Учебная литература ТГМУ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-233-2
Издательство «Медицина ДВ»
Владивосток
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
9 785983 0123 32
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Медицина ДВ
2021
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия для
использования в образовательных учреждениях, реализующих основные
профессиональные образовательные программы высшего образования
уровня специалитета по направлению подготовки 31.05.02 «Педиатрия»
Владивосток
Медицина ДВ
2021
Стр.2
УДК. 616-053.3-056.25(075.8)
ББК. 57.33я73
Н 426
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Ильенкова Н.А. - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой
детских болезней «Красноярского государственного медицинского
университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России
Сенькевич О.А. - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой
педиатрии, неонатологии и перинатологии с курсом неотложной
медицины Дальневосточного государственного медицинского
университета Минздрава России
Авторы:
С.Н. Шишацкая, Т.А. Шуматова, А.Н. Ни, М.Г. Шегеда, Е.С. Зернова
Н 426 Недостаточность питания у детей раннего возраста в амбулаторной
практике / С.Н. Шишацкая, Т.А. Шуматова, А.Н. Ни, М.Г. Шегеда,
Е.С. Зернова, учебное пособие. - Владивосток, 2021. - 184 с.
ISBN 978-5-98301-233-2
В пособии содержатся современные сведения о недостаточности питания
детей раннего возраста, этиологии, патогенезе, диагностике, клинических проявлений
и лечении, необходимые в практической деятельности врачу, оказывающему
первичную медицинскую помощь детям.
Учебное пособие предназначено для использования в образовательных учреждениях,
реализующих основные профессиональные образовательные программы
высшего образования уровня специалитета по направлению подготовки
31.05.02 «Педиатрия».
УДК. 616-053.3-056.25(075.8)
ББК. 57.33я73
ISBN 978-5-98301-233-2
© Коллектив авторов,2021
© «Медицина ДВ», 2021
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.......................................................................................................... 4
Введение...............................................................................................................................6
Глава 1. Нутритивный статус ........................................................................................7
2.1. Методы ориентировочных расчетов ..................................................... 11
Глава 2. Оценка физического развития детей ......................................................... 11
2.2. Использование дифференцированных центильных таблиц
и масса-ростовых показателей детей раннего возраста
по данным ВОЗ.............................................................................................. 14
Глава 3. Гипотрофия/Недостаточность
питания (МКБ 10 -Е40 - Е46)....................................................................... 22
3.1. Клиническая классификация гипотрофии...........................................23
3.2. Пренатальная (внутриутробная) гипотрофия.................................... 26
3.3. Этиология, патогенез гипотрофии, недостаточности
питания (НП) у детей грудного и раннего возраста ........................ 28
3.4. Диагностические критерии постановки диагноза гипотрофии,
недостаточности питания......................................................................... 30
Глава 4. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, Е 40-46)..................38
Глава 5. Лечение гипотрофии, недостаточности пи тани я .................................. 44
5.1. Диетическая коррекция ........................................................................... 44
5.2. Медикаментозное лечение....................................................................... 49
5.3. Питание доношенных детей, родившихся с пренатальной
гипотрофией ................................................................................................50
5.4. Коррекция недостаточности питания у детей первого года
жизни с хронической сердечной недостаточностью ( ХСН )........ 54
Глава 6. Нутритивная поддержка в амбулаторно-поликлинических
условиях.............................................................................................................. 58
Глава 7. Диспансерное наблюдение детей с гипотрофией /
недостаточностью питания............................................................................61
Тестовые зад ани я ............................................................................................................ 66
Ответы на тестовые задания ........................................................................................77
Ситуационные задачи .................................................................................................... 78
Эталоны ответов на ситуационные зад ачи ............................................................. 91
Рекомендуемая литература..........................................................................................108
Приложение.....................................................................................................................109
Стр.4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ASPEN
БЭН
ВОЗ
ЗВУР
ВЗК
ВПР
НП
ИМТ
- Американское общество энтерального
и парентерального питания
- белково- энергетическая недостаточность
- Всемирная организация здравоохранения
- задержка внутриутробного развития
- воспалительные заблевания кишечника
- врожденный порок развития
- недостаточность питания
- индекс массы тела
Индекс Кетле I - массо-ростовой коэффициент, отражает
состояние питания во внутриутробном периоде
МРК
МКБ
СЦТ
ФАОУЗИ
ЭП
-
массо-ростовой коэффициент при рождении
- международная классификация болезней
- среднецепочечные триглицериды
- (Food and Agricultural Organization)
Продовольственная и сельскохозяйственная
организация ООН
- ультразвуковое исследование
- энтеральное питание
ESPGHAN - Европейское общество педиатров
4
Список сокращений
Стр.5
гастроэнтерологов, гепатологов
и нутрициологов
SD
SDS
Z-scores
- стандартное отклонение
- standart deviation scores
(коэффициент стандартного отклонения)
- отклонение значений индивидуального
показателя (массы тела, рост) от среднего
значения для данной популяции, деленное
на стандартное среднего значения
WFH
- отношение массы тела к долженствующей массе
тела по росту, % (Weightfor Height / WFH)
Список сокращений
5
Стр.6
ВВЕДЕНИЕ
По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий
неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка
отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них
в любом периоде жизни в 4-10 раз. Наиболее высокому риску
формирования недостаточности питания подвержены дети
грудного и раннего возраста, это связано с высокой потребностью
в нутриентах, ограниченными запасами питательных веществ,
с различными заболеваниями детей.
