Учебная литература ТГМУ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОЙ
И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Учебное пособие
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОЙ
И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия для
использования в образовательных учреждениях, реализующих основные
профессиональные образовательные программы высшего образования
подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре
по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология»
Владивосток
Медицина ДВ
2020
Стр.2
УДК 616-009.7-036.12.-085.21 (075.9)
ББК 53.41:53.05я73
Ф 247
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Новиков Г.А. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой паллиативной
медицины факультета последипломного образования МГМСУ
им. А.И. Евдокимова
Гороховский В.С. - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии,
трансфузиологии и скорой медицинской помощи
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный
медицинский университет»
Авторы:
Долгунов А.М., Шуматов В.Б., Балашова Т.В.,
Денеж А.А., Андреева Н.А.
Ф 247 Фармакотерапия острой и хронической боли. 2-е издание: учебное
пособие / А.М. Долгунов, В.Б. Шуматов [и др.] - Владивосток: Изд-во Медицина
ДВ, 2020. - 136 с.
ISBN 978-5-98301-183-0
В пособии рассмотрены вопросы физиологии, диагностики и терапии острой
и хронической боли. Приведена современная характеристика основных фармакологических
средств, описаны инвазивные и вспомогательные методы лечения
боли.
Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов специальностей:
31.08.02 - Анестезиология-реаниматология, также рекомендовано для врачей,
обучающихся в системе дополнительного профессионального образования
по специальности Анестезиология-реаниматология.
УДК 616-009.7-036.12.-085.21 (075.9)
ББК 53.41:53.05я73
ISBN 978-5-98301-183-0
© Коллектив авторов, 2020
© «Медицина ДВ», 2020
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений..................................................................................................................4
Введение.......................................................................................................................................5
Глава 1. Определение боли ......................................................................................................7
Глава 2. История развития теорий боли, современные теории боли.......................... 9
Глава 3. Физиология ноцицепции........................................................................................14
Глава 4. Классификация боли................................................................................................34
Глава 5. Реакция организма на боль................................................................................... 42
Глава 6. Обследование при боли ......................................................................................... 46
Глава 7. Фармакотерапия б о л и ............................................................................................50
Глава 8. Принципы лечения острой послеоперационной б о л и ...............................72
Глава 9. Принципы лечения хронического болевого синдрома................................ 85
Глава 10. Фармакотерапия хронической боли онкологического генеза..................87
Глава 11. Вспомогательные методы лечения б о л и .........................................................98
Тестовые зад ани я .................................................................................................................. 104
Ситуационные задачи ..........................................................................................................114
Эталоны ответов на тестовые зад ани я ........................................................................... 116
Эталоны ответов на ситуационные зад ачи ................................................................... 117
Приложения.............................................................................................................................119
Рекомендуемая литература..................................................................................................133
Стр.4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКП
БАВ
БС
- аналгезия, контролируемая пациентом
- биологически активные вещества
- болевой синдром
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПГ
- простагландины
ТТС
ХБС
ЦНС
ЦОГ
Nav1.8
NK1
NMDA
P2X3
TRPV1
- трансдермальная терапевтическая система
- хронический болевой синдром
- центральная нервная система
- циклооксигеназа
- потенциалзависимый натриевый канал
- нейрокинин1-рецептор (рецептор субстанции Р)
- ^метил^-аспартат-рецептор
- пуриновый рецептор
- ванилоидный рецептор
4
Список сокращений
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
Боль, являясь симптомом многих острых и хронических заболеваний,
сегодня рассматривается как одна из наиболее значимых проблем,
имеющих не только медицинское значение, но и неблагоприятные социально-экономические
последствия. Она представляет собой сложный
психофизиологический феномен, который вовлекает механизмы формирования
эмоций, моторных, гуморальных и гемодинамических проявлений,
служит причиной значительного снижения качества жизни
пациентов.
Эпидемиологические исследования, регулярно проводимые в разных
странах, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих
болевыми синдромами. По данным ВОЗ, масштаб распространения болевого
синдрома в экономически развитых странах мира вполне сопоставим
с пандемией. Эпидемиологические исследования последних лет,
проводимые в США, Англии, Франции, Норвегии, Дании, Финляндии,
Швеции, Испании, России и других странах, свидетельствуют о том,
что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом от хронической
боли - от 8 до 45% .
За последнее десятилетие фундаментальные познания в области болевых
синдромов значительно расширились, однако, эти достижения
малодоступны большинству практикующих врачей, так как в России
практически отсутствует преподавание основ современной науки о боли
и принципах лечения разных ее видов. Недооценка врачами целого ряда
важнейших факторов, определяющих правильный выбор анальгетиков
в каждом конкретном случае, становится причиной высокой частоты неудовлетворенности
обезболиванием пациентами, перенесшими хирургическое
вмешательство, и больными с хроническими болевыми синдромами.
