Учебная литература ТГМУ
Н.Г. Плехова, В.А. Невзорова, Л.В. Родионова
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-159-5
Издательство «Медицина ДВ»
4 785983 0 1 1 595
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2019
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Н.Г. Плехова, В.А. Невзорова, Л.В. Родионова
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих
основные профессиональные образовательные программы высшего
образования подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре
по специальности 31.08.05 «Клиническаялабораторная диагностика»,
31.08.36 «Кардиология»
Владивосток
Медицина ДВ
2019
Стр.2
УДК 616.12. - 008:575.822/.577.2
ББК 54.101+28.04
П385
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Давидович И.М.- д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии
с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России
Палагина М.В.- д.б.н., профессор, заведующая лабораторией фундаментальных
и прикладных проблем товароведения, Школа экономики
и мененджемента Дальневосточного федерального университета
Плехова, Н.Г.
П385 Возможности лабораторной диагностики при артериальной гипертонии
: учебное пособие / Н.Г. Плехова, В.А. Невзорова, Л.В. Родионова -
Владивосток : Медицина ДВ, 2019. - 92 с.
ISBN 978-5-98301-159-5
Данное учебное пособие является кратким изложением вопросов, изучаемых
в образовательной программе дополнительного образования раздела цикла «Кардиология»
и «Клиническая лабораторная диагностика». В учебном пособии освещены
теоретические вопросы развития артериальной гипертонии, представлены
основные принципы проведения биохимического и иммуноферментного анализа
с особенностями преаналитического этапа подготовки биологического материала
(условия забора, транспортировки и хранения). Рассмотрено необходимое для
анализа лабораторное оборудование, приведены требования к контролю качества
и описана методология постановки анализов и статистической обработки данных
с целью применения указанных методов для диагностики артериальной гипертонии.
Учебное
пособие предназначено для врачей-ординаторов, аспирантов, врачей
специальностей терапия, кардиология.
УДК 616.12. - 008:575.822/.577.2
ББК 54.101+28.04
ISBN 978-5-98301-159-5
©Коллектив авторов ТГМУ, 2019
© «Медицина ДВ», 2019
Стр.3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
АДГ
АМРК
ЖК
ИР
ИФА
ЛПВП
ЛПНП
ЛПОНП
ЛППП
МАТ
ОФД
ОХ
РААС
САС
СД
ССС
ТГ
ФЛ
HMW
,, . ,
(high molecular weight)
ТМБ
,
,
Список сокращений
- артериальная гипертония
- артериальное давление
- антидиуретический гормон
- АМР-зависимая протеинкиназа
- жирные кислоты
- инсулинорезистентность
- иммуноферментный анализ
- липопротеиды высокой плотности
- липопротеиды низкой плотности
- липопротеиды очень низкой плотности
- липопротеиды промежуточной плотности
- моноклональные антитела
- о-фенилендиамин
- общий холестерин
- ренин-ангиотензин-альдостероновая
система
- лимпатико-адреналовая система
- сахарный диабет
- сердечно-сосудистая система
- триглицериды
- фосфолипиды
. , л - высокомолекулярная форма адипонектина,
' r
,
1 r
- тетраметилбензидин
3
Стр.4
ХБП
ХМ
ХС
PBS
хроническая болезнь почек
хиломикроны
холестерин
фосфатно-солевой буфер
PBST
PDGF-ВВ
(platelet-derived
growth factor)
SNP
(single nucleotide
polymorphism)
TNF-a
фосфатно-солевой буфер, содержащий 0,1%
Tween-20
тромбоцитарный фактор роста
полиморфизм одиночного нуклеотида
- фактор некроза опухоли a
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
В современном мире сердечно-сосудистые (ССЗ) и цереброваскулярные
заболевания, называемые болезнями системы кровообращения,
считаются ведущими причинами смертности населения в Российской
Федерации. В числе умерших на долю этих заболеваний приходится более
55% смертей. Несмотря на то, что в развитых странах, а в последние
годы и в России, наблюдается снижение смертности, ситуация в нашей
стране остается чрезвычайно серьезной, и от ССЗ ежегодно умирает
около 1 млн человек. Ведущую роль в развитии ССЗ играют факторы
риска (ФР), к которым прежде всего относят артериальную гипертонию
(АГ), дислипидемию, курение, чрезмерное употребление алкоголя, нездоровое
питание, низкую двигательную активность и др. При этом
АГ служит ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых
(инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность),
цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт)
и почечных (хроническая болезнь почек) заболеваний.
