Учебная литература ТГМУ
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-208-0
Издательство «Медицина ДВ»
9 785983 0 12080
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2020
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих
основные профессиональные образовательные программы высшего
образования уровня специалитета по направлениям подготовки
31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология»
Владивосток
Медицина ДВ
2020
Стр.2
УДК 616.1/.4-07(075.8)
ББК 54.1-4
П 817
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Гельцер Б.И. - д.м.н., профессор, член- корреспондент РАН,
директор Департамента клинической медицины Дальневосточного
федерального университета Минздрава России
Попов А.А. - д.м.н., доцент, зав. кафедрой госпитальной терапии
и скорой медицинской помощи Уральского государственного
медицинского университета Минздрава России
Авторы:
Соляник Е.В., Яковец И.П., Кондрашова Н.М., Угай Л.Г.,
Майстровская Ю.В., Рубашек И.А., Карпинская Ю.В., Хитрина В.В.,
Якухная Е.В., Волконская О.Г.
П 817 Пропедевтика внутренних болезней. Схема истории болезни :
учебное пособие - Владивосток: Медицина ДВ, 2020 г. - 84 с.
ISBN 978-5-98301-208-0
В учебном пособии представлена детализированная схема клинического
исследования и оформления истории болезни терапевтического больного, тестовые
задания для самоподготовки и самоконтроля студентов с эталонами ответов,
а также справочные материалы нормальных физиологических показателей человека
при дополнительных исследованиях. Пособие предназначено для студентов
медицинских вузов, обучающихся по направлениям подготовки 31.05.01 «Лечебное
дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология».
УДК 616.1/.4-07(075.8)
ББК 54.1-4
ISBN 978-5-98301-208-0
© Коллектив авторов, 2020
© «Медицина ДВ», 2020
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение......................................................................................................................................4
Глава I. Основные разделы истории болезни.....................................................................5
Глава II. Образец оформления истории болезни .......................................................... 21
Тестовые зад ани я ....................................................................................................................37
Приложение..............................................................................................................................54
Приложение 1............................................................................................................................54
Приложение 2............................................................................................................................74
Приложение 3............................................................................................................................78
Приложение 4............................................................................................................................80
Стр.4
ВВЕДЕНИЕ
История болезни - это запись по определенной форме сведений
о больном, находящемся в лечебном учреждении. История болезни является
официальным документом, удостоверяющим пребывание больного
в лечебном заведении, состояние его здоровья при поступлении, во время
нахождения в лечебном учреждении и при выписке, медикаментозные
назначения, диагностические и лечебные процедуры. Правильное ее
ведение является одной из важнейших обязанностей (в том числе и юридических)
лечащего врача и неотъемлемой частью лечебного процесса.
В данном пособии представлены основные правила оформления истории
болезни, методы исследования, необходимые для получения дополнительной
информации о заболевании, принципы постановки
и обоснования клинического диагноза. Материалы работы изложены
в доступной форме и являются базовыми знаниями, применяемыми
врачами всех специальностей на протяжении профессиональной деятельности.
4
Введение
Стр.5
ГЛАВАI
ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ
Глава содержит последовательный алгоритм действий врача для
клинического обследования больного, состоящего из основных и дополнительных
методов исследования. К основным методам исследования
относятся: расспрос больного, который состоит: 1) из паспортных
данных, 2) жалоб больного, 3) расспроса по системам - так называемых
незаявленных жалоб, 4) истории настоящего заболевания, 5) истории
жизни больного; и осмотр: 1) общий, 2) специальный, 3) по системам
органов. Затем врач выставляет предварительный диагноз и определяет
план обследования - назначает дополнительные (лабораторные и инструментальные)
методы исследования. Следующий этап - составление
плана лечения. Основываясь на данных основного и дополнительных
методов исследования врач выставляет окончательный клинический
диагноз с его обоснованием.
Схема истории болезни
1. Паспортная часть
Это важный раздел, который впервые знакомит врача с пациентом.
Становятся известными возраст, пол, профессия, в каком регионе жил,
семейное положение. Это помогает сориентироваться в преимущественной
патологии у данного больного в зависимости от его физиологических
данных, профессиональных вредностей, возможных эндемических
заболеваний. Существует определенная последовательность опроса пациента
для записи паспортных сведений:
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Национальность.
4. Семейное положение.
