирующие нервно-мышечную
передачу (недеполяризующие миорелаксанты) ..........................................74
Антихолинэстеразные препараты ...............................................................74
Сугаммадекс ............................................................................................75
Обезболивающие препараты ............................................................................75
Опиоидные анальгетики .............................................................................75
Чистые агонисты ..........................................................................................75
Трамадол ................................................................................................ 76
Частичные агонисты и смешанные агонисты / антагонисты .................... 76
Налбуфин, мептазинол и пентазоцин .................................................. 76
Бупренорфин ......................................................................................... 77
Чистые антагонисты .....................................................................................78
Ограничение применения опиоидных наркотических препаратов ................78
Поставка и хранение наркотических лекарственных средств списка 2 .... 79
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ....................... 80
Парацетамол .................................................................................................81
Препараты, применяемые при местной анестезии ..........................................81
Механизм действия .....................................................................................81
Часто применяемые в практической деятельности местные
анестетики ................................................................................................... 83
Аметокаин .............................................................................................. 83
Кокаин ................................................................................................... 84
Стр.296
296
Оглавление
Лидокаин ................................................................................................ 84
Бупивакаин ............................................................................................ 84
Прилокаин ............................................................................................. 85
Адреналин (эпинефрин) ............................................................................ 86
Расчет дозы ....................................................................................................... 86
Растворы для внутривенного введения ........................................................... 86
Кристаллоидные растворы ......................................................................... 86
Коллоидные растворы ................................................................................. 88
Кровь и препараты крови ........................................................................... 89
Риск переливания цельной крови и ее компонентов ...................................... 89
Дополнительная литература .................................................................... 90
Полезные сайты ........................................................................................ 90
Глава 3. Практическая анестезиология ................................................93
Проверка наркозного аппарата .................................................................93
Обследование пациента ................................................................................... 93
Подготовка к анестезии ........................................................................... 94
Мониторинг пациента ..................................................................................... 94
Внутривенный (венозный) доступ ................................................................... 95
Катетеризация центральной вены .............................................................. 96
Катетеризация внутренней яремной вены................................................. 97
Катетеризация подключичной вены .......................................................... 98
Инструменты, необходимые для выполнения кавакатетеризации ................ 98
Преоксигенация ................................................................................................ 99
Индукция анестезии .................................................................................99
Поддержание проходимости дыхательных путей .................................. 101
Ротоглоточный воздуховод .............................................................................102
Назофарингеальный воздуховод ....................................................................103
Потенциальные проблемы с обеспечением проходимости дыхательных
путей ................................................................................................................104
Лицевые маски .................................................................................................104
Ларингеальная маска (ЛМ) .............................................................................104
Размещение стандартных ЛМ ....................................................................105
Интубация трахеи ...........................................................................................105
Оборудование, необходимое для проведения интубации трахеи ...........107
Техника оротрахеальной интубации .........................................................107
Определение правильности расположения эндотрахеальной трубки .....109
Осложнения интубации трахеи ................................................................ 110
Гипоксия ............................................................................................... 110
Травма .................................................................................................. 110
Рефлекторная деятельность ................................................................. 110
Трудная интубация .......................................................................................... 111
Ошибки, наиболее часто встречаемые при интубации ................................. 111
Анестезиологическое обеспечение при плановых операциях ................. 112
Достаточная оксигенация и вентиляция ............................................. 112
Анестезиологическое обеспечение в экстренной хирургии ..................... 112
Неудача проведения интубации, невозможность проведения вентиляции . 113
Игольная крикотиреотомия ............................................................................ 114
Поддержание анестезии ........................................................................... 116
Ингаляционный наркоз ................................................................................... 116
Стр.297
Оглавление
297
Тотальная внутривенная анестезияс использованием пропофола ............... 117
Преимущества тотальной внутривенной анестезии ................................. 117
Недостатки тотальной внутривенной анестезии ...................................... 118
Спонтанная вентиляция .................................................................................. 118
Механическая вентиляция .............................................................................. 118
Воздействие положительного давления вентиляции ............................... 119
Местная и региональная анестезия .........................................................120
Роль местной и региональной анестезии .......................................................120
Местные и региональные методы анестезии .................................................. 121
Инфильтрационная анестезия ...................................................................122
Плечевое сплетение ................................................................................... 123
Эпидуральная анестезия ........................................................................... 123
Спинномозговая анестезия .......................................................................125
Противопоказания к проведению эпидуральной и спинальной
анестезии ...............................................................................................126
Мониторинг в ходе проведения местнойи региональной анестезии ............ 127
Осложнения центральной нервной блокады .................................................. 127
Гипотония и брадикардия .......................................................................... 127
Тошнота и рвота .........................................................................................128
Постдуральная головная боль ....................................................................128
Интоксикация при проведении местной анестезии.......................................129
