1
Кравцов Юрий Александрович
Сичинава Зураб Александрович
Варикоцеле: гормональные аспекты и причины
рецидивирования.
г. Владивосток,
2013 г.
Стр.1
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Глава I Обзор литературы.
1.1. Современная концепция развития амбулаторной хирургии.
Амбулаторное лечение варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2. Эпидемиология варикоцеле в возрастном аспекте. Методы диагностики
варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.3. Консервативное лечение варикоцеле. Показания к хирургическому
вмешательству при варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4. Современные методы хирургического лечения варикоцеле. . . . . . . . . 21
1.5. Эндовидеохирургия в лечении варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.6. Экономические аспекты хирургических вмешательств при
варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ГЛАВА II. Методы исследования и собственные наблюдения.
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.. . . . . . . . . … . . . . 35
2.2 Методы исследования половых гормонов. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 40
2.3 Морфологические исследования вен при варикоцеле. . . . .. . . . . . . . .43
2.4 Экономические аспекты амбулаторного хирургического лечения
варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 44
ГЛАВА III. Хирургическое лечение варикоцеле по способу Мармара
(микрохирургическая варикоцелэктомия) в собственной модификации.
3.1 Техника оперативного лечения варикоцеле подпаховым доступом по
способу J.L.Marmar (микрохирургическая варикоцелэктомия). . . . . . . . . . . . 51
3.2 Модификация хирургического доступа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Стр.2
3
3.3 Предоперационная подготовка. Обезболивание. . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.4 Основные этапы микрохирургической варикоцелэктомии . . . . . . . .. . 61
ГЛАВА IV. Результаты полученных данных по эффективности лечения
варикоцеле в условиях амбулаторного хирургического центра.
4.1 Результаты сравнительных морфологических исследований вен у
пациентов с варикоцеле . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.2. Результаты исследований половых гормонов и обоснование
концепции «гормонозависимости» варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
4.3 Сравнительный анализ клинической и экономической эффективности
методов лечения варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ГЛАВА V. Концепция развития варикоцеле.
5.1 . Особенности патогенеза варикоцеле . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.2. Анатомо-гистологические параллели варикозного расширения
вен семенного канатика. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.3. Половые гормоны и варикоцеле. Роль варикоцеле в
формировании мужского бесплодия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
5.4. Концепция гормонозависимости варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . .121
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Указатель литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Стр.3
4
ВВЕДЕНИЕ
Варикоцеле на протяжении нескольких столетий не теряет своей
актуальности, является распространенным урологическим заболеванием
подросткового и взрослого возраста. Нормальное развитие и
функционирование яичка, несомненно, так же напрямую может зависеть от
травматичности выполняемых при варикоцеле операциях, а потребность в
оперативных вмешательствах по поводу варикоцеле весьма велика.
Связь варикоцеле с бесплодием и фертильностью послужила
серьезным основанием к изменению тактики лечения таких больных [37].
Наибольшая частота варикоцеле приходится на возраст 14-15 лет. У взрослых
мужчин (от 16 до 30 лет) встречаемость варикоцеле колеблется около 15% (от
8 до 30%), затем частота варикоцеле снижается[69,173,198,197]. Зачастую у
больных с варикоцеле выявляют нарушение сперматогенеза (36%, по данным
ВОЗ) и гипотрофию яичка [13, 203, 173].
Несмотря на малую выраженность клинических симптомов при
варикоцеле, частота секреторного мужского бесплодия у больных составляет
35-40% [26, 56, 118, 203, 173]. Однако причина этого до конца не ясна.
Одной из причин развития бесплодия при варикоцеле является
гипоксическая орхопатия т.е. состояние циркуляторной гипоксии, которая
определяет патологические изменения в тестикулярной ткани и приводит к
нарушению сперматогенеза. Существуют и другие объяснения для
возникновения мужского бесплодия, начиная от нарушения температурного
режима, до воздействия специфических субстанций: гормонов, биологически
активных веществ, свободных радикалов, антиспермальных антител,
негативно влияющих на сперматогенез, наличия хромосомной патологии [58,
13, 205, 133].
Стр.4
5
Для хирургического лечения варикоцеле предложено большое число
операций и их модификаций. Частота рецидива заболевания колеблется, по
данным разных авторов, от 1 до 43,5% [40, 63, 118, 41, 46, 173].
