Учебная литература ТГМУ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
Учебное пособие
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 616.31-009(075.8)
ББК 53.41:52.526я7
П 206
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
М.В. Осиков – д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии
Южно-Уральского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
А.В. Полевщиков – д.м.н., профессор кафедры фундаментальной
медицины Дальневосточного Федерального университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Е.В. Маркелова, Е.А. Чагина, Л.Ф. Скляр,
Е.П. Турмова, С.В. Кныш
П 206
гинПатофизиология боли : учебное пособие / Е.В. Маркелова, Е.А. Чаа,
Л.Ф. Скляр и др. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 112 с.
ISBN 978-5-98301-116-8
Учебное пособие подготовлено согласно требованиям ФГОС и современным
программам по патофизиологии, клинической патофизиологии в строгом соответствии
рекомендованных компетенций.
В пособии освещена патофизиология боли различной интенсивности, которая
является постоянным спутником большинства патологических процессов
и вмешательств в полости рта, что определяется смешанной (соматической и вегетативной)
иннервацией этой области, и задача врача – предотвратить развитие
болевого синдрома.
В учебном пособии представлена современная патофизиологическая характеристика
боли, стоматологических болевых синдромов, в том числе при инфекционных
заболеваниях.
Пособие предназначено для обучающихся по специальности Стоматология.
УДК 616.31-009(075.8)ББК 53.41:52.526я7
ISBN 978-5-98301-116-8
© Коллектив авторов ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
ам
АМП
МК
Список сокращений
– амальгама
ВНЧС
ИГПР
к
НПВП
пл
сп
тр
х
ЭОД
ЭСП
– адгезивный мостовидный протез
– височно-нижнечелюстной сустав
– индекс гигиены полости рта
– кариес коронки – искусственная коронка
– металлокерамика
– стадия прорезывания
– травма
ЧСПП
э
ГАМК/ GABA
ОВСВ
ВОЗ
БАВ
МФБС
ТМБДС
ТТ
СОПР
ЦСОВ
ЯШ
ГКЯ
– корни зуба
– нестероидные противовоспалительные препараты
– пломба
– частичный съемный пластиночный протез
– эстетическая съемная пластинка
– γ-Аминомасляная кислота
– осложненный кариес (пульпит, периодонтит) или ранее леченный
эндодонтически зуб
– электроодонтодиагностика
NMDA-рецептор – ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий
N-метил-D-аспартат
– околоводопроводное серое вещество
– Всемирная организация здравоохранения
– биологически активные вещества
– Миофасциальный болевой синдром
– слизистая оболочка полости рта
– Темпоромандибулярный болевой дисфункциональный синдром
–
триггерные точки
ЦСОВ-ЯШ
ПГЯ
ГП
ЖКТ
ТЦА
ВНС
СИОЗСиН
ФОЕ
– центральное серое околоводопроводное вещество
– ядра шва
– центральное серое околоводопроводное вещество ядер шва
– парагигантоклеточное ядро
– голубое пятно
– гигантоклеточное ядро
– желудчно-кишечный тракт
– трициклические антидепрессанты
– селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина
– функциональная остаточная емкость
– вегетативная нервная система
Стр.4
Введение
3,5 млн. чБоль – социальная проблема. По данным ВОЗ, ежедневно до
(1596-1650) изоли волновала врачей с древности. На известном рисунке Декарта
с ожога жгучую боль, поднимающуюся к мозгу. К настоящему времени
ображен коленопреклоненный человек, ощущающий от
еловек страдают от боли, причем у 50 % – боль умеренная,
у 30 % – непереносимая, 50-80 % больных онкологическими заболевабниями
не получают удовлетворительного облегчения боли. Проблема
оуществует несколько точек зрения на проблему боли. Прежде всего,
рбсуждается вопрос: боль – это физиологическая или патологическая
леакция организма? Большинство исследователей считает – патоногическая,
так как она связана с болезнями; другие называют боль
ормальным физиологическим защитным механизмом. Известно, что
люди, лишенные чувства боли в результате травмы, инфекционного
поражения или врожденной патологии, имеют более короткую продолжительность
жизни по сравнению с людьми, ощущающими боль.