В учебном пособии кратко изложены вопросы физиологии болевого
синдрома, рассмотрены основные принципы современной диагностики
и фармакотерапии острой и хронической боли.
Введение
5
Стр.6
Цель настоящего учебного пособия - обучение клинических ординаторов
и врачей, занимающихся по специальности: «Анестезиологияреаниматология»
- механизму развития боли, принципам диагностики
и фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов, основанных
на рекомендациях Всемирной Организации здравоохранения
и Российского общества по изучению боли. Кроме того, авторы учебного
пособия рекомендуют его для повышения своих профессиональных
компетенций и врачам, обучающимся в системе дополнительного профессионального
образования по специальности «Анестезиология-реаниматология».
Авторы
выражают надежду, что изложенные материалы помогут
специалистам различного профиля повысить уровень и качество оказания
помощи пациентам с острыми и хроническими болевыми синдромами,
позволят улучшить качество жизни пациентов, а также снизить
количество осложнений, связанных с неадекватной терапией острой
и хронической боли.
Стр.7
Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ
Согласно определениям Международной ассоциации по изучению
боли IASP (International Association for the Stady of Pain, 1994) «Боль представляет
собой неприятное ощущение и эмоциональное переживание,
связанное с действительным или возможным повреждением тканей или
описываемое исходя из такого повреждения».
Боль - эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий
в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих)
факторов, она всегда субъективна, ее конечная оценка определяется
локализацией и характером повреждения, природой повреждающего
фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным
жизненным опытом. Острая боль - это физиологический феномен, необходимый
для нормальной жизнедеятельности и информирующий нас
о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность
для организма.
Вместе с тем, боль не является синонимом нопицепиии. Ноцицепция
(от лат. noci - вред, ущерб, повреждение) - это реакция нервной
системы на травматическую, повреждающую стимуляцию. Любое ноцицептивное
воздействие вызывает боль, но не всякая боль бывает результатом
такого воздействия. Многие больные испытывают боль без ноцицептивного
воздействия.
Под болевым синдромом (БС) понимают генерализованную реакцию
на боль, характеризующуюся активацией метаболических процессов,
напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной
систем до стрессового уровня. Ощущение, называемое болью, всегда
несет в себе явное неудовольствие и стремление избежать его. Сигнализируя
о повреждении, боль запускает целый ряд механизмов защиты
(вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный), в том
числе направленных на ее собственную ликвидацию (активация противоболевой
системы).
Определение боли
7
Стр.8
Проявление боли включает целый ряд компонентов нервно-психической
деятельности: сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации
и поведенческие реакции. Реакция на боль может значительно отличаться
не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости
от условий, при которых она возникает.
Стр.9
Глава 2
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕОРИЙ БОЛИ.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ БОЛИ
Первые наивные материалистические и идеалистические представления
о причине и сущности боли были сформулированы еще в древности.
Так, в Древней Греции причиной боли считали стрелы, выпущенные
богом в провинившегося человека. Лечение также воспринималось как
связанный с богами процесс: именно священнослужители предлагали
способы умиротворения богов молитвами, жертвоприношением и искуплением
вины.
Знаменитый Аристотель (384-322 г. до н.э.) полагал, что боль представляет
не особое чувство, а отражает одну из известных страстей
души, вызванную разными чувствами, возникающими в ответ на действие
различных раздражителей. Платон (427/28-348/47 г. до н.э.) считал,
что боль, локализуясь в сердце и печени, является отражением эмоционального
состояния организма.
На возможность передачи болевой информации по нервным волокнам
к спинному мозгу и далее в головной мозг, служащий центром
восприятия боли, указывали Гален (II век н.э.), Авиценна (XI век), Леонардо
да Винчи (XVI век). Согласно представлениям Р. Декарта (15961650
г.) боль формируется особой болевой системой, представленной
прямым трактом, соединяющим поврежденную кожу с головным мозгом.
Научные
концепции о физиологических механизмах боли появились
только в первых десятилетиях XIX столетия. Это был век прорывов
в изучении механизмов боли, позволивших ученым не только лучше
понять боль, но иногда и облегчать ее. Первый из них был связан
с именем французского философа и физиолога Р. Декарта. Его учение
о рефлексе послужило основой для создания в последующем «теории
специфичности» (Frei М., 1894), согласно которой боль является специфическим
чувством, имеющим собственный рецепторный аппарат,
афферентные волокна и структуры головного мозга, перерабатывающие
История развития теорий боли, современные теории боли
9
Стр.10