5. Образование.
6. Профессия, должность.
7. Место работы.
8. Домашний адрес.
9. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час).
Основные разделы истории болезни
5
Стр.6
2. Жалобы больного при поступлении в клинику
Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы,
а также дополнительные. Например, при наличии жалоб на
боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность
(приступообразные или постоянные), время появления болей,
их интенсивность, связь с физической нагрузкой или приемом пищи,
характер. Необходима детализация каждой жалобы, полученной от
пациента.
3. Расспрос по системам (функциональное состояние).
Как правило, пациенты предъявляют основные жалобы на момент
осмотра. Но в большинстве случаев имеется сопутствующая патология,
которая при обострении основного заболевания уходит на второй
план. Для выявления незаявленных жалоб и получения достаточно
полного представления в отношении состояния важнейших функций
организма больного, проводится расспрос по всем системам в следующем
порядке.
Общее состояние
Общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости,
снижение работоспособности. Похудание или развитие полноты. Жажда.
Повышенная потливость, количество выпиваемой за сутки жидкости.
Сухость и зуд кожи. Фурункулез, сыпь. Повышение температура
тела, ознобы и их частота.
Нервно-психическая сфера
Характеристика высшей нервной деятельности по показанию самого
больного (спокойный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный).
Настроение и смена его, повышенная раздражительность. Особенности
поведения (интерес к работе, настойчивость в достижении
цели, способность сосредоточиться; взаимоотношения с коллективом
на работе и в быту; общителен или замкнут). Головные боли (характер,
локализация, периодичность, сопутствующие симптомы: шум и звон
в ушах, мелькание точек перед глазами, головокружение). Состояние интеллекта.
Память (снижение на настоящие или прошлые события). Наличие
бессонницы или трудностей в засыпании. Сон (глубина, продолжительность,
характер сновидений). Дрожание конечностей, судороги,
нарушение походки, нарушение кожной чувствительности.
Система органов дыхания
Кашель: сухой или c мокротой; время появления (утром, в течение
дня, ночью); редкий, постоянный, приступообразный. Мокрота (слизистая,
слизисто-гнойная, гнилостная, кровянистая, «ржавая»), с за6
Глава
I
Стр.7
пахом или без, суточное количество в мл, как отделяется - трудно или
легко, полным ртом, в каком положении больного отделяется больше.
Кровохаркание: в виде отдельных плевков, прожилок или чистой крови.
Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физических
нагрузках, ранее не вызывавших одышку (ходьба по ровному, на подъем).
Преимущественное затруднение вдоха или выдоха или смешанная
форма одышки. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления
и поведение больного при этом. Боли в грудной клетке: характер
(колющая, тупая, острая); локализация; связь с дыханием, кашлем, физическим
напряжением; продолжительность, иррадиация. Дыхание через
нос: свободное, затрудненное; носовые кровотечения. Голос: слабый,
звучный, охриплость, афония.
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца: постоянные или приступообразные; локализация
(загрудинные, в области сердца); характер (ноющие, колющие,
сжимающие, давящие, жгущие, распирающие, сопровождающиеся ощущением
тоски и страха); интенсивность; продолжительность; иррадиация;
частота; поведение больного во время приступов боли; причины
и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении,
во время сна и т.д. или же беспричинные); чем снимаются. Сердцебиение:
характер (постоянное или приступообразные, длительность);
причины появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене
положения тела, при волнении и т.д.). Ощущение перебоев в деятельности
сердца. Ощущение пульсации (в каких частях тела). Одышка
(характер, степень выраженности). Отеки: локализация; время их появления,
степень выраженности. Чувство тяжести в правом подреберье.
Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе).
Система органов пищеварения
Боли и жжение в языке. Вкус во рту: кислый, горький, металлический,
сухость во рту. Наличие неприятного запаха изо рта. Слюнотечение.
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный; извращение вкуса;
отвращение к пище (какой?), боязнь приема пищи. Глотание и прохождение
пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая
пища плохо проходит (жидкая, твердая). Боли в животе: локализация;
характер (острая, ноющая, приступообразная, постоянная); иррадиация;
связь с приемом пищи (до еды, после еды, через сколько времени
после еды); голодные боли, зависимость от характера пищи (грубой,
острой, жирной и т.д.), связь с дефекацией, что уменьшает боли. Изжога,
связь ее с приемом пищи, или физической работой, особенно в наклонном
положении, что облегчает изжогу. Отрыжка: воздухом или содержиОсновные
разделы истории болезни
7
Стр.8
мым желудка (кислая, горькая, тухлая). Тошнота, связь с приемом пищи.