Чувство боли отличается от других чувств тем, что не несет информации
об окружающем мире и всегда имеет отрицательную эмоциональную
окраску.
Бо Ощущение боли описывается пациентом в терминах повреждения.
тветствующих этим описаниям.
Ощущения боли – субъекльной
жалуется на боль: жжет, колет, режет, разрывает, стреляет, но
оврач не видит повреждений, сотивные
переживания, которые
зависят от степени тренировки
ж в восприятии болевых раздраений.
Однако реакция на боль
н приводит к объективным измеувеличивается
овышается
артериальное
давчастота
увеличии
Рис. 1. Коленопреклоненный человек,
спытывающий боль от ожога (Декарт).
дыхания и сердечных сокращений,
усиливается потоотделение,
расширяются зрачки,
~ 4 ~
пениям в организме. При этом
ление,
Стр.5
жвается концентрация глюкозы в крови и снижается секреция желез
елудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Боль – предсказуемая и фиксируемая в памяти рефлекторная реакция
при взаимодействии организма, личности человека, с патогенными
по силе механическими, термическими, химическими, психическими
факторами, их сочетанием, стрессорным повреждением.
Боль – проявление защитной функции организма, предохраняюихщей
клетки, ткани, органы, функциональные системы от нарушения
пмом основано на личном опыте, связанном с повреждением в раннем
целостности, дезорганизации, разрушения. Поэтому ей издавна отвели
роль «сторожевого пса» организма.
Боль всегда субъективна. Восприятие боли каждым индивидууериоде
жизни.Боль является таким опытом, который соотносится с действительным
или потенциальным повреждением тканей.
Если люди характеризуют свои ощущения как боль в случаях, несвязанных
с повреждением тканей (по разным причинам, например,
психологическим) данные ощущения должны трактоваться как боль.
Международная ассоциация по изучению боли (The International
Association for the Study of Pain (IASP)) предложила следующее определение:Боль
– это неприятное сенсорное переживание, эмоциональное
сигнальное чувство и переживание, связанное с повреждением ткаони
либо с воздействием потенциально повреждающих факторов или
писываемых в терминах повреждениях.
Боль – это сигнальное чувство, дающее информацию о поврежвдении
и о моментах, способных вызвать повреждение. Боль может
слозникнуть до того, как возникнет повреждение. Например, при исб
едовании температурной чувствительности кожи человека порог
солевой чувствительности для большинства обследуемых пациентов
доставлял 45°С, повреждения кожи не было. Но если длительно возействовать
такой температурой, то можно вызвать ожог. Повреждетние
будет связано с денатурацией белка, которая начинается при этой
емпературе.
~ 5 ~
Стр.6
Глава I
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА ОБ ИЗУЧЕНИИ БОЛИ
За всю историю медицины известно лишь около ста случаев, когда
и рождались люди, абсолютно нечувствительные к боли. Показательна
тстория дочери канадского врача, у которой еще в детстве развились
яжелые заболевания коленных, бедренных суставов и позвоночниска
из-за полного отсутствия болевых ощущений при падениях. Поинтоянные
ссадины и раны на теле девочки стали воротами опасных
В фекций, которые проникали все глубже, до самой костной ткани.
дв результате она умерла от неизлечимой болезни костей в возрасте
адцати двух лет. Поэтому боль, несмотря на те страдания, которые
тепени тяжести.
