ISSN 15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
SAINT PETERSBURG PAVLOV STATE
MEDICAL UNIVERSITY
NORTHWEST NEPHROLOGY
AND DIALYSIS ASSOCIATION
SPC «NEPHRON»
SCIENTIFIC PRACTICAL JOURNAL
ESTABLISHED IN NOVEMBER 1996
EditorinChief
A.V.SMIRNOV
Vice Editors
A.M.Essaian, I.G.Kayukov
Editorial Board
S.Kh.AlShukri, A.L.Ariev, R.V.Babakhanyan, V.A.Dobronravov,
V.L.Emanuel, V.M.Ermolenko, V.V.Levanovich, N.A.Mukhin,
A.V.Nabokov, A.Sh.Rumyantsev, N.D.Savenkova,
E.M.Shilov, A.N.Shishkin, A.M.Shutov, N.N.Smirnova,
O.D.Yagmourov, Ya.F.Zverev
Executive Secretary
I.I.Trofimenko
Editorial advisory board
A.Gadaev (Tashkent, Uzbekistan), A.I.Gozhenko (Odessa,
Ukraine), K.Ya.Gurevich (St.Petersburg, Russia), E.E.Zvartau
(St.Petersburg, Russia), V.Kliem (HanoverMuenden, Germany),
N.А.Kolesnik (Kiev, Ukraine), B.G.Lukichev (St.Petersburg,
Russia), A.M.Macleod (Aberdeen, United Kingdom),
Yu.V.Natochin (St.Petersburg, Russia), D.N.Paskalev (Varna,
Bulgaria), V.Ya.Plotkin (St.Petersburg, Russia), K.M.Sergeeva
(St.Petersburg, Russia), V.N.Tkachuk (St.Petersburg, Russia),
N.A.Tomilina (Moscow, Russia), D.Tsakiris (Thessaloniki,
Greece), N.A.Yaitsky (St.Petersburg, Russia)
Director of enlightening noncommercial
independent organisation «Nephrology»
A.G.KUCHER
Volume 12 • № 1 • 2008
2
ИЗДАТЕЛЬСТВО СПбГМУ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЛЕВША»
ST.PETERSBURG • 2008
Стр.2
ISSN 15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
САНКТПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П.ПАВЛОВА
СЕВЕРОЗАПАДНАЯ АССОЦИАЦИЯ
НЕФРОЛОГОВ И ВРАЧЕЙ ДИАЛИЗА
НПО «НЕФРОН»
НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
ОСНОВАН В НОЯБРЕ 1996 года
Главный редактор
А.В.СМИРНОВ
Заместители главного редактора
А.М.Есаян, И.Г.Каюков
Редакционная коллегия
С.Х.АльШукри, А.Л.Арьев, Р.В.Бабаханян,
В.А.Добронравов, В.М.Ермоленко, Я.Ф.Зверев,
В.В.Леванович, Н.А.Мухин, А.В.Набоков, А.Ш.Румянцев,
Н.Д.Савенкова, Н.Н.Смирнова, Е.М.Шилов, А.Н.Шишкин,
А.М.Шутов, В.Л.Эмануэль, О.Д.Ягмуров
Ответственный секретарь
И.И.Трофименко
Редакционный совет
А.Гадаев (Ташкент, Узбекистан), А.И.Гоженко (Одесса,
Украина), К.Я.Гуревич (СанктПетербург, Россия), Э.Э.Звартау
(СанктПетербург, Россия), Ф.Клим (ГановерМюнден,
Германия), Н.А.Колесник (Киев, Украина), Б.Г.Лукичев (Санкт
Петербург, Россия), А.М.Маклеод (Абердин, Великобритания),
Ю.В.Наточин (СанктПетербург, Россия), Д.Н.Паскалев (Варна,
Болгария), В.Я.Плоткин (СанктПетербург, Россия),
К.М.Сергеева (СанктПетербург, Россия), В.Н.Ткачук (Санкт
Петербург, Россия), Н.А.Томилина (Москва, Россия),
Д.Тзакирис (Фесcалоники, Греция), Н.А.Яицкий (Санкт
Петербург, Россия)
ИЗДАТЕЛЬСТВО СПбГМУ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЛЕВША»
САНКТПЕТЕРБУРГ • 2008
Директор просветительской автономной
некоммерческой организации «Нефрология»
А.Г.КУЧЕР
Том 12 • № 1 • 2008
3
Стр.3
ISSN 15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ
Дорогие коллеги!
Напоминаем вам, что наш журнал выходит 4 раза в год – в конце каждого квартала.
Теперь для вас имеется новая возможность оформления подписки на наш журнал.
С 2006 года вы можете пользоваться услугами нашего официального представителя –
интернет-магазина Setbook.ru, принимающего заказы на подписку и приобретение отдельных
номеров журналов нашего издательства.