Лечение интоксикации ..............................................................................129
Преимущества выполнения блокад при пробуждении пациента ............ 130
Преимущества выполнения блокад нервов при вводной анестезии .......130
Перевозка пациента в операционную ..................................................... 130
Позиционирование пациента на операционном столе .................................. 131
Положение лежа на спине .......................................................................... 131
Варианты положения лежа на спине ................................................... 132
Боковое положение .................................................................................... 132
Положение лежа на животе ........................................................................ 133
Поддержание температуры тела пациента во время операции ...................... 135
Оценка адекватности и степени нервно-мышечной блокады ...................... 135
Интраоперационное введение жидкостей ..................................................... 136
Имеющаяся в дооперационном периоде гиповолемия ............................ 136
Требования к интраоперационному введению жидкостей ...................... 137
Записи, выполняемые при проведении анестезии ......................................... 138
Восстановление после анестезии ............................................................ 139
Спонтанная вентиляция, ингаляционные анестетики для поддержания
анестезии и эндотрахеальная трубка ............................................................... 139
Механическая вентиляция, ингаляционные анестетики для поддержания
анестезии и эндотрахеальная трубка ...............................................................140
Анестезия в особых обстоятельствах .......................................................140
Анестезия в экстренной хирургии ...................................................................140
Предупреждение развития аспирации ............................................................ 141
Оказание давления на перстневидный хрящ (прием Селика) .................142
Быстрая индукция анестезии .........................................................................142
Анестезия в акушерстве ...................................................................................143
Аортокавальная компрессия ......................................................................144
Аспирация желудочного содержимого ............................................................145
Лечение .......................................................................................................145
Стр.298
298
Оглавление
Отсутствие введения миорелаксантов, плановая хирургия ................145
Отсутствие введения миорелаксантов; экстренная хирургия .............145
Введение миорелаксантов ....................................................................146
Анафилаксия ...................................................................................................146
Причины возникновения аллергических реакций ...................................147
Экстренное лечение ................................................................................... 147
Последующее ведение больного ................................................................148
Обследование .............................................................................................148
Злокачественная гиперпирексия (гипертермия) ...........................................149
Клиническая картина .................................................................................149
Экстренное лечение ...................................................................................149
Дантролен .............................................................................................150
Обследование членов семьи.......................................................................150
Полезные сайты ....................................................................................... 151
Глава 4. Ведение пациентов в послеоперационном периоде ......153
Послеоперационная палата и отделение реанимации и интенсивной
терапии .....................................................................................................153
Восстановление после анестезии ....................................................................154
Послеоперационные осложнения и их лечение .....................................155
Гипоксемия ......................................................................................................155
Альвеолярная гиповентиляция .................................................................155
Несоответствие соотношения вентиляция / перфузия в легких .............158
Диффузионная гипоксия ...........................................................................160
Дефекты легочной диффузии ...................................................................160
Сокращение вдыхаемой концентрации кислорода ..................................160
Лечение гипоксемии ..................................................................................160
Устройства, применяемые для доставки пациенту кислорода ...................... 161
Лицевые маски и носовые канюли ............................................................ 161
Устройства с фиксированной производительностью ...............................162
Гипотония ........................................................................................................163
Шаг 1: оценка циркулирующего объема крови (преднагрузки) ..............163
Лечение .................................................................................................164
Шаг 2: оценка сердечного выброса ...........................................................164
Лечение .................................................................................................165
Шаг 3: доступ для проведения вазодилатации ..........................................167
Гипертония ......................................................................................................168
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (СПТиР) ...........................168
Препараты, применяемые для лечения синдрома послеоперационной
тошноты и рвоты .......................................................................................169
Проведение инфузионной терапии в послеоперационном периоде ..... 171
Малая хирургия ............................................................................................... 171
Обширное оперативное вмешательство ......................................................... 172
Потеря жидкости в «третье пространство» ..................................................... 173
Клиническая оценка состояния пациента ................................................ 174
Биохимия ................................................................................................... 175
Мониторинг ............................................................................................... 175
Стрессорный ответ ........................................................................................... 175
Послеоперационное обезболивание ...................................................... 176
Факторы, влияющие на восприятие боли ...................................................... 177
Стр.299
Оглавление
299
Лечение послеоперационной боли ................................................................. 178
Оценка острой боли ................................................................................... 178
Обезболивающие препараты, применяемые в послеоперационном
периоде ....................................................................................................... 178
Опиаты ................................................................................................. 179
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ...........182
Анальгезия в послеоперационном периоде ..............................................182
Методы регионального обезболивания ...............................................183
Интратекальная (спинальная) анестезия ............................................187
Другие методы обезболивания .............................................................187
Сочетанные методы анальгезии ...........................................................187
Трудности при обезболивании ..................................................................188
Дополнительная литература ...................................................................188
Полезные сайты ......................................................................................189
Глава 5. Выявление и тактика ведения тяжелобольных
пациентов в отделении ..........................................................................190
