Учебная литература ТГМУ
А.Н. Шапкина
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
А.Н. Шапкина
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 617.55-001-053.2(075.9)
ББК 54.574.6:54.581я73
Ш 235
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
профессор кафедры детской хирургии ИГМАПО филиала ФГБОУ
ДПО РМАНПО, заведующий отделением хирургии новорожденных
и недоношенных детей Ивано-Матренинской детской больницы,
г. Иркутск, член Президиума РАДХ, главный внештатный
Ю.А. Козлов – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии
Иркутского государственного медицинского университета,
специалист – детский хирург Сибирского федерального округа
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ставропольского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
с курсом дополнительного профессионального образования
заведующий кафедрой детской хирургии
С.В. Минаев – д.м.н., профессор,
Ш 235
Шапкина, А.Н.
Закрытая травма живота у детей : учебное пособие / А.Н. Шапкина. –
Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 96 с.
ISBN 978-5-98301-114-4
Учебное пособие основано на большом собственном опыте автора по лечению
детей с закрытой травмой органов брюшной полости.
Учебное пособие составлено по программам подготовки кадров высшей квалификации
– программам ординатуры, по специальности Хирургия.
УДК 617.55-001-053.2(075.9)ББК 54.574.6:54.581я73
ISBN 978-5-98301-114-4
© А.Н. Шапкина, ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
Список сокращений
АД
ВГМУ
ГДКБ
ЗТЖ
ЗТС
КДКБ№1
КТ
– артериальное давление
– Владивостокский государственный медицинский
университет
– Городская детская клиническая больница
– закрытая травма живота
– закрытая травма селезенки
МРТ
ОЦК
РЭО
САСС
СМП
ТГМУ
УЗИ
ЦВД
– магнито-резонансная томография
– объем циркулирующей крови
– рентгенэндоваскулярная окклюзия
– Краевая детская клиническая больница №1
– компьютерная томография
– свертывающая и антисвертывающая система крови
– скорая медицинская помощь
– ультразвуковое исследование
– центральное венозное давление
– Тихоокеанский государственный медицинский
университет
Стр.4
Введение
Особенностью современного травматизма является рост тяжелых
видов повреждений – сочетанной и множественной травмы, приводящих
к увеличению летальности и инвалидности. В структуре поврежлый
видений живота у детей доминирует закрытая травма – наиболее тяжед
травмы, трудный для диагностики, особенно при политравме.
Именно в этой группе больных чаще всего допускаются ошибки, что,
безусловно, влияет на результаты лечения и прогноз.
Тяжесть клинического течения и исходов травматических поврежкаждым
годом количество травматических повреждений возрастает,
одений органов брюшной полости характеризует данную патологию как
сдну из трудных задач неотложной хирургии. В наш техногенный век
причем этот рост наблюдается также и среди детского населения. Травмы
живота известны хирургам с давних пор, они приносят больным
чрезвычайно тяжелые физические и моральные страдания, и часто создают
угрозу для жизни больных. Несмотря на значительные достиженния
в организации хирургической помощи населению, травмы живота
тередко заканчиваются летально. Оказание хирургической помощи деоям
с травмой живота остается трудной и не всегда разрешимой задачей,
идну из главных ролей в которой играет своевременная диагностика
экстренная транспортировка пациентов в хирургический стационар.
За последнее время изменились тактические установки при лечении
закрытых травм живота у детей. Широко стали использоваться
сл рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы иседования.Накопленный
в клинике детских хирургических болезней ТГМУ
с опыт, данные отечественной и зарубежной литературы, отражающие
ерситетов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей
скорой помощи, педиатров, хирургов.
4
Введение
вовременные подходы к лечению травм живота у детей, приведены
д этом учебном пособии, которое предназначено для подготовки стувентов
педиатрического и лечебного факультетов медицинских уни
Стр.5
Глава I
Общие вопросы
2-5% вУ детей закрытая травма органов брюшной полости составляет
ния жравмы – 65-82%. Если у взрослых первое место занимают повреждеелудочно-кишечного
тракта, то у детей на первом месте стоят
п повреждения паренхиматозных органов, из которых первое занимают
овреждения селезенки 38-60%, второе – печени.
