Учебная литература ТГМУ
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
И ДЕОНТОЛОГИЯ
Учебное пособие
Часть III
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
И ДЕОНТОЛОГИЯ
Учебное пособие
Часть III
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 614.253:371.31(075.8)
ББК 51.1(2Рос)плОя73
М 422
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Е.В. Кулебякин – д. филос. наук, профессор кафедры гуманитарных
и социальных наук Тихоокеанского государственного
технического университета рыбного хозяйства
Л.И. Кирсанова – д. филос. наук, профессор кафедры
психологии и философии Владивостокского
А.Н. Грибань, Г.А. Красножон, И.О. Осипов, В.В. Розова, Ю.Ю. Первов,
А.Е. Салионов, Г.А. Трифонова, В.В. Урядова, М.М. Цветкова
А.К. Ерохин, Л.Д. Ерохина, Н.Ф. Геец, В.В. Грекова, Н.А. Глушенко,
Авторы:
М 422
Л.Д. ЕрМедицинская этика и деонтология (часть III) : учебное пособие /
ISBN 978-5-98301-123-6
В учебное пособие включены материалы лекций, ситуационные задачи,
охина [и др.]. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 228 с.
кейсы оценочные средства усвоенности знаний, список литературы. Изложение
изучаемых тем поможет студентам в самостоятельной подготовке к занятиям
и в решении следующих задач: освещение медицинской деонтологии и биоэтики
как науки, рассматривающей противоречия между интересами людей в области
здоровья и достижениями медицины.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов всех
УДК 614.253:371.31(075.8)
ББК 51.1(2Рос)плОя73
государственного университета экономики и сервиса
форм обучения, а также может быть использовано и для обучения учащихся медицинских
училищ и колледжей.
ISBN 978-5-98301-123-6
© Л.Д. Ерохина с соавт. ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
Раздел IV
Этика специализиРованных отРаслей
медицины
Тема 11. Этические проблемы медицины
в экстремальных ситуациях
Цель изучения темы – рассмотреть этические проблемы, вознискающие
перед медицинским персоналом в экстремальных областях
ния своциальной жизни, например, в войнах, катастрофах, в местах лишеМедицина
в армии и на войне
ободы и т.д.
Военная медицина – это отрасль медицины и здравоохранения,
т где основные этические нормы сохраняют свое значение. Глава Совема
по биоэтике при президенте США Э. Пилигрино подчеркивает, что
г едицинская этика должна быть одной и той же, как для гражданскосо
врача, так и для военного, «за исключением исключительных обстоятельств».
Нет какой-либо особой этики для военного врача, учаттвующего
в активных боевых действиях, которые бы превосходили
граковую для врачей ветеранов войн, врачей Национальной гвардии,
в ажданских врачей, врачей тюрем или врачей-руководителей здраооохранения.
Вопрос состоит только в том, есть ли «исключительные
обстоятельства», которые оправдывают приостановку их этических
бязательств.
цин Идею Пилигрино продолжают издатели учебника «Военная медиская
этика». Они считают, что военный врач есть «прежде всего,
к врач», «во вторую очередь офицер», и что «примеры значительных
ронфликтов» между гражданской и военной этикой врача «весьма
г едки». Эта формулировка скорее порождает проблему, чем предламает
ее разрешение, поскольку «редкие» примеры «военной необходивости»
могут потребовать от военного врача предать врачебную этику
с угоду военной или национальной безопасности. Применение лекарртва,
клиническое испытание которого еще только проводилось, пи«придостигмина
(pyridostigmone), как химического агента для военной
яв емедикации» (pretreatment) во время войны в Персидском Заливе
ляется примером такой ситуации. Отказывая испытуемым в ин3
Стр.4
формированном согласим при применении лекарства «пиридостигмин»,
министерство обороны США спутало военную необходимость
с медицинской этикой.
Очевидно, что нельзя игнорировать специфику проблем военной
о медицины, так как условия военной службы накладывают заметный
тпечаток на деятельность врача.
Военнослужащие представляют собой особую группу людей, приедствие
этих особенностей у них сформировались собственные
званных по Конституции для выполнения специальных функций
Всл по обороне страны и в известном смысле к применению насилия.
традиции и этика. Военнослужащие и их представления о применеонии
боевых действий существуют не самостоятельно, а в конкретном
тижения каких-то политических целей. Это обстоятельство создает
я предпосылки для этических оценок и этических подходов даже к дем
социальной среде, где специфика целей, средств и обстоятельств не
казывается врачами-военнослужащими в той же мере, как и гражсбществе.