зывСвязь между чувством боли и физическими воздействиями, выг
первобытного общества. Однако объяснить природу боли люди долона
приносит, является скорее благом, так как указывает на то, что
в в организме что-то не в порядке: по утверждению медиков, более 70%
ссех существующих болезней сопровождаются болями той или иной
ающими повреждения частей тела, была обнаружена еще на этапе
бое время не могли. Например, древние греки считали, что причиной
ооли являются стрелы, выпущенные богом. Первым, кто попытался
рбъяснить понятие «боль», был Аристотель. Он полагал, что боль отоажает
одну из «страстей души»; интенсивное чувство света, звука,
цсязания, благодаря внутренним процессам, происходящим в серде,
может создавать боль. Позднее Платон расширил это объяснение,
утверждая, что боль, образующаяся в сердце или печени, при
э взаимодействии определенных атомов тела между собой отражает
лмоциональное состояние человека. Представления о боли, преддоженные
Аристотелем и Платоном, господствовали в науке вплоть
ло XVII века. К тому времени знания в области анатомии и физиоРогии
животных и человека значительно углубились, что позволило
иене Декарту выдвинуть теорию о наличии прямого болевого канала,
одущего от кожи в головной мозг. В XIX веке эволюция идей в науке
в боли шла по двум направлениям. Согласно первому боль признаВталась
как шестое чувство, самостоятельная сенсорная модальность.
орое направление рассматривало ее как результат избыточной ак~
6 ~
Стр.7
тивации пяти классических органов чувств. Важным этапом в развистии
теории боли явились поиски рецепторов – специализированных
втруктур нервной ткани, превращающих внешние болевые стимулы
в кодированные сигналы. М. Фрей выдвинул гипотезу о существошании
в коже и слизистых оболочках болевых рецепторов. Он прит
ел к выводу, что болевые стимулы, по-видимому, воспринимаются
свончайшими концевыми разветвлениями чувствительных волокон –
и ободными нервными окончаниями. В середине XX века Р.Мелзак
вр П.Уолл предложили «теорию входных ворот», которая в настоящее
лиремя принята большинством исследователей. Позже были сформуованы
понятия острой и хронической, нормальной и патологие
возникновения боли для этого ощущения до сих пор не существуст
единого определения. Одно можно сказать точно: боль – явление
нубъективное. Интенсивность болевых ощущений зависит от личзиостных
особенностей человека, его психологического настроя, фихоческого
состояния, пола, возраста, обстановки, в которой он насрдится.
Так, женщины переносят боль лучше, чем мужчины. Люди
еднего возраста – спокойнее, нежели пожилые, не говоря уже о детях.
Усталый, встревоженный или огорченный человек ощущает боль
н гораздо острее. Усиливают ее также страх и отвращение. Приподнятое
е астроение, радость и восторг могут замаскировать боль, приглушить
е; практически не чувствует боли и смертельно напуганный человек.
ческой боли.
Однако несмотря на многовековую историю изучения природы
Спектр болевых ощущений очень широк: их более ста – от сверлящей
б и пронизывающей, до ноющей и ломящей. По-разному реагируют на
молевое воздействие разные ткани человеческого организма. Наприт
ер, укол иглой острее ощущает кожа, а не мышца, надрезы на внутренних
органах вообще безболезненны, а вот их сокращения и расяжения
очень ощутимы, что хорошо известно пациентам с больным
кишечником.
У боли немало загадок. Так до сих пор и не ясно, почему возникапют
«отдающие» боли, когда больному кажется, что болевые сигналы
роступают не из проблемного органа, а из другого участка тела. Не
иасполагает медицина полной картиной механизма фантомной боли,
орсточником которой могут быть несуществующие, ампутированные
ганы. Процент людей, страдающих фантомными болями, очень выссок;
возникают они практически сразу после операции и могут дотигать
такой силы, что нарушают работоспособность и нормальную
жизнедеятельность человека. Причем ампутация не является един~
7 ~
Стр.8
ственной причиной возникновения фантомной боли. Она может прочявляться
и при локальной чувствительности какой-либо части тела,
появляются лишь тогда, когда ноющий орган находится вне поля
ф зрения больного. Ученые все-таки выдвигают предположение, что
пасто наблюдается у больных с повреждениями спинного мозга или
ниялечевого сплетения. И вот что удивительно – болезненные ощущев
антомные боли возникают потому, что мозг продолжает использонать
старые нервные связи, по которым шли сигналы от здоровой кожечности,
и каким-то образом «путает» поступающие импульсы. Такпе
до сих пор невозможно объективно измерить болевые ощущения,
аоскольку ни кровяное давление, ни сканирование, ни всевозможные
лишь вынализы и диагностические методы боль не фиксируют. Врач может
слушивать жалобы и на основе субъективных ощущений пациента
ставить диагноз и прописывать лечение.