Существует множество классификаций повреждений живота, несех
травм. Чаще всего травмы наблюдаются у детей в возрастте
– 5-13 лет, средний возраст – 7,5-11 лет. Мальчики чаще получают
которые из которых являются излишне детализированными и гросмоздкими.
Достаточно удобной, простой и легкой в применении
кчитается классификация, предложенная Козловым, Горшковым, ВолПовреждения
живота
овым (1988) (рис. 1).
Проникающие
Закрытые
Изолированные
Без повреждения внутренних органов
Множественные
Открытые
Сочетанные
Комбинированные
С повреждением внутренних органов
полых
Расположенных внутрибрюшинно
•Виды травм:
Рис. 1. Классификация повреждений живота.
г изолированная травма – возникновение одного травматическоро
очага в одной анатомической области (сегменте), пример –
• множественная травма – возникновение двух и более травматических
очагов в одной анатомической области (сегменте), пример
– разрыв печени и селезенки;
азрыв печени;
Общие вопросы
5
паренхиматозных
Расположенных внебрюшинно
Непроникающие
Стр.6
• сочетанная травма – возникновение двух и более травматических
очагов (изолированных или множественных) в разных
анатомических областях (сегментах), пример – перелом черепа
с и повреждение печени, в настоящее время широкое распромтранение
у врачей СМП и хирургов, оказывающих экстренную
юедицинскую помощь, получил термин «политравма», указывао
щий на тяжелую травму с повреждением более двух органов
• комбинированная – травма вследствие воздействия двух и более
физических факторов, пример – перелом ребер и разрыв
В э печени».
дной или нескольких анатомических областей;
той классификации не детализирован характер повреждений
органов, данные вопросы изложены в отдельных разделах.
На диагностику травм живота, особенно при закрытой травме,
а также на течение заболевания и общение с детьми и их родителями
т влияют некоторые специфические особенности детского возраста, коорые
могут быть разбиты на следующие группы.
1. Субъективные: малый словарный запас у детей раннего возрасбращения
с детьми.
2. Физиологические: слабая терморегуляция, быстрая потеря жидста,
неправильная оценка случившегося ребенком, трудности контакта
т маленькими детьми, отсутствие четкой локализации боли, сознаоельная
дезинформация родителями врача при синдроме жестокого
скости, лабильность компенсаторных механизмов (длительная компентация,
резкая декомпенсация), большая чувствительность к кровопо3.
Анатомические: бедность и хорошая эластичность соединительере.
иной
ткани паренхиматозных органов, относительно большие размеры
повышенное кровенаполнение паренхиматозных органов, отсутствие
жировой клетчатки и более близкое расположение внутренних
органов к поверхности тела, большая гибкость и податливость костнохрящевого
каркаса грудной клетки.
Виды травм, влекущих за собой повреждение органов брюшной
полости, очень разнообразны. В связи с этим симптоматика травм жиния,
а твота крайне широка и зависит от вида, характера и тяжести повреждественными,
спортивными. Причина может быть не установлена. У дес
дтей встречается особый вид травм – синдром жестокого обращения
Глава I
Они макже от возраста ребенка.
етьми.
6
огут быть бытовыми, дорожно-транспортными, производ
Стр.7
Многие симптомы закрытых и открытых повреждений живота
считаются «классическими» и хорошо известны, однако далеко не
всегда они ясно выражены.
Наибольшие диагностические трудности возникают при закрытой
травме живота, при открытой травме диагностика облегчается наличием
достоверных признаков (выпадение органов, истечение в рану
их содержимого).
Клиническая картина повреждений органов брюшной полости
вариабельна и может быть обусловлена рядом причин. Так, симптопматика
различна при изолированном повреждении органов (полого,
гим видам лечения.
Далее приведено описание типичных клинических симптомов при
чаренхиматозного) и может быть сходной при политравме с вовлесением
различных органов брюшной полости и забрюшинного продрутранства.
Всегда важно решить вопрос о показаниях к операции или
различных видах повреждений.