Военное насилие служит чаще всего лишь средством довтельности
профессиональных военных. Военный же врач находится
ножет не накладывать отпечатка на его профессиональную деятельврость.
Главной этической проблемой военной медицины мирного
н емени являются ограничения независимости пациента и его права
оа конфиденциальность. В мирное время помощь военнослужащим
данскими врачами. Но в то же время – они офицеры как инженеры,
о химики, артиллеристы, летчики. Из этого вытекает проблема двойной
лагоприятного результата.
В то время как гражданский врач больному выписывает листок
ртветственности. Военный врач несет ответственность не только пешед
пациентом, но еще и перед командованием. Соответственно, наруб
аются принципы конфиденциальности и достижения максимально
нетрудоспособности, военный доктор дает офицеру справку, в котонрой
пишет, что тот нуждается в освобождении от служебных обязанкостей
по причине такого-то заболевания. Офицер (или прапорщик,
нионтрактник) сообщает командиру диагноз заболевания. Предложеяве
врача об освобождении офицера от служебных обязанностей не
о ляется окончательным. Командир решает: освобождать данного
нфицера от работы или принудить к выполнению служебных обязансвостей.
На этой почве у военных врачей существует масса проблем,
ч язанных с необходимостью сохранить свое профессиональное, враспебное
лицо. Поскольку человек ко всему приспосабливается, то приосабливаются
и военные врачи.
4
Стр.5
В армии солдаты не имеют прямого доступа к врачу. Они могут
обратиться к нему только с разрешения командира, в определенное им
с время. Таким образом, ни факт обращения, ни назначенное лечение не
охраняются в тайне.
При освидетельствовании военнослужащих, предусмотренном
законом, врач выступает в качестве агента армии, правительства. ПоДляэтому
его решения далеко не всегда совпадают с интересами пациента.
того чтобы действия врача были наиболее приемлемыми, в перспективе
освидетельствования он должен информировать пациента
о своих обязательствах как члена комиссии по освидетельствованию,
ч или как консультанта комиссии, а также о последствиях диагностисеских
и лечебных мероприятий для пациента при переосвидетельтвовании.
Например, в случае, если рекомендуемая операция может
ф изменить категорию годности призывника, он должен быть проинормирован
об этом.
Эта ситуация не уникальна для армии. Она лишь ярче выражена,
чем в гражданской среде. Например, существующая в армии система
о обязательной передачи информации об инфекционных болезнях мало
нтличается от системы гражданского здравоохранения. Одновременчо,
меры изоляции и лечения в армии более строги и во многих слуаях
превышают необходимые рамки с точки зрения гражданской медицины.
да
С началом войны общество под идеологическим давлением и под
сле своей и чужими жизнями, здоровьем для достижения целей войпрвлением
военных обстоятельств добровольно или принудительно
чииобретает единомыслие. Граждане готовы жертвовать всем, в том
отие в войнах, были разработаны 10-й Ассамблеей ВМА в 1956 г., затем
ны. Поэтому главные особенности военной медицины проявляются
с в военное время. Этические правила для медиков, принимающих учатредактированы
11-й Ассамблеей в 1957 и дополнены 15-й в 1983 г.
Главной особенностью деятельности врача в военных условиях
считается бедность возможностей.
С медицинской точки зрения война характеризуется появлением
большого количества больных и раненых. Н.И. Пирогов говорил, что
война – это травматическая эпидемия. В данном контексте слово «эпифдемия»
обозначает появление большого количества травм. Катастроами
с медицинской точки зрения последнее время называют события,
когда медицинские службы не справляются с оказанием помощи.
з Для каждого конкретного человека катастрофой может быть любое
аболевание. Но с медицинской точки зрения катастрофой ставится
5
Стр.6
чсобытие, когда количество больных и раненых значительно больше,
нем можно вылечить. Вот тут и возникают противоречия с «нормальой»
медицинской моралью.
Правильнее сказать, нормальная медицинская мораль, по сущеа
подсчете прибыли и потерь. Библейская заповедь гласит «не убий».
ству, перестает действовать. Вместо нее начинает функционировать
н почти в чистом виде прагматическая мораль, т.е. мораль, основанная
Ф. Достоевский писал, что добра нельзя достигать с помощью причинения
кому-нибудь вреда. Никакие самые хорошие цели не стоят слезы
п ребенка. Но в период военных действий люди начинают действовать
о-иному. Жизнь для них оказывается не самым главным, а ресурсом
для осуществления иных ценностей, например для поддержания независимости
Родины.
