| Аннотация | Цель исследования: выбор оптимального уровня положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) в соответствии с балансом между максимальным уровнем конечно-экспираторного объема легких (EELV) (выше расчетного) и минимальным снижением объема выделяемой углекислоты (VCO2) с последующей разработкой алгоритма коррекции газообмена на основе прогностической значимости EELV, рекрутабельности альвеол, paO2/FiO2, статической податливости (Cstat) и VCO2 Материал и методы. В исследование включили 27 пациентов с ОРДС при гриппе A(H1N1)pdm09, которым проводили ИВЛ с января по март 2016 г. на базе отделений анестезиологии и реанимации стационаров Департамента здравоохранения г. Москвы. На момент включения пациенты имели следующие характеристики: длительность заболевания 5 2(3–10) сут, paO2/FiO2 120 (70–150) мм рт. ст., SOFA 7 (5–9) баллов, индекс массы тела 30,1 (26,4–33,8) кг/м , статическая податливость респираторной системы 35 (30–40) мл/мбар. В условиях седации и миоплегии аппаратом ИВЛ GE Engstrom Carestation проводили измерение EELV, Cstat, VCO2 и конечно-экспираторного напряжения углекислоты (EtCO2) (для CO2 фиксировали кратковременные изменения после 2 мин стабильного уровня РЕЕР) при уровнях РЕЕР в следующей последовательности: 8, 11, 13, 15, 18, 20, а у некоторых пациентов при выраженной рекрутабельности также при 22 и 24 мбар. Проведя измерения, фиксировали величину РЕЕР, при которой происходил наибольший прирост EELV (выше расчетного) и не происходило выраженного снижения VCO2 (не более 20% от измеренного при уровне РЕЕР 8 мбар), снижения среднего АД (более чем на 20%), увеличения или снижения ЧСС (более чем на 20%). После этого устанавливали РЕЕР на уровне, который мы приняли за условный «компромисс» между открытием коллабированных альвеол и перераздуванием уже открытых альвеол. Настройку РЕЕР по данной методике проводили однократно, настроенный таким образом РЕЕР не меняли в течение 5 сут, после чего снижение уровня РЕЕР проводили в соответствии с таблицей paO2/FiO2 клинических рекомендаций ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома». Результаты. При сравнении расчетного EELV с измеренным мы отметили несколько общих для всех пациентов «точек открытия» при поэтапном увеличении уровня РЕЕР у большинства пациентов: первая – при уровне РЕЕР 11–15 мбар, вторая – при уровне РЕЕР 20–22 мбар. Измеренный EELV при РЕЕР 18 мбар оказался примерно на 400 мл выше расчетного, что свидетельствует о рекрутировании альвеол при увеличении РЕЕР с 8 до 18 мбар (1536 (1020–1845) мл против 1955 (1360–2320) мл, р = 0,001, критерий Фридмана). Мы не получили достоверных различий по изменению VCO2 в динамике между различными уровнями РЕЕР до 15 мбар (р > 0,05, анализ Фридмана). При увеличении РЕЕР с 15 до 18 мбар и выше отмечено уменьшение VCO2, свидетельствующее о перераздувании (VCO2 при РЕЕР 15 мбар 212 (171–256) мл/мин, VCO2 при РЕЕР 18 мбар 200 (153–227) мл/мин; р < 0,0001). Повторный эпизод снижения VCO2 отмечен при увеличении РЕЕР с 22 до 24 мбар (с 203 (174–251) до 185 (182–257) мл/мин; р = 0,025). Величина настроенного РЕЕР в соответствии с выбранным нами «балансом» между открытием и перераздуванием альвеол была выше исходно установленного (12 (7–15) мбар) и составила 16 (15–18) мбар (p < 0,0001). После настройки РЕЕР отмечено увеличение SpO2 с 93 (87–96) до 97 (95–100)% (p < 0,0001), что позволило уменьшить инспираторную фракцию кислорода с 60 (40–80) до 50 (40–60)% (p < 0,0001). Низкий EELV, VCO2 и VCO2/EtCO2 при РЕЕР 8 мбар не является предиктором неблагоприятного исхода (AUROC 0,547, 0,706 и 0,596 соответственно). Абсолютная величина EELV при РЕЕР 18 и 20 мбар не позволяет прогнозировать неблагоприятный исход (AUROC 0,61 и 0,65 соответственно). Рекрутабельность альвеол при сравнении уровня EELV при РЕЕР 20 и 11 мбар позволяет прогнозировать летальный исход при увеличении EELV менее 575 мл (чувствительность 75%, специфичность 88%, AUROC 0,81). Маркером перераздувания альвеол можно считать уровень VCO2 при уровне РЕЕР 20 мбар – кратковременное снижение менее 207 мл/мин свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (чувствительность 83%, специфичность 88%, AUROC 0,89), а также соотношение VCO2/EtCO2 при РЕЕР 20 мбар – неблагоприятно снижение менее 7,25 (чувствительность 92%, специфичность 88%, AUROC 0,84). Статическая податливость не позволила прогнозировать исход при РЕЕР 8 и 20 мбар (AUROC 0,58 и 0,74 соответственно). Заключение. Настройка РЕЕР у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1)pdm09 в соответствии с балансом максимального открытия альвеол (оцененным по измерению конечно-экспираторного объема легких) и минимальным перераздуванием (оцененным при помощи динамики выделения углекислоты) позволяет оптимизировать газообмен, вероятно, не приводя к развитию правожелудочковой недостаточности, при этом величина РЕЕР обычно находится в пределах от 15 до 18 мбар. Низкая рекрутабельность альвеол является маркером неблагоприятного исхода. Для принятия решения о возможности продолжения ИВЛ с «высоким» РЕЕР или перехода к ЭКМО у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1) целесообразно использовать измерение EELV и VCO2 при уровне РЕЕР 8 и 20 мбар. |