Учебная литература ТГМУ
УЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
Учебное пособие
ЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
УЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
Учебное пособие
ЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 616.37-073.432.19-097.1(075.9)
ББК 54.136,73
Э 647
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Новосибирского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
кв заведующий кафедрой хирургии факультета повышения
В.В. Анищенко – д.м.н., профессор,
алификации и профессиональной переподготовки врачей
Дальневосточного государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
заведующий кафедрой хирургии с курсом эндоскопической
и пластической хирургии ФПК и ППС
Н.В. Ташкинов – д.м.н., профессор,
Авторы:
К.В. Стегний, Е.Р. Двойникова, Р.А. Гончарук, М.Ю. Агапов
Э 647
Эндоскопическая ультрасонография при заболеваниях поджелудочной
железы : учебное пособие / К.В. Стегний, Е.Р. Двойникова,
Р.А. Гончарук и др. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 76 с.
ISBN 978-5-98301-105-2
Учебное пособие посвящено эндоскопической ультрасонографии при диагностике
заболеваний поджелудочной железы.
Учебное пособие составлено по программам подготовки кадров высшей
квалификации – программам ординатуры по специальности Эндоскопия.
УДК 616.37-073.432.19-097.1(075.9)
ББК 54.136,73
ISBN 978-5-98301-105-2
© Коллектив авторов ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
Список сокращений
ДПК
УЗИ
КТ
МРТ
РХПГ
МРХПГ
РЭА
СА 19-9
ЭУС
25, 22, 19G
БДС
ПЖ
– двенадцатиперстная кишка;
– ультразвуковое исследование;
– компьютерная томография;
– магнитно-резонансная томография;
– эндоскопическая ретроградная
тография;
холангиопанкреа–
магнитно-резонансная томография в режиме РХПГ;
– раково-эмбриональный антиген;
– углеводный антиген 19-9;
– 25, 22 и 19 Gauge;
ОЖП
– большой дуоденальный сосочек;
– поджелудочная железа;
– общий желчный проток.
– эндоскопическое ультрасонографическое исследование;
Стр.4
Введение
Во всем мире в диагностике заболеваний пищеварительной системы
широко используются ультразвуковое исследование, компьючтерная
и магнитно-резонансная томография. С их помощью наиболее
т выполнить дифференциальную диагностику среди заболеваний
жасто выявляются кистозные и солидные образования поджелудочной
ляюелезы. Однако рутинные методы (УЗИ, КТ и МРТ) не всегда позвоподжелудочной
железы.
Именно это и является показаниями к эндоскопической ультрасонографии.
В данном пособии мы попытались заострить внимание
т на анатомии поджелудочной железы, необходимой для понимания меолнения
ЭУС как радиальным, так и конвексным аппаратом.
ских исследований (УЗИ, КТ, МРТ и ЭУС) при воспалительных, солидных
и кистозных образованиях, описана методика морфологической
аспир верификации заболеваний поджелудочной железы – тонкоигольной
ационной биопсии под контролем ЭУС, позволяющая уточнить
сп патологический процесс, обнаруженный в поджелудочной железе, что
заболеваний поджелудочной железы.
вы Учебное пособие составлено по программам подготовки кадров
Энсшей квалификации – программам ординатуры, по специальности
ergman, Adel K. Afifi (2011); Руководство по эндоскопической
dosonography, 2nd Edition. Robert H. Hawes, Paul Fockens (2014).
4
Введение
особствует выработке рациональной тактики ведения пациентов.
Учебное пособие посвящено эндосонографической диагностике
доскопия.
A. BИллюстрации заимствованы из «Atlas of Human Anatomy» Ronald
En ультрасонографии. Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. (2014);
инодики выполнения эндосонографического исследования, а также для
дика выптерпретации результатов исследования. Подробно описана метоВ
пособии приведены характеристики и результаты диагностиче
Стр.5
Глава I
особенности поджелудочной железы
Анатомо-физиологические
Изучение эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний
панкреатодуоденальной области (ПДО) невозможно без знания
нормальной анатомии, позволяющей успешно определить и детализировать
особенности патологического процесса.