Война создает на поле боя ситуации, при которых приостановление
пациент-центрической этики врача кажется приемлемой, по
крайней мере, для военного командования. Хорошо известен привмер
из истории Второй мировой войны, когда во время кампании
в Северной Африке было принято решение применить пенициллин
н первую очередь солдатам с ИППП, а не тем, кто имел серьезные раВения,
потому что первые могли быть быстро возвращены в строй.
для вр первую войну в Персидском заливе возникла этическая проблема
ачей – военная необходимость оправдать испытание лекарств
ч без информированного согласия военнослужащих. Ведь главная задара
врача – обеспечить возвращение как можно большего количества
каненых в строй. Больным пневмонией проводили четырехдневный
вурс антибиотикотерапии и возвращали его в полк, потому что для
оозвращения боеспособности этого достаточно. Развитие рецидива,
Всяктдаленные последствия не имеют отношения к сегодняшней войне.
ое лечение больных во время войны – это экспресс-лечение. Ни
о какой восстановительной терапии речь не идет, короткий базовый
курс – и назад в часть.
В особенности это хорошо было показано американскими и израильскими
психиатрами. Они выявили, что человека, у которого раззвился
острый невроз или манифестировало серьезное психическое
аболевание на фронте, ни в коем случае с фронта увозить нельзя.
Его нужно в ближайшем прифронтовом госпитале быстро подлечить
т и вернуть назад в часть, чтобы у него не разрушилась полностью адапн
уже не захочет поехать. Более того, когда он вернется на фронт
6
гация к фронтовым условиям. Если его увезти далеко в тыл, в тишину,
оде не будет отзвуков войны, он вылечится лучше, но назад на фронт
Стр.7
и увидит весь этот ужас опять, то психическое заболевание может снова
манифестировать.
Другой пример. Войны в Ираке и Афганистане и нехватка челоторами
обратного захвата серотонина (ИОЗС). Военной
Двеческих ресурсов выявили рост серьезных ментальных нарушений.
лепрессии, посттравматический стресс и тревога у военнослужащих
ми ингибиечатся новыми психотропными средствами, особенно селективныр
доктрины о применении ИОЗС в военной обстановке нет, но некотопые
военные психиатры рекомендовали своим коллегам в Ираке «истользовать
препараты как при депрессивных расстройствах, так и при
ских мревожных состояниях …, (пользуясь словами девиза корпуса армейдится
добровольно и с информированного согласия солдата-пациента.
Применительно к раненым важнейшая проблема – это медицинедиков)
чтобы сохранить силы для сражения». Эта медицинская
ч стратегия согласуется с медицинской этикой, только если лечение –
асть общего лечебного плана, имеет медицинские показания и провоская
сортировка. Сортировку придумали французские врачи во вреомя
наполеоновских войн. Они тогда поняли, что, поскольку сил для
мказания помощи всем недостаточно, то надо кому-то оказывать порощь
сначала, кому-то потом. И они стали выделять группу легко
ианеных, группу раненых, которым они уже ничем не смогут помочь,
к группу раненых, которым немедленно надо помогать. В таком виде
тонцепция сохранилась до начала XX века. В сегодняшних докуменмах
военно-медицинской службы записано, что в первую очередь пос
ощь нужна тем раненым, у которых может произойти ухудшение сопртояния
и наступит смерть, если им не оказать помощь сейчас (при
одолжающемся внутреннем кровотечении, при нарастании сдавлисвания
головного мозга). Такое решение проблемы имело свои недоасов,
в ране может развиться инфекция, внутреннее кровотечение.
Иными словами, пока врач занимается тяжелыми ранеными, легкораненые
начинают тяжелеть.
мии Между тем, легкораненые представляют особый интерес для ар–
они быстро могут быть возвращены в строй и не требуют доброгого
длительного лечения, в своем большинстве они уже получили
Англии в начале XX века изменила свою тактику. Врачи стали
чтатки. Например, у легко раненого, лечение которого отложено на 6-8
США,оевой опыт. Соответственно, западная военная медицина, медицина
оказывать помощь легкораненым в первую очередь. Они лечили тех,
кто может быстро вернуться в строй, потому что, если они быстрее
вернутся в строй, быстрее будет побежден враг, большее количество
7
Стр.8
бпротивника будет уничтожено. А то, что тяжелораненые в это время
оудут погибать, существенного значения не имеет. Тяжелораненые
бычно в строй не возвращаются.