Низкие темпы роста в этот возрастной период не восполняются
в позднем детстве и во время пубертата. Установлены отдаленные
последствия недостаточности питания на показатели физического,
психомоторного, интеллектуального развития ребенка,
а также предрасположенность к хроническим заболеваниям.
При заболевании недостаточность питания повышает частоту
развития осложнений, снижает эффективность лечения,
увеличивает длительность госпитализаций и затраты на лечение,
ухудшает качество жизни пациента и его семьи, а также
прогноз заболевания.
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, врач нередко
сталкивается с проблемами выбора объема исследования,
терапии и длительности лечения.
Чтобы диагностировать недостаточность питания, трактовать
полученные результаты обследования, педиатру необходимо
правильно оценивать физическое развитие, проводить расчет
антропометрических индексов.
Умение диагностировать нарушения питания у детей грудного
и раннего возраста, оказывать нутритивную поддержку
в зависимости от степени тяжести недостаточности питания -
один из важнейших критериев подготовленности педиатра
к практической деятельности.
6
Введение
Стр.7
Глава 1
НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС
Нутритивный (пищевой) статус - это состояние питания
и здоровья ребенка, которое отражает влияние потребления
и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными
параметрами тела, его биологических сред и компонентов.
Дети грудного и раннего возраста подвержены высокому риску
формирования недостаточности питания.
Существует несколько терминов, обозначающих нарушение
нутритивного статуса детей, недостаточное физическое развитие
детей вследствие неадекватного поступления или нарушения
усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением
потребности в них при различных заболеваниях.
Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного
статуса) - хроническое расстройство питания, характеризующееся
дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту,
возникающее в связи с высокими темпами роста и активностью
обменных процессов, вследствие истощения запасов жиров
и углеводов, усиления катаболизма белка и снижения его синтеза,
а также дефицита эссенциальных микронутриентов, ответственных
за реализацию иммунных функций, оптимальный
рост, развитие мозга. Это состояние преимущественно наблюдается
у детей раннего возраста.
При определении понятия «гипотрофия» не учитывается
возможная задержка роста (длины тела), характеризующая
наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - алиментарно-зависимое
состояние, вызванное достаточным по длительности
и/или интенсивности, преимущественно белковым
Нутритивный статус
7
Стр.8
и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом
массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза
организма в виде изменения основных метаболических процессов,
водно-электролитного дисбаланса, угнетения иммунной
системы, дисфункции ЖКТ и других органов и систем. (Комитет
экспертов ФАО/ВОЗ в 1961 г.)
Наиболее тяжелые проявления БЭН - квашиоркор, алиментарный
маразм, маразматический квашиоркор.
Квашиоркор - тяжелое нарушение питания, сопровождаемое
алиментарными отеками и нарушениями пигментации
кожи и волос.
Алиментарный маразм - тяжелое нарушение питания, сопровождающееся
маразмом.
Маразматический квашиоркор - тяжелая белково-энергетическая
недостаточность, промежуточная форма с симптомами
квашиоркора и маразма.
БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых
веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное
усвоение или повышенные потребности больных детей,
а также дефицит нутриентов, витаминов, микро- и макроэлементов.
В соответствии с МКБ-10, такая терминология принята
и в отечественной практике.
Для характеристики недостаточности питания, развивающейся
на фоне тяжелых заболеваний, в зарубежной литературе
используют термин «мальнутриция» (malnutrition), в русскоязычных
источниках - недостаточность нутритивного или пищевого
(трофологического) статуса.
Недостаточность питания - универсальное понятие, отражающее
процессы, происходящие в организме при дефиците
любого из незаменимых питательных веществ (белков и других
источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).
Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной
неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной,
связанной с нарушением приема, ассимиляции или
8
Глава 1
Стр.9
метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы.
(табл. 1)
Недостаточность питания (НП) (Malnutrition) - дисбаланс
между поступлением питательных веществ и энергии и потребностью
в них организма для обеспечения адекватного роста
и поддержания физиологических функций (Всемирная организация
здравоохранения, 1993 г.)
Недостаточность питания (НП) - дисбаланс между потребностью
в пищевых веществах и их поступлением в организм
ребенка, следствием чего является накопительный дефицит
энергии, белка и микронутриентов и, как результат, нарушение
роста и развития ребенка, а также неблагоприятный исход ряда
заболеваний (Американское общество энтерального и парентерального
питания ASPEN).
Таблица 1
причины
Основные причины нарушений питания у детей
механизмы
Недостаточное
потребление
пищи
нарушения глотания
(дисфагия), анорексия,
нарушения сознания,
внутричерепные кровоизлияния,
хроническая
сердечная или дыхательная
недостаточность,
недокармливание,
недоедание
Нарушения
пищеварения
и всасывания
нутриентов
(мальдигестия
и мальабсорбция)
нарушения
переваривания
и всасывания белков,
жиров, углеводов,
микро-макро-нутриентов
нозологии
и состояния
незаращение мягкого и твердого
неба, опухоли полости
рта и глотки, анатомические
нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный
рефлюкс, пилороспазм,
пилоростеноз),
ВПС, ВПР легких, ВПР НС,
адреногенитальный синдром,
психогенная анорексия
муковисцидоз,целиакия,
энтеропатический акродерматит,
аллергические энтеропатии,
нарушение транспорта
глюкозы - галактозы,
иммунодефицитные состояния,
синдром короткой
кишки, лимфангиоэктазия,
хлоридная диарея,
ВПР тонкой, толстой кишки
Нутритивный статус
9
Стр.10