вк Панкреатодуоденальная зона (ПДЗ) – это анатомическая область,
ш лючающая поджелудочную железу, панкреатические протоки, больн
ой дуоденальный сосочек (БДС), проток Санторини с малым дуоденальным
сосочком, связанных между собой как морфофункциональо,
так и эмбриологически.
Поджелудочная железа (греч. pan – вся, kreas – мясо) – пищеварительная
железа, осуществляющая экзокринную функцию, располагающаяся
ретроперитонеально позади желудка на уровне L I-II позвонков.
пр Анатомия поджелудочной железы. Железа представляет собой
изматический орган трехгранный в поперечном сечении. Различают
зы. Длин головку, тело, хвост и крючковидный отросток поджелудочной желеа
железы 14-18 см, ширина в области головки 5-8 см, в средней
ночечной вены. Крючковидный отросток служит продолжением нижей
половины головки влево (размеры его могут варьироваться) и левой
вены с воротной. Тело и хвост железы располагаются косо налео
вверх перед аортой и левой почкой. Терминальная часть холедоха
части 3,5-5 см, толщина 2-3 см. Головка железы располагается в подкопве
двенадцатиперстной кишки кпереди от нижней полой вены и левой
жит между брыжеечными сосудами (вена – справа, артерия – слева)
спереди и аортой – сзади. Позади перешейка поджелудочной железы
н находится верхняя брыжеечная вена и происходит слияние селезеночпроходит
позади верхней половины головки поджелудочной железы,
прежде чем сливается с главным панкреатическим протоком, образуя
ампулу, и открывается через Фатеров сосочек в двенадцатиперстную
кишку (рис. 1).
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит
вдоль всей железы, ближе к задней ее поверхности, и открывается
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
5
Стр.6
ки сна слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишовместно
с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже
проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную
кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается
ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный
проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного
протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной
кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla
duodeni minor (рис. 2).
1 – ventriculus; 2 – a. et v. gastrica sinistra; 3 – lien; 4 – lig. phrenicolienale; 5 – lig. gastrolienale;
6 – corpus pancreatis; 7 – cauda pancreatis; 8 – место прикрепления mesocolon transversum; 9 –
h flexura duodenojejunalis; 10 – caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – foramen epiploicum; 13 – lig.
Рис. 1. Положение поджелудочной железы в брюшной полости.
epatoduodenale; 14 – hepar; 15 – lig. hepatogastricum; 16 – vesica fellea.
1Рис. 2. Протоки поджелудочной железы и места их впадения в двенадцатиперстную кишку.
6 – ductus choledochus; 2 – v. portae; 3 – a. hepatica communis; 4 – ductus pancreaticus; 5 – pancreas;
p – flexura duodenojejunalis; 7 – papilla duodeni major; 8 – ductus pancreaticus accessorius; 9 –
apilla duodeni minor; 10 – duodenum.
6
Глава I
Стр.7
Кровоснабжение поджелудочной железы. Головку поджелудочняя
вной железы питают анастомозирующие между собой передняя и задетви
верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, отвходящие
от желудочно-двенадцатиперстной артерии, являющейся
ей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, считающейся
ветвью верхней брыжеечной артерии (рис. 3, 4).
нижнетвью общей печеночной артерии, также передняя и задняя ветви
1 – aorta abdominalis; 2 – truncus coeliacus;
3 – a. gastrica sinistra; 4 – a. lienalis; 5 – a. et
7 v. colica media; 6 – a. et v. mesenterica superior;
Рис. 3. Кровоснабжение головки поджелудочной
железы (вид спереди).
8 – a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior;
p – caput pancreatis; 9 – duodenum; 10 – a. et v.
gasancreaticoduodenalis superior anterior; 11 – a. et v.
13 troepiploica dextra; 12 – a. et v. gastroduodenalis;
– a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior;
14 – a. hepatica communis; 15 – a. hepatica propria.
