Учебная литература ТГМУ
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
И ДЕОНТОЛОГИЯ
Учебное пособие
Часть II
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
И ДЕОНТОЛОГИЯ
Учебное пособие
Часть II
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 614.253:371.31(075.8)
ББК 51.1(2Рос)плОя73
М 422
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Е.В. Кулебякин – д. филос. наук, профессор кафедры гуманитарных
и социальных наук Тихоокеанского государственного
технического университета рыбного хозяйства
Л.И. Кирсанова – д. филос. наук, профессор кафедры
психологии и философии Владивостокского
А.Н. Грибань, Г.А. Красножон, И.О. Осипов, В.В. Розова, Ю.Ю. Первов,
А.Е. Салионов, Г.А. Трифонова, В.В. Урядова, М.М. Цветкова
А.К. Ерохин, Л.Д. Ерохина, Н.Ф. Геец, В.В. Грекова, Н.А. Глушенко,
Авторы:
М 422
Л.Д. ЕрМедицинская этика и деонтология (часть II) : учебное пособие /
ISBN 978-5-98301-122-9
В учебное пособие включены материалы лекций, ситуационные задачи,
охина [и др.]. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 164 с.
кейсы оценочные средства усвоенности знаний, список литературы. Изложение
изучаемых тем поможет студентам в самостоятельной подготовке к занятиям
и в решении следующих задач: освещение медицинской деонтологии и биоэтики
как науки, рассматривающей противоречия между интересами людей в области
здоровья и достижениями медицины.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов всех
УДК 614.253:371.31(075.8)
ББК 51.1(2Рос)плОя73
государственного университета экономики и сервиса
форм обучения, а также может быть использовано и для обучения учащихся медицинских
училищ и колледжей.
ISBN 978-5-98301-122-9
© Л.Д. Ерохина с соавт. ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
Раздел III
СмыСложизненные пРоблемы
биомедицинСкой этики
Тема 6. Этические проблемы вмешательств
в репродукцию человека
в с Цель изучения темы – формирование знаний о врачебной этике
фере репродукции человека.
Понятие репродуктивного здоровья
Широкое распространение в последнее время различных технололгий
и манипуляций, связанных с вмешательством в репродукцию черудности
в достижении консенсуса заключаются в том, что необхондимо
в качестве источников суждения признать не только результаты
биовека, диктует необходимость осмысления этих действий с позиций
чиоэтики. Формирование правильного суждения затрудняется налиТ
ем различных, а порой абсолютно противоположных точек зрения.
научных исследований в медицине и биологии, философский разум,
оормы права, религиозные требования и традиции, но и обыденный
пыт людей в конкретных социальных, экономических и политических
ситуациях.
ния нОдним из предварительных условий содержательного обсуждеана
репродуктивного здоровья работников. Основные термины
и понятия», утвержденный Департаментом госсанэпиднадзора Минзндрава
РФ 2 октября 2003 г. №II-8/13-09, основанный на нормах междупределение:
«Репродуктивное
здоровье – это состояние полного физическоазванных
проблем выступает необходимость стандартизации
«Охр терминологии. В этом отношении заслуживает внимания Глоссарий
оародного и российского законодательства. В нем дается следующее
бго, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие
сиолезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной
п стемы, ее функций и процессов. Поэтому репродуктивное здоровье
уодразумевает то, что у людей есть возможность иметь доставляющую
мдовлетворение и безопасную половую жизнь, и что у них есть возожность
воспроизводить себя, и что они вольны принимать реше3
Стр.4
ние о том, делать ли это, когда делать, и как часто. Последнее условие
и подразумевает право мужчин и женщин быть информированными
л иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приеммемым
методам планирования семьи по их выбору, а также другим
тиветодам регулирования деторождения по их выбору, которые не прооречат
закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам
н в области охраны здоровья, позволяющим бы женщинам благополучо
пройти через этап беременности и родов, и предоставили бы супружеским
парам наилучший шанс иметь здорового младенца».
Из данного определения видно, что условия репродуктивного здоровья
подразумевают:
– возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную
половую жизнь;
–– возможность воспроизводить себя;
свободу воли при принятии осознанного решения (осуществить
с репродуктивный выбор) на основании информированности и дотупности
к репродукционным технологиям.