Распространенность АГ среди взрослого населения по различным
данным составляет от 30 до 45%. Среди мужского населения России распространенность
АГ несколько выше, в некоторых регионах она достигает
47%, в то время как среди женщин составляет около 40%. Наряду
с этим, последние десятилетия характеризуются ростом ССЗ среди людей
молодого и среднего возраста, в том числе и у подростков, причем
у некоторого числа таких лиц протекают бессимптомно.
Одновременно с АГ почти у 66% пациентов популяции РФ согласно
данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ регистрируется
дислипидемия, усиливающая сердечно-сосудистый риск. Диагностика
дислипидемии, связанной с нарушениями в системе метаболизма
и транспорта липидов крови основана преимущественно на результатах
биохимических лабораторных тестов. При наличии соответствующего
оборудования и реактивов современный уровень клинической
лабораторной диагностики позволяет выявлять нарушения липидного
обмена. Скрининг состояния липидного обмена необходим для уточВведение
5
Стр.6
нения сердечно-сосудистого риска при АГ и разработки оптимальных
мер первичной профилактики. На сегодняшний день считается доказанным,
что повышение концентрации ХС и ЛПНП в крови наряду со
снижением ЛПВП становятся факторами риска развития атеросклероза
и клинически обозначенных сердечно-сосудистых заболеваний
и катастроф. Однако в 2006 году ведущие специалисты в области кардиологии
тридцати стран для оценки риска развития ССЗ предложили
дополнить общепринятую диагностику дислипидемий с помощью
определения ХС, ЛПНП и ЛПВП измерением концентрации основных
белков последних апопротеинов Апо-А1 и Апо-В. На сегодняшний
день показатель баланса атерогенных и антиатерогенных частиц Апо-В
к Апо-А1 рассматривается в качестве дополнительного объективного
индикатора риска развития ССЗ.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА, англ. enzyme-linked
immunosorbent assay, ELISA) предназначен для выявления и количественной
оценки низкомолекулярных соединений, в основе метода лежит
связующая реакция между антигеном и антителом. ИФА получил
высокую распространенность за счет сочетания в себе уникальной специфичности
с чрезвычайно высокой чувствительностью, достигающей
97-99%. Особенно важно, что он дает возможность идентифицировать
биологические компоненты (гормоны, ферменты, нейропептиды, продукты
иммунной системы, антигены и т.д.) в низких и очень низких
концентрациях. Метод ИФА набирает популярность и применяется
в клинической медицине для диагностики различной патологии, а также
в экспериментальных исследованиях, которые требуют точного определения
концентрации различных соединений в исследуемых средах.
В 2012-2013 гг. Министерство здравоохранения Российской Федерации
инициировало проведение многоцентрового наблюдательного
исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных
регионах Российской Федерации (ЕССЕ-РФ)», различающихся
по климатогеографическим, экономическим и демографическим характеристикам
для изучения «традиционных» и вновь разрабатываемых
факторов риска ССЗ с целью оценки популяционного и индивидуального
риска и создания на их основе профилактических программ. В программу
были включены около 20 000 участников: представительные выборки
из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте
от 20-64 лет из 13 регионов РФ (Воронежская, Ивановская, Волгоградская,
Оренбургская, Томская, Кемеровская, Тюменская области, города
Самара, Санкт-Петербург, Владивосток, Вологда, Красноярск, Республика
Северная Осетия-Алания). Популяция населения Приморского края
6
Введение
Стр.7
в данном исследовании представлена жителями города Владивостока
и поселка Надеждинское. Проведение исследования поручено ФГБОУ
ВО ТГМУ Министерства здравоохранения РФ. Помимо общей картины
распространенности традиционных факторов риска, таких как курение,
гиподинамия, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, полученные
в исследовании данные позволяют изучить вклад дополнительных
биомаркеров риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,
в частности натрийуретического пептида и Д-димера, а также распространенность
ожирения с его фенотипами и синкопальных состояний
в российской популяции. Популяционные данные на такой большой
репрезентативной выборке представлены в России впервые. Результаты
данного исследования позволят получить объективную информацию
о распространенности основных ССЗ, в том числе среди населения Приморского
края, и разработать подходы к индивидуальной оценке сердечно-сосудистого
риска и персонифицированным методам профилактики.