Рвота: связь с приемом пищи, независимо от приема; характер рвотных
масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, «кофейной
гущей» и т.д.); количество, запах; приносит ли облегчение. Метеоризм:
урчание живота, вздутие, отхождение газов. Стул: регулярный, нерегулярный;
самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизма,
слабительные); запоры - по сколько дней задержка стула; поносы, с чем
связаны; частота стула в сутки, имеются ли ложные болезненные позывы
на стул. Характер испражнений (жидкий, водянистые, кашицеобразные,
плотные в виде овечьего кала; цвет и запах (обычный, кислый, зловонный),
примеси (слизи, крови, гноя, остатки непереваренной пищи).
Кровотечение из прямой кишки. Жжение, зуд, боли в области заднего
прохода.
Система мочевыделения
Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные),
иррадиация, одно- или двусторонние, длительность, с чем
связано их появление или усиление, что облегчает боли. Отеки: локализация,
степень выраженности, время появления. Мочеиспускание: частота
(днем, ночью), сопровождается ли резями, жжением, болью; в виде
прерывистой струи; затруднено; недержание мочи; количество мочи за
сутки; преобладание дневного или ночного диуреза. Цвет мочи: соломенно-желтый,
светлый, цвета «мясных помоев», пива, примесь гноя
и т.д. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Опорно-двигательная система
Боли в костях, мышцах, суставах. Характер боли, летучесть, связь
с переменой погоды. Имеется ли припухлость и деформация суставов,
покраснение кожи в области суставов и каких именно, повышение местной
температуры. Ограничение движений в суставах. Боли и затруднение
при движении в позвоночнике, в каких отделах.
Эндокринная система
Нарушение роста и телосложения. Нарушение веса (ожирение, истощение).
Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление
ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).
Нарушение первичных и вторичных половых признаков. Нарушение волосяного
покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных
данному полу местах, выпадение волос).
Органы чувств
Изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса, отмеченные
пациентом.
8
Глава I
Стр.9
4. Анамнез заболевания
Anamnesis morbi ( греч.- воспоминание)
История настоящего заболевания состоит из данных, полученных
путем опроса больного и(или) сопровождающих его лиц, знающих когда
появилось и как развивалось его заболевание. Сбор анамнеза заболевания
- универсальный метод, который применяется во всех областях
медицины. Грамотно собранные данные с четкой последовательностью
расспроса в руках опытного врача в большинстве случаев позволяют выставить
предварительный диагноз.
Нужно получить точные ответы на следующие вопросы: когда,
где и при каких обстоятельствах заболел. Как началось заболевание:
остро или постепенно; выясняются первые признаки болезни. Установить
возможное влияние на возникновение и течение заболевания
условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных
факторов). Не было ли непосредственно перед заболеванием
психических травм, переутомления, охлаждения, интоксикации,
инфекционных заболеваний (ангины, гриппа, ОРВИ и др.), погрешности
в диете и т.п. Как протекало заболевание, появление новых
симптомов и дальнейшее их развитие до момента обращения к врачу.
Какие назначались исследования, их результаты. Какое проводилось
лечение, его результаты. В случае хронического течения заболевания
нужно в хронологической последовательности отразить начало,
рецидивы, обострения болезни и их проявления, а также возникновение
новых симптомов, выделить периоды ремиссии и их длительность.
Какое лечение предпринималось во время обострений (амбулаторное
или стационарное), его эффективность. Определить время
наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных
симптомов его проявления.
5. Анамнез жизни больного (греч.-Anamnesis vitae)
История жизни больного начинается со сведений: где он родился,
в срок ли, в какой семье и каким по счету, возраст родителей к моменту
рождения. Развитие физическое и психическое. Когда начал ходить,
говорить, посещать школу. Успеваемость в школе, какие учебные заведения
окончил.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного.
Характер питания (количество, качество, регулярность, примерное
меню), условия питания (дома, в столовой и др.). Пребывание на воздухе,
занятия физкультурой и спортом.
Основные разделы истории болезни
9
Стр.10