Причины развития репродуктивных технологий
Репродуктивная сфера человеческой жизни является эмоционально-детерминированным
пространством действий человека, она функционирует
не только благодаря внутренним механизмам, но и подспвержена
управлению извне, со стороны общества. C древних времен
н особность мужчин и женщин к производству потомства была овеяс
а тайнами, была областью сакрального, а потому порождала соответотвующие
объяснения на уровне обыденного сознания. Как правило,
рни сводились к действию сверхъестественных сил, благодаря котоым
становилась возможной реализация репродуктивной функции.
В патриархатных культурах отсутствие детей – это свидетельство
нную неполноценность общество возлагает, как правило, на женн
неполноценности человека, независимо от того реализовал он себя или
дает в других сферах общественной жизни. Причем ответственность за
щин (возникшая в прошлом, эта установка сильна и в современном
ж мире). Отношение к бесплодию показывает, что зачастую ценность
тывающей ребенка. Невозможность родительства демонстрирует
т енщины для ближайшего окружения может сводиться к здоровому
пиелу, выносившему ребенка, а затем к роли домохозяйки и няни, воснесостоятельность
женщины и мужчины в целом.
В XX-XXI веках медикализация репродуктивной способности человека
(под медикализацией репродукции в данном случае имеется
4
Стр.5
ния мв виду вхождение репродуктивной способности человека в поле зрегии
р едицины и осуществление контроля над ней), развитие технолоепродукции
(техники зачатия и родов, режим жизни беременной
и т.д.), рост знаний в этой области стали причиной десакрализации речпродуктивных
способностей человека. А это, в свою очередь означает,
ето женщины и мужчины, испытывающие проблемы с деторожденипм
получают шанс на обретение детей. Репродуктивные технологии
возволяют планировать репродуктивную деятельность и осущестглять
ее тогда, когда человек считает необходимым, даже если для этоо
недостаточно биологических оснований.
В России применение вспомогательных репродуктивных технолоогий
регламентируется Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах
храны здоровья граждан в Российской Федерации» (глава 6, статья
55) и Приказом №67 Минздрава РФ от 26 февраля 2003 года. В этих
тивн документах дано следующее определение вспомогательной репродуксуществляются
вне организма».
Использование репродуктивных технологий создает возможность
желанного родительства как мужчинам, так и женщинам.
Репродуктивные технологии, впитывая достижения генодиагностики
и генотерапии, клонирования, антенатальной (осущестэвляемой
до рождения) диагностики и терапии, становятся все более
них возникает не только у людей, имеющих проблемы с репродукдффективными
в производстве детей с желанными качествами и невопущении
их рождения с нежеланными. В связи с этим потребность
могательным репродуктивным технологиям.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это наиболее расой
технологии: «ВРТ – это методы терапии бесплодия, при котоорых
отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов
цией, но и у вполне здоровых пар, желающих улучшить качество своего
потомства.
Существует около десяти основных методов, относящихся к вспобпространенная
методика, помогающая женщине забеременеть при
пресплодии в паре. Назначается при низком качестве спермы или
в еи физических барьерах, препятствующих встрече половых клеток
ция яистественных условиях. В схему классического ЭКО входит стимулячников
пациентки с их последующей пункцией, подготовка яйцеклеток
и сперматозоидов к оплодотворению, само оплодотворение
в пробирке и последующий перенос зародыша в полость матки женщины.
Эффективность однократной процедуры, по данным Российской
ассоциации репродукции человека, составляет примерно 33%.
5
Стр.6
Перенос эмбрионов подразумевает один из этапов ЭКО, который
яйц назначается как самостоятельная процедура, когда после извлечения
еклеток и их оплодотворения полученные зиготы были криоконсервированы.
Эта манипуляция может понадобиться в случае, если
а предыдущая попытка искусственного оплодотворения не удалась,
щин также для увеличения шансов на наступление беременности (женанизме).