Благодаря участию сотрудников ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России
помимо оценки ряда показателей атерогенности липидного спектра получены
дополнительные данные о содержании адипокинов в сыворотке
крови в исследуемой выборке, оценены корреляционные взаимосвязи
между данными липидограммы и развитием артериальной гипертонии,
определена значимость различных показателей липопротеинового спектра
крови среди населения Приморского края в возрасте от 18 до 65 лет.
Введение
7
Стр.8
Глава 1
ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ
И СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Артериальная гипертония (АГ) - один из самых распространенных
и значимых факторов риска сердечно-сосудистых катастроф и связанных
с ними причин смертности населения большинства цивилизованных
стран, в том числе и Российской Федерации. Согласно результатам
многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ с участием
15571 пациента из 12 субъектов РФ, включай Приморский край
распространенность АГ в популяции возросла с 39,7% до 43,4%. АГ в нашей
стране отмечается у 45,4% мужчин и 41,6% женщин в возрасте 25-64
лет. Причем у лиц старше 65 лет распространенность АГ выше и достигает
50-65 %.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром
повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического
АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны
на результатах рандомизированных контролируемых исследований
(РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного
на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической
болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями».
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом
в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому
за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее
заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением видимых
причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает
среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%.
В силу того, что ГБ - заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические
варианты течения, в литературе вместо термина «гипертоническая
болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
Значимо меньшее число случаев АГ определяют вторичные или симптоматические
артериальные гипертензии с установленной причиной
8
Глава1
Стр.9
повышения АД, например, в связи с заболеваниями почек, патологией
эндокринной системы, гемодинамическими факторами, воздействием
лекарственных препаратов и др.
Для постановки диагноза АН необходимо, как минимум, трехкратно
зарегистрированное повышение артериального давления
>140 и 90 мм рт. ст. АГ относится к мультифакториальным заболеваниям,
для которых равнозначное значение имеет отягощенная наследственность
по сердечно-сосудистым заболеваниям и поведенческие
факторы, обусловленные цивилизованным образом жизни. Тем
не менее единой концепции этиопатогенеза АГ на настоящий момент
не существует, однако многие аспекты развития и прогрессирования
заболевания хорошо изучены и лежат в основе антигипертензивной
терапии.
Мультифакториальная природа АГ доказана во многих исследованиях.
Согласно мнению одних авторов генетическая предрасположенность
к развитию гипертонии связана с количеством функционирующих
нефронов при рождении (малое их количество способствует
нефросклерозу). Тогда как другие считают, что ведущий механизм -
это полигенный структурный дефект клеточных мембран. Впрочем, на
фоне генетической предрасположенности к АГ внешние факторы оказывают
наиболее значимое влияние на развитие заболевания. К наиболее
существенным из них относят: избыточную массу тела; излишек
употребляемой поваренной соли и другие особенности питания (недостаточное
употребление калия, магния, кальция); вредные привычки,
такие как курение и злоупотребление алкоголем; низкую физическую
активность; особенности личности, психоэмоциональное напряжение
и возраст.
Согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению
артериальной гипертонии, 2013» определены подходы к постановке диагноза
«гипертоническая болезнь». Среди них выделяют степень повышения
АД, факторы риска, влияющие на прогноз течения заболевания,
поражение органов-мишеней - субклиническое и самостоятельно определяющее
прогноз или риск возникновения индексных сердечно-сосудистых
событий, а также стадии гипертонической болезни. Согласно
клиническим рекомендациям выделяют и особые формы АГ - «белого
халата», «маскированную», изолированную систолическую гипертензию,
резистентную.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице
1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то
степень АГ оценивается по более высокой категории.
Вопросы патогенеза, диагностики и стратификации риска при артериальной гипертонии
9
Стр.10