В настоящее время существуют два взгляда на форму участия
«сп рецепторов в возникновении болевого ощущения. Согласно теории
ббразом, непосредственно способствуют формированию ощущения
ецифичности», имеются специальные болевые рецепторы – ноциоцепторы,
которые отвечают только на интенсивные стимулы и, таким
афоли. Сам болевой рецептор и связанная с ним периферическая часть
ницы». Сферентного волокна получили название «сенсорной болевой едиж
о объясняется необходимостью многократного возбуждения множения
возникают именно как результат суммации сенсорных раздраений,
вызывающих сильное воздействие.
ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ ДЛЯ ОРГАНИЗМА
Боль имеет физиологическое и патогенетическое значение.
Физиологическое значение боли
Ощущение боли вызывается самыми различными агентами, но их
объединяет общее свойство – реальная или потенциальная опасность
к повредить организм. Болевой сигнал играет, по меньшей мере, двояую
роль:
• мобилизует организм на защиту от патогенного агента: наприсмер,
боль при повреждении ткани сочетается с развитием стресорной
реакции, активацией фагоцитоза, пролиферацией кле~
8 ~
уществует некоторое несоответствие между порогами возЭтбуждения
болевого рецептора и возникновения болевого ощущения.
щества рецепторов. Согласно теории «интенсивности», болевые ощу
Стр.9
ток, изменениями кровообращения и т.п.; существенна также
«у защитная поведенческая реакция на боль, направленная либо на
ер, на извлечение из кожи инородного тела);
о ход» от действия повреждающего фактора (отдергивание руки
мт повреждающего предмета), либо на ликвидацию его (напри•
способствует охранительному ограничению функции затронутого
болью органа (например, болевое ощущение при инфаркте
миокарда сопровождается страхом смерти; это заставляет пациента
значительно ограничить двигательную активность, что,
гру в свою очередь, существенно снижает гемодинамическую назку
на поврежденное сердце).
Патогенетическое значение боли
Боль нередко является причиной и/или компонентом патогенеза
з различных болезней и болезненных состояний (например, боль в ребультате
травмы может вызвать шок и потенцировать его развитие;
роль при неврите приводит к нарушению функций тканей и органов,
назвитию общих реакций организма: повышению или снижению АД,
арушению функции сердца, почек и т.п.).
Боль служит одним из наиболее частых проявлений заболеваний
и патологических состояний. Помимо механизмов восприятия, перевдачи
и анализа болевых ощущений, в чувстве боли исключительно
олевого сигнала и реакции на боль.
низОщущение боли можно было бы счесть благом для живого оргама,
ведь боль сигнализирует об опасности. «Боль – это сторожевой
н пес здоровья», – говорили в Древней Греции. Болевое ощущение – сигает
стресс. По мнению П.К. Анохина, «боль – это своеобразное псичажное
значение имеет личность пациента. Особенности психологибеского
состояния в значительной степени определяют формирование
кал к функциональной перестройке организма от состояния покоя
пр состоянию активной деятельности, направленной на устранение
Д ичины боли. При этом реагируют буквально все органы и системы.
важе информация об ожидающей человека боли моментально вызыхическое
состояние, определяемое совокупностью физиологических
процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным
раздражением». В то же время сильная боль нарушает все
системы регуляции функций организма (табл. 1), болевые ощущения
п превращаются в страдания. Именно поэтому современная медицина
с остепенно отходит от представления о боли как о благе: боль может
тать трагедией, которая разыгрывается в организме.
~ 9 ~
Стр.10