Выявление острой патологии ..................................................................190
Системы тревоги .............................................................................................. 191
Прием вызова ..........................................................................................192
Принципы оценки состояния больного .................................................192
Первоначальный осмотр пациента .........................................................193
Система ABCDE ..............................................................................................194
Обеспечение проходимости дыхательных путей (A) ...............................194
Проведение искусственного дыхания (B) ................................................196
Проведение непрямого массажа сердца (C) .............................................199
Оценка неврологического статуса пациента, поддержание жизни
с помощью проведения лекарственной терапии (D) ................................202
Обследование пациента (E) ..................................................................... 204
Что делать дальше? ......................................................................................... 204
Передача информации об ухудшении состояния пациента ...................205
Остановка сердца ....................................................................................206
Остановка сердца в стационаре. Лечение .......................................................207
Обеспечение дыхательных путей и проведение вентиляции .........................208
Наружный массаж сердца ................................................................................209
Распространенные ошибки ....................................................................... 211
Автоматизированные наружные дефибрилляторы (АНД) ............................ 211
Специализированные методики жизнеобеспечения ..................................... 211
Нарушение ритма ....................................................................................... 212
Последовательность лечения ФЖ / ЖТ .................................................... 213
Примите к сведению ............................................................................. 213
Дефибрилляция ..........................................................................................214
Безопасность проведения дефибрилляции ......................................... 215
Характеристики волн, используемых при дефибрилляции ................216
Синхронность дефибрилляции ............................................................216
Лечение без дефибрилляции. Асистолия и электрическая активность
без пульса ...................................................................................................216
Асистолия ................................................................................................... 216
Электрическая активность без пульса ................................................. 217
Стр.300
300
Оглавление
Препараты, применяемые при проведении специализированных
реанимационных мероприятий ................................................................. 217
Адреналин............................................................................................. 217
Амиодарон............................................................................................. 217
Атропин ................................................................................................. 218
Открытый массаж сердца ........................................................................... 218
Основные принципы жизнеобеспечения у детей .......................................... 218
Контроль проходимости дыхательных путей ............................................220
Вентиляция .................................................................................................221
Кровообращение ........................................................................................221
Младенцы..............................................................................................221
Дети старше 1 года ................................................................................222
Автоматический наружный дефибриллятор .............................................222
Образовательные программы по неотложной помощи .........................222
Дополнительная литература ...................................................................223
Полезные сайты .......................................................................................223
Глава 6. Ведение тяжелобольных пациентов ...................................225
Отделение реанимациии интенсивной терапии (ОРИТ) .......................226
Мониторинг .............................................................................................228
Электрокардиограмма (ЭКГ) ..........................................................................228
Артериальное давление ...................................................................................229
Центральное венозное давление (ЦВД) .........................................................230
Давление в легочной артерии ..........................................................................231
Неинвазивный мониторинг сердечного выброса ...........................................233
Эзофагеальная допплероскопия ...............................................................233
Торакальный электрический биоимпеданс (ТЭБ) ....................................235
Импульсный контурный анализ (ИКА) ....................................................235
Пульсоксиметрия .......................................................................................236
Мониторинг функции почек ..........................................................................236
Оценка неврологического статуса пациента ..................................................237
Мониторинг функции печени .........................................................................239
Другое ...............................................................................................................239
Механическая вентиляция легких ...........................................................240
Интубация и трахеостомия .............................................................................242
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением ..............................243
Седация и анальгезия ...............................................................................246
Питание ...................................................................................................248
Контроль инфекционного процесса .......................................................250
Поддержка при органной недостаточности ............................................251
Дыхательная недостаточность .........................................................................251
Легочная артериальная вазодилататорная терапия (ингаляции
окиси азота (NO) газа или аэрозоля простациклина) ..............................253
Проведение механической вентиляции легкихв положении пациентов
на животе ....................................................................................................253
Сердечно-сосудистая недостаточность ..........................................................254
Какие задачи должны быть достигнуты в отношении поддержания
уровня среднего артериального давления и сердечного выброса
при лечении пациентов с полиорганной недостаточностью? ..................255
Острая почечная недостаточность .................................................................256
Стр.301
Оглавление
301
Сепсис, септический шок, синдром системного воспалительного ответа
(ССВО) и синдром полиорганной недостаточности (СПОН) .......................259
Дополнительная литература ...................................................................264
Полезные сайты ......................................................................................265
Ответы .......................................................................................268
1. Оценка анестезиологического риска и подготовка к оперативному
лечению ....................................................................................................268
2. Основные принципы анестезиологии .................................................269
3. Практическая анестезиология .............................................................272
4. Ведение пациента в послеоперационном периоде .............................277
5. Тактика ведения тяжелобольных пациентов
в отделении ..............280
6. Ведение тяжелобольных пациентов.....................................................282
Предметный указатель .................................................................287
Стр.302