1 – vesica fellea; 2 – cauda pancreatis; 3 – ductus
choledochus; 4 – a. et v. pancreaticoduodenalis
p superior posterior; 5 – duodenum; 6 – caput
Рис. 4. Кровоснабжение головки поджелудочной
железы (вид сзади).
pancreatis; 7 – a. et v. pancreaticoduodenalis inferior
l osterior; 8 – a. et v. mesenterica superior; 9 – v.
ienalis; 10 – v. portae; 11 – a. hepatica communis.
Ветви общей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий,
а также правой желудочно-сальниковой артерии, снабжают
ш перешеек и тело железы. Также тело железы кровоснабжается больхвосте
поджелудочной железы образуются два внутриорганных
р ой поджелудочной артерией Гаплера из ветвей селезеночной артеиии,
анастомозирующей с другими артериями. Таким образом, в теле
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
7
анастомоза по верхнему и нижнему краю органа. Данные анастомозирующие
ветви вместе с артериальными дугами головки формируют
Стр.8
замкнутый перипанкреатический артериальный круг, отдающий на
пр всем протяжении передней и задней поверхностей железы свои ветви,
озный отток осуществляется по идущим параллельно артерищих
медставляя собой трехмерную сеть внутриорганных анастомозируюВенежду
собой сосудов.
ям одноименным венозным сосудам. Вся кровь поступает в воротную
вену, а затем в печень (рис. 5).
1 – v. cava inferior; 2 – aorta abdominalis; 3 – truncus coeliacus; 4 – a. gastrica sinistra; 5 – a. lienalis;
10 6 – v. lienalis; 7 – v. mesenterica inferior; 8 – a. mesenterica superior; 9 – v. mesenterica superior;
Рис. 5. Взаимоотношение поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, общим
желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями.
– caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – a. gastroduodenalis; 13 – a. hepatica communis; 14 – a.
19 – d hepatica propria; 15 – ductus choledochus; 16 – a. gastrica dextra; 17 – v. portae; 18 – ductus cysticus;
uctus hepaticus communis.
Лимфатическая сеть поджелудочной железы также состоит из
анастомозирующих лимфатических капилляров. Лимфа направляется
из глубины железы к ее поверхности. От каждой дольки лимфа собиррается
в многокамерные мешкообразные лимфатические резервуары,
тасположенные в крупных междольковых промежутках, и далее открязкой;
2) верхние поджелудочные, расположенные по верхнему
удочной связки; 5) привратниково-поджелудочные, заключенные
8
екает в регионарные лимфатические узлы.
Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических
узлов: 1) поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнесвму
краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной
аю железы; 3) селезеночные, лежащие у ворот селезенки; 4) желлудочно-поджелудочные,
находящиеся в толще желудочно-поджеГлава
I
Стр.9
в привратниково-поджелудочной связке; 6) передневерхние поджелугибдочно-двенадцатиперстные,
расположенные в пределах верхнего издв
а двенадцатиперстной кишки; 7) передненижние поджелудочнодвенадцатиперстные
(6-10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба
цаенадцатиперстной кишки; 8) задневерхние поджелудочно-двенад9)
типерстные (4-8 узлов), расположенные кзади от головки железы;
задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4-8 узлов), расположенные
кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба двенадпцатиперстной
кишки; 10) нижние поджелудочные (2-3 узла), лежащие
оджелудочной железы и аортой (рис. 6).
о нижнему краю поджелудочной железы; 11) предаортальные позапдиподжелудочные
(1-2 узла), лежащие между задней поверхностью
1 – гастродуоденальная группа лимфатических узлов, 2 – верхние поджелудочные лимфатические
узлы, 3 – поджелудочно-селезеночные и селезеночные лимфатические узлы, 4 – нижние
с поджелудочные лимфатические узлы, 5 – предаортальные позадиподжелудочные лимфатичеРис.
6. Лимфоотток от поджелудочной железы.
кие узлы, 6 – поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями чревного, печеночного, сечрлезеночного,
брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от
евного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего
ее края. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелувдочной
железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения
ступают в хвост железы (рис. 7, 8).
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
9
Стр.10