Закрытые повреждения живота характеризуются целостью кожотивоудара,
при падении с высоты, от сдавления тела при обвасных
покровов. Механизм ЗТЖ – непосредственный удар, сдавление,
протрясение, противоудар. Они происходят от прямого удара в живот,
лах земли и разрушениях зданий, от действия воздушной и водной
ч взрывной волны (сотрясения). Среди закрытых травм живота разлипоают
повреждения брюшной стенки и внутренних органов брюшной
лости.Открытые повреждения – ранения живота бывают колото-резачные
(ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве слулаев
встречаются колото-резаные ранения. Течение их значительно
егче, чем закрытых повреждений, и тем более огнестрельных ранений.
Открытые повреждения живота подразделяются на две основные
с группы – непроникающие и проникающие. В основу этого положено
Прохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота.
ениям относятся благоприятно протекающие повреждения только
брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова
пр возможны повреждения внутренних органов. При открытой травме
оникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп
н возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ращионикающие
ранения живота составляют около 75%, непроникаюе
– около 25%.
Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом
повреждений вследствие обширности разрушения тканей и больОбщие
вопросы
7
Стр.8
шого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные
ру ранения. Из огнестрельных опасны ранения дробью из охотничьего
и жья с близкого расстояния. В таких случаях необходима быстрая
др высококвалифицированная хирургическая помощь. Ранения мелкой
обью с дальних дистанций значительно менее опасны.
ный, о Травма – акт мгновенный. Она воспринимается обычно, как сильовопотере
восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее
ации и объему поражения, что обусловливает различную клиниглушающий
тупой удар. Боли развиваются несколько позднее
кр и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при
состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом.
лиз Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локаота.
Он наблюдается у 72% больных с травмой живота. Однако
н шок может отсутствовать при явном повреждении органов живота и,
ческую характеристику. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей
и перитонитом.
живШок – характерное состояние больного с повреждением органов
с аоборот, изредка развиваться при травматизации только брюшной
втенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется
т довольно широких пределах. Кроме характера самого ранения, вида
вранспорта, длительности транспортировки и сроков поступления
и лечебное учреждение, большое значение имеет нервно-психическое
Он физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы.
о в значительной доле определяет реакцию организма на травму,
клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий.
Шок, как правило, сопутствует сочетанным и комбинированным
повреждениям.
•Различают следующие степени шока:
л Шок I степени (легкий). Состояние, как правило, ясное, иногда
регкая заторможенность, пульс учащен, АД не ниже 100-90 мм
• Шок II степени (средней тяжести). Выраженная заторможеннность.
Кожа бледная, покрыта липким потом, дыхание учащент.
ст. (при возрасте старше 6 лет).
в мин. Аое, поверхностное. Зрачки расширены. Пульс 110-130 ударов
• Шок III степени (тяжелый). Сознание затемнено, кожа землистосерого
цвета, губы, нос и кончики пальцев синие. Пульс нитевидный,
140-160 ударов в минуту. Артериальное давление 60 мм
М рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено.
Д 80-70 мм рт. ст.
8
ожет быть рвота, непроизвольные мочевыделение и дефекация.
Глава I
Стр.9
• Шок IV степени (предагония или агония). Сознание отсутствует.
Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца
выслушиваются с трудом. Дыхание агональное, по типу «заглаЕ
тывания» воздуха.
сли больным с тяжелыми повреждениями органов живота не
оказать своевременно полноценную хирургическую и медикаментозСпную
помощь, то смертельный исход становится почти неизбежным.
пронтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя
едвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые
обусловят благополучный исход.
Начиная с древнейших времен, можно проследить эволюцию методики
лечения ранений головы, груди, конечностей. Что же касается
т ранений живота, то сведения о них весьма отрывочны. Ранения живомни
встречались так редко, что на основе их не могла быть создана
нетодика активного лечения повреждений живота. Да иначе и быть
а, конечно, наносились как во время войн, так и в быту. Единичные
о выздоровления после хирургических вмешательств описывались, но
е могло в доантисептическую и донаркозную эру, когда лапаротомия
была непереносимой для больного и в сущности бесперспективной.
Оперативные методы лечения активно развивались в начале и середине
20 века, но разработка и внедрение новых методов диагностики
н привели к выработке новых алгоритмов лечения, включающих оргаосохраняющие
и консервативное методы.
Для более ясного понимания анатомической основы консервативного
и органосохраняющего лечения, а также хода основных операций,
в конце пособия размещено приложение с иллюстрациями.
Общие вопросы
9
Стр.10