Известны обструктивные и необструктивные методики хирургического
лечения варикоцеле. Наибольшее распространение получили обструктивные
методы оперативного лечения варикоцеле [46], прежде всего, в силу
эффективности и малой травматичности. Необструктивные методы операции
применяются у ограниченного контингента больных при стенозе почечной
вены и при наличии артериально-венозных соустий в кровеносной системе
почки. Эти операции не являются массовыми и, считается, что они
неприменимы в амбулаторной практике[79].
В настоящее время, ряд авторов говорят о возможности амбулаторного
хирургического вмешательства при варикоцеле у взрослого контингента
больных, при использовании малотравматичных форм хирургической
коррекции [34, 178].
За длительный период использования операции Иваниссевича (1918г.)
выявлены ее определенные недостатки: травматичность, связанная с
необходимостью широкого доступа через переднюю брюшную стенку,
относительно большое число рецидивов и возникновение вторичных водянок
яичка при перевязке сопутствующих лимфатических сосудов, что
обусловило формирование нового микрохирургического подхода к тактике
лечения и технике выполнения оперативных вмешательств в этой
многочисленной группе больных [46]. Применение микрохирургической
препаровки сосудов при варикоцеле представляется весьма перспективным,
позволяя провести полноценную визуальную диагностику яичка и семенного
канатика при минимальной хирургической травме [93,170, 173]. Операция
подпаховым доступом по Мармару
варикоцелэктомия, обеспечивает наиболее полную перевязку расширенных
вен, в том числе по кремастерному пути оттока. Технически правильное ее
или микрохирургическая
Стр.5
6
выполнение с применением оптического увеличения и микрохирургического
инструментария исключает повреждение лимфатических сосудов и артерии
[93, 173, 205].
Таким образом, в настоящее время остается дискутабельным вопрос о
генезе варикоцеле и степени его влияния на фертильность, о необходимости
оперативного вмешательства и сроках его проведения; не выяснена роль
половых гормонов в генезе варикоцеле, а также неоднозначна эффективность
многих методов лечения заболевания.
Цель исследования:
Улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с
варикозным расширением вен семенного канатика путем разработки и
внедрения в клиническую практику амбулаторной, минимально инвазивной
методики хирургической коррекции варикоцеле, с возможностью
определения концентрации половых гормонов и их роли в патогенезе
варикоцеле.
Задачи исследования:
1. Выявить роль концентрации половых гормонов в прогрессировании
варикоцеле. Разработать гормональные критерии степени тяжести
варикоцеле.
2. Модифицировать методику микрохирургической варикоцелэктомии по
Мармару для применения в амбулаторных условиях, оценить ее
эффективность.
3. Провести сравнительную оценку лапароскопического метода лечения
и операции Мармара при варикоцеле, анализ причин рецидивирования.
4. Изучить морфологические особенности вен семенного канатика при
варикоцеле в разных венозных бассейнах.
Стр.6
7
5. Определить сравнительную экономическую эффективность
амбулаторного хирургического лечения варикоцеле.
6. Разработать алгоритм выбора тактики оперативного лечения
варикоцеле в амбулаторных условиях.
Новизна исследования:
Впервые проведено сравнительное исследование концентрации
половых гормонов при варикоцеле, в одновременных пробах крови из
бассейна лозовидного сплетения и кубитальной вены.
Разработана новая концепция о роли половых гормонов в
прогрессировании варикоцеле.
Сопоставление значений уровня половых гормонов у больного в
здоровой вене и пораженной, позволило найти новую систему оценки
степени выраженности варикоцеле (Патент РФ № 2403871 от 15.06. 2009 г.).
Разработаны показания и противопоказания к амбулаторной операции
по Мармару при варикоцеле у подростков и взрослых пациентов.
Разработана тактика выбора анестезии при лечении варикоцеле в
условиях амбулаторного хирургического центра, оценена её эффективность.
Проведена оценка эффективности амбулаторного хирургического
вмешательства в сравнении с другими методиками операции
(лапароскопическое клипирование яичковых сосудов).
Разработан новый универсальный доступ к органам мошонки, который
обеспечивает при операции по поводу варикоцеле хороший обзор семенного
канатика и яичка, а также возможность выполнения симультантных
операций.
Выработана новая оптимальная
тактика применения
микрохирургической варикоцелэктомии и межвенозных сосудистых
анастомозов при варикоцеле, в зависимости от степени тяжести патологии, в
амбулаторной хирургической практике.
Стр.7
8
Определено, что амбулаторный метод хирургического лечения
варикоцеле является экономически более эффективным по сравнению со
стационарзависимыми способами.