Обратим внимание, что при таком подходе к лечению летальрамках
утилитарной морали. Такая мораль позволяет говорить,
чность раненых увеличивается. Но это неважно по сравнению с тем,
ния вто делается для достижения победы. Это типичный способ мышлечто
американцы правильно сделали, что сбросили бомбу на Хиросиму
К и Нагасаки. Почему правильно? Потому что они все верно подсчитали.
ноличество японцев, убитых в Хиросиме и Нагасаки, было достаточео
хорошо предсказано. Они подсчитали, сколько японцев погибнет,
усли война будет вестись обычным образом (в том, что они победят,
них не было никаких сомнений). Их подсчет показал, что, если вовйна
будет вестись обычным образом, то погибших японцев будет
ли атомные бомбы, и в течение трех дней закончили войну: японцы
ли небольшими.
С позиций мирного времени утилитарная мораль выглядит
и два раза больше, чем при атомной бомбардировке. Но при этом еще
ни значительное число американцев погибнет. Поэтому они и примеобъявили
о безоговорочной капитуляции. Со стороны американцев
бы потери были минимальными, но и со стороны японцев потери тоже
ужасно, с позиций военного времени – совершенно нормальной. Поэтому
в 1945 г. никому и в голову не приходило осуждать американжцев
за применение атомной бомбы. Но по прошествии времени в том
э е американском обществе стали смотреть на это по-другому. Поктому
США официально выразили сожаление об этой бомбардировте.
В нашем обществе, поскольку атомные бомбы в СССР бросали
голько на собственные территории, у пропагандистов принято было
бы новорить, что американцы действовали бесчеловечно, сбросив бома
Хиросиму и Нагасаки. Между тем, эта бомбардировка спасла
тысячи жизней советских солдат, воевавших против Японии в 1945 г.
Япония не высказывала сожаления о том, что она начала войну против
США.
Было бы неверно сказать, что отечественная военная медицина
В заметно отстала от западной в концепции медицинской сортировки.
л действительности российская медицина делает шаги в этом направнении.
Рассматривается оказание медицинской помощи тяжелоравеным,
имеющим перспективу возвращения в строй, т.е. сделан шаг
имя жизни, а в сторону преимущественного оказания помощи легкораненым не во
о имя победы. Одна мораль заменяет другую.
8
Стр.9
В настоящее время действует Женевская конвенция 1949 г.
о о правилах ведения войны, которая, по сути, состоит из нескольких
на была принята к действию только в 1991 году. В соответствии
сии отдельных конвенций. Она подписана всеми странами мира. В Росс
этой конвенцией офицеры-врачи военно-медицинской службы не
имеют права принимать участие в боевых действиях и применять
оружие, кроме личной обороны. Они не имеют права действовать,
как военнослужащие. Более того, они должны носить на одежде
хорошо различимые знаки красного креста, или, в мусульманских
сл регионах, красного полумесяца, для того, чтобы каждому военнок
ужащему противника было понятно, что это не просто офицер,
уоторого нужно быстро убить, а медицинский работник, которого
бивать нельзя.
Если офицер-врач ведет себя соответствующим образом, то в случае
пленения, он пользуется особыми правами. Офицер медицинской
службы не считается обычным пленным, и ему по этой конвенции
н предоставляется право оказания медицинской помощи другим военмопленным.
С другой стороны, пленившая сторона обязана оказывать
Извности ситуация становится ужасной, когда идет гражданская война.
едицинскую помощь пленным наравне со своими солдатами.
Конечно, законы и правила ведения войны нарушаются. В особенжа
естно, что в Югославии сербы в мусульманских районах уничтоли
больницы вместе с врачами и пациентами. Аналогичные ситуации
встречаются почти на всех войнах. В Сирии в 2016 году в результате
обстрела госпиталя боевиками были убиты врачи, медсестры
и пациенты. Результат становится оправданием для самых жутких
ка действий. Но цель далеко не всегда оправдывает средства. В медицине,
н к нигде, важно намерение врача применительно к каждому отдельому
больному.
Оказание помощи в условиях катастроф
Катастрофа – внезапное наступление пагубных событий, обычно
неожиданных и насильственных, приводящее к существенному матебриальному
ущербу, значительным передвижениям населения и/или
ер, землетрясение), технологические (например, ядерные и химичеоольшому
количеству жертв и/или масштабным нарушениям жизни
мбщества или их сочетаниям. Катастрофы бывают природные (наприские
аварии), случайные (например, железнодорожная) и порождают
определенные медицинские проблемы. По оценке ВОЗ, стихийные
бедствия (катастрофы) – это ситуации, характеризующиеся непредус9
Стр.10