Искусственная инсеминация назначается, когда у пациентки нет
а пропускает менструальный цикл, в котором проводилась стигмуляция
яичников, чтобы стабилизировать гормональный фон в орпроблем
с овуляцией, но сперматозоиды по каким-то причинам не
к могут добраться до яйцеклетки и оплодотворить ее, или в случаях,
спогда одинокая женщина решает стать матерью, воспользовавшись
прермой донора. В ходе процедуры подготовленные сперматозоиды
ш и помощи катетера помещаются в полость матки, что повышает
с ансы на благополучное зачатие. Эффективность процедуры сотавляет
около 15%.
ИКСИ (от английского intracytoplasmic sperm injection – интраплазматическая
инъекция сперматозоида) рекомендуется партнерам
сп в ситуации, когда качество спермы низкое и необходимо «помочь»
здерматозоиду оплодотворить яйцеклетку. Врач отбирает наиболее
е оровую мужскую половую клетку и при помощи микроиглы вводит
е внутрь женской половой клетки. Такая процедура значительно побвышает
шансы на наступление беременности при «мужском факторе»
есплодия. Хетчинг – рассечение оболочки эмбрионов.
Донорство спермы и ооцитов набирает популярность, ведь зачастую
в основе бесплодия лежит именно патология родительских половых
клеток. Преодолеть проблему можно с помощью банка спермы
а или яйцеклеток: при желании пациенты могут подобрать материал
снонимного донора, имеющего схожие с ними черты внешности. По
выштатистике результативность ЭКО с донорскими клетками всегда
Се.уррогатное материнство может помочь в ситуации, когда пациентка
физически не способна к беременности и родам – если у нее удаслена
матка или присутствует тяжелая хроническая болезнь. Женщина,
рогласившаяся стать суррогатной матерью, не имеет генетического
кодства с будущим ребенком, хотя по закону имеет право расторгнуть
юонтракт и оставить малыша себе (на практике такие случаи встречатся
крайне редко).
6
Стр.7
Предимплантационная диагностика наследственных болезней –
сравнительно новая услуга, позволяющая еще до переноса эмбриона
Т в полость матки исключить наличие у него генетической патологии.
евышает 40 лет. Генетический анализ осуществляется вскоре после
спомогательных репродуктивных технологий в клинической
практике.
Применение репродуктивных технологий влечет за собой риск
лемы, среди которых можно назвать следующие:
•• в обществе снизилось значение иститута брака;
елей;
защита прав доноров и реципиентов;
жакая процедура особенно актуальна для семей, в которых есть тяпрелые
наследственные заболевания, а также если возраст пациентки
оплодотворения «в пробирке».
ния в Российские специалисты приобрели богатый опыт использоваснижения
или возможной потери персональной ответственности за
б будущего ребенка, а также обостряет моральные и юридические про•
проблемы суррогатного материнства (в том числе и защита прав
суррогатной матери);
•• донорство гамет и связанная с этим анонимность донора;
•• правовое и биоэтическое положение редукционных эмбрионов;
определение таких основных межличностных связей, как кровное
Пр родство, понятие о родителях и родственниках, защита прав человека.
Т использование эмбрионов для исследований.
аким образом, при репродуктивных технологиях затруднено
и этом непременно встают и биоэтические вопросы:
• соблюдение права личности и супругов на свободный выбор метода
планирования семьи;
• недопустимость любых методов принуждения в планировании
семьи;
•• является ли искусственный аборт методом планирования;
• контрацепция врачом по медицинским показаниям.
Этические аспекты ЭКО
соблюдение национальных, культурных и религиозных традиций;
Все процедуры репродуктивных технологий влекут за собой ряд
о не соблюдается право ребенка родиться в браке, вследствие
тбъединительного деторождающего акта собственных родиэтических
и юридических проблем. Фактически произведя революцию
в лечении бесплодия, вспомогательные репродуктивные техноло7
Стр.8
огии поставили перед обществом серьезные этические проблемы. Как
тноситься к суррогатному материнству, донорству половых клеток,
криоконсервации эмбрионов, решению вопроса о числе перенесенных
эмбрионов в полость матки и, наконец, к уничтожению неиспользованных
эмбрионов – дискуссии не утихают до сих пор.
Российское законодательство достаточно разумно решает юридипроведенном
искусственном оплодотворении и имплантации
ческую сторону проблемы. Ст. 35 раздела VII Основ гласит: «Каждая
совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на
ния о искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона... Сведеэмбриона,
а также о личности донора составляют врачебную тайну».