Практическая значимость работы заключается во внедрении в
клиническую практику нового амбулаторного направления лечения
пациентов с варикоцеле, обеспечивающих малую травматичность, снижение
числа рецидивов, высокую эффективность лечения данной патологии.
В клиническую практику внедрены следующие методики:
1. микрохирургическая варикоцелэктомия;
2. модификация подпахового доступа при оперативном лечении
варикоцеле в амбулаторных условиях.
3. способ комбинированной местной анестезии при оперативном
лечении варикоцеле по методу Мармара.
4. способ диагностики степени тяжести варикоцеле и его
рецидивирования.
Предложен и детализирован ряд технических приёмов для
выполнения операции Мармара в собственной модификации, разработаны
методы профилактики и лечения рецидива варикоцеле.
Реализация работы
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую
деятельность городского амбулаторного хирургического центра г.
Владивостока, Краевого клинического центра специализированных видов
медицинской помощи (материнства и детства) и в клиническую практику,
путем преподавания на курсах повышения квалификации врачей.
Стр.8
9
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Современная концепция развития амбулаторной хирургии.
Амбулаторное лечение варикоцеле.
На сегодняшний день амбулаторную хирургию следует представлять
как особую идеологию лечебного процесса, требующую нового
систематизированного подхода к принципам организации хирургической
помощи в целом.
Считается, что W. Dornette (1968) впервые предложил формирование
независимого центра хирургии дневного стационара. За небольшой период
времени в созданном его последователями центре амбулаторной хирургии
было проведено около 5700 удачных операций (цит. по К.К. Рахматов, 2007)
[104]. Одним из основателей центра амбулаторной детской хирургии
следует упомянуть G.S. Morse (1972) [176]. Первые сообщения о применении
расширенной амбулаторной хирургии в России появились в 1973 г. в
Ленинграде [116, 73], публикации о применении амбулаторной службы в
детской хирургии — в 1985 г. в Москве [103]. Первоначально, в качестве
«золотого стандарта» плановой амбулаторной хирургии фигурировало
грыжесечение, в частности, по поводу паховых грыж у детей и взрослых
[176, 172, 174]. Технический прогресс в медицине, в частности появление
разнообразных эндоскопических аппаратов, лазерной техники, новых
методов в анестезиологии, а такие появление законодательных актов,
определяющих юридические права амбулаторных хирургов и их пациентов,
позволили расширить перечень операций, проводимых амбулаторно [104].
Наиболее приемлемой структурой, обеспечивающей интенсификацию
хирургической помощи в амбулаторных условиях, являются Центры
амбулаторной хирургии с дневными хирургическими стационарами, в
которых можно выполнять многие виды хирургической помощи, в том числе
операции средней степени сложности и комплексную терапию хронических
хирургических заболевании [114,62, 22, 45,143]. Подобные центры
Стр.9
10
обеспечивают получение максимума возможного при ограниченности
материальных ресурсов, выделяемых на здравоохранение [62, 73]. По
мнению А.С. Лисицына с соавт.(2006), одним из наиболее перспективных
направлений развития практического здравоохранения как в нашей стране,
так и за рубежом, признается расширение объема внебольничной
хирургической помощи, как наименее затратной, но в то же время
эффективной, за счет организации и формирования центров амбулаторной
хирургии (ЦАХ) с дневными хирургическими стационарами (ДХС) и
стационарами кратковременного пребывания (СКП). «Стационар кратковременного
круглосуточного пребывания» (СККП) -это автономное лечебное
учреждение, которое располагает необходимыми помещениями,
обеспечивающими все аспекты его деятельности [90].
В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.
Филатова более 20 лет работает хирургический стационар дневного
пребывания, и накопленный значительный опыт позволяет говорить об
эффективности и целесообразности такой формы организации
хирургической помощи [103].Важным направлением в работе хирургических
амбулаторных центров является автономизация. Примером такого процесса
может служить Центр специализированной хирургии со стационаром
кратковременного круглосуточного пребывания, который является
автономным учреждением, имеющим необходимые функциональные
подразделения и службы, обеспечивающие плановые хирургические
вмешательства у больных с более выраженными формами хирургической
патологии разного профиля (эндокринологические, ангиологические и др.)
[72,114,103,104]. Перспективным направлением развития амбулаторной
помощи следует считать разработку новых, адаптированных к амбулаторной
практике технологий лечения, способствующих более широкому
использованию методов амбулаторного лечения при некоторых
Стр.10