Религиозно-этические аспекты проблемы неоднозначны и решаются
сложно, особенно учитывая многоконфессиональный характер
м российского социума. В первую очередь следует отметить общую норует
и отношение к репродуктивным технологиям.
При возможных частных различиях все религиозные суждения
у сексуальной жизни, одобряемую любой религией – сексуальная
т жизнь допускается только в браке. Исходный пункт репродукции дикопираются
на фундаментальные основания. Первое – зачатие жизни –
к это божеское провидение, и оно не может быть подарено или продано
свому бы то ни было (проще говоря, доноры не имеют права ни дать
л ою яйцеклетку или сперму из соображений филантропии или мипосердия,
ни продать их). Второе – бесплодие, в том числе и мужское –
каоследствия распущенности человека и, поэтому он должен нести это
б к кару, и не имеет права ее исправлять, каким бы то ни было спосопром.
Третье – в этом процессе могут участвовать гомосексуалисты, что
м отиворечит церковным канонам. Четвертое – возможная дефора
ация института семьи в сторону увеличения неполных семей и рельного
роста числа детей, рожденных вне брака. Пятое – неизбежно
изменение нравственного сознания, которое будет связаны с обесцениванием
таких ценностей, как «любовь», «братство», «альтруизм»,
«милосердие» и других, близких с ними понятий, коренящихся в биофизиологической
«плоти» человеческих взаимоотношений.
Следует подчеркнуть, что в нашей стране, где религия отделена от
государства и является частным делом верующих, мнение служителей
я религий следует оценивать именно как частное мнение, не могущее влипть
на решение вопроса на государственном уровне. Придерживаться
каоложений религии или нет – это частное дело граждан, а все возник
ющие религиозные проблемы – это частные проблемы религиозных
онфессий. Российские законы должны быть обязательными для всех.
8
Стр.9
Светский этический аспект использования репродуктивных техлнологий
заключается в возможных социальных, моральных и психояв
это «право каждой женщины иметь ребенка». Основанием этого права
Сменений социальных и половых ролей в человеческих отношениях.
и этими опасениями связаны аргументы для отказа от использования
тли существенного ограничения развития новых репродуктивных
• во-вторых, одним из негативных последствий ЭКО оказывается
с проблема генетической анонимности детей. Поскольку «отцовтво
в целом;
втво» донора должно оставаться неизвестным, то теоретически
созможно получение популяции единокровных братьев и севтер,
которые не будут подозревать о своем родстве и, вступая
с брак создавать поколение генетически нездоровых людей. Тем
самым речь идет об отдаленных негативных последствиях ЭКО,
• в-третьих, ЭКО не может использоваться до тех пор, пока не
о будет решен вопрос о юридическом и этическом статусе эмбриации
было распространено мнение, что жизнь начинается
опряженных с основным принципом «не навреди».
онов. Согласно древней восточной традиции, возраст человека
лизтсчитывается с момента зачатия. В древней западной цивис
рождения. Долгое время врачи связывали начало жизни плода
с первым «шевелением». В христианстве со времен позднего
средневековья, благодаря разработкам Фомы Аквинского, рабослтала
аристотелевская концепция «одушевления» (на 40 день пои
е зачатия у мужчин и на 80 – у женщин). Естественнонаучная
ли физиологическая позиция относительно «начала» человечествительно
указывают на риски деторождения. Но при взвешивании
рисков и пользы применения репродуктивных технологий нельзя
Вс транстве и времени современной культуры.
9
ской жизни отличается от религиозной (метафизиологической)
с принципиальным отсутствием единого решения даже в прое
приведенные аргументы имеют право на существование и дейляется
естественно-биологическая функция деторождения.
Но за этим правом стоит ряд возможных непредсказуемых изехнологий.
Аргументация сводится к следующему:
• во-первых, в случае массового применения ЭКО увеличивается
риск рождения детей с теми или иными генетическими
с аберрациями, возрастает генетическая нагрузка на человечеогических
последствиях их применения.
Основной принцип защитников искусственного оплодотворения –
Стр.10