Оформить заказ можно прямо на сайте http://www.setbook.ru, по электронной почте
info@setbook.ru (приобретение отдельных íîìåðîâ), pelena@setbook.ru (ïîäïèñêà), а также
по телефонам в Москве: подписка и приобретение отдельных номеров журналов –
(495)160-58-56, (495)160-58-48/47, (495)974-02-09/10.
Различные формы оплаты и удобные способы доставки, в т.ч. для Москвы и СанктПетербурга
– курьерская доставка и самовывоз.
________________________________________________________________________
Как и раньше, вы можете оформить подписку на журнал в почтовых отделениях по
каталогам «Роспечати».
Подписные индексы прежние:
• для индивидуальных подписчиков: на полугодие; индекс 45860
• для индивидуальных подписчиков: годовая; индекс 47959
• для организаций: индекс 45861
Зав. редакцией О.А.Новикова
Корректор Л.В.Ворченко
Переводчик Л.К.Волынская
Художественное оформление обложки А.И.Приймак
Компьютерная верстка Н.В.Горожий
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору
за соблюдением законодательства в сфере
массовых коммуникаций и охране культурного наследия.
Свидетельство ПИ № ФС7721632 от 22.08.2005.
Сдан в набор 30.01.2008. Подписан в печать 22.02.2008.
Формат бумаги 60х901/8
. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Печ. л. 8. Тираж 600 экз.
Адрес редакции: 197089, СанктПетербург, ул.Льва Толстого, 17,
СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, Нефрокорпус, журнал «Нефрология»
Тел.: (812) 3463926; факс: (812) 2349191, Email: kaukov@pochtamt.ru
Оригиналмакет и печать издательства «Левша. СанктПетербург».
197376, СанктПетербург, Аптекарский пр., 6,
© НЕФРОЛОГИЯ, 2008
тел./факс (812) 2345436, 2341300. Email: levsha@levshaprint.ru
Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь
то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на то нет письменного разрешения редакции. Точка
зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за рекомендации по диагностике и лечению, данные авторами.
4
Стр.4
СОДЕРЖАНИЕ
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
СМИРНОВ А.В., КАЮКОВ И.Г., ДОБРОНРАВОВ В.А.
Концепция факторов риска в нефрологии: Вопросы
профилактики и лечения хронической болезни почек
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
КУЧЕР А.Г., ЯКОВЕНКО А.А., ЛАВРИЩЕВА Ю.В.,
АСАНИНА Ю.Ю.
Особенности недостаточности питания и ее коррекции
у больных, получающих лечение программным
гемодиализом
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинические исследования
ШУТОВ А.М., КУРЗИНА Е.В., СЕРОВ В.А.,
ИВАШКИНА Т.Н.
Митральная регургитация у больных с хронической
сердечной недостаточностью ассоциирована со
снижением функционального состояния почек
ЖМУРОВ В.А., ФРОЛОВА А.Б., КОВАЛЬЧУК Д.Е.,
ШВАЙБОВИЧ С.А.
Структурнофункциональные нарушения мембран
эритроцитов у больных с терминальной почечной
недостаточностью и анемией: влияние рекомбинантного
человеческого эритропоэтина
ДУМАН В.Л., ШИЛОВ Е.М., БАТАНИНА Н.Ю.,
КРОХИНА Н.Б.
Факторы прогрессирования хронического
гломерулонефрита с изолированным мочевым
синдромом
ШУЦКАЯ Ж.В., БАШНИНА Е.Б., САВЕНКОВА Н.Д.
Распространенность диабетической нефропатии у
больных с аллельными вариантами С677Т
полиморфизма гена МТГФР по результатам
7летнего катамнеза
ЕСАЯН А.М., КАРАБАЕВА А.Ж., КАЮКОВ И.Г.
Показатели эхокардиографии у больных с хронической
болезнью почек и их динамика под влиянием терапии
спиронолактоном
ВОЛКОВ М.М., СМИРНОВ А.В., ДЕГТЕРЕВА О.А.,
ШЕВЯКОВА Е.В., ТРОФИМЕНКО И.И., ПАНИНА И.Ю.
Кальциноз клапанного аппарата сердца и состояние
миокарда у пациентов в додиализном периоде
хронической болезни почек
Экспериментальные исследования
ТАЛАЛАЕВ С.В., ЛЕПИЛОВ А.В., БУЛГАКОВ В.П.,
ЗВЕРЕВ Я.Ф., ЛАМПАТОВ В.В., ЛЕЛЬ Н.В., МОТИН Ю.Г.
Обратимость структурных изменений мозгового
вещества почки крыс, вызванных субхроническим
приемом этиленгликоля
ЗВЕРЕВ Я.Ф., БРЮХАНОВ В.М., ТАЛАЛАЕВА О.С.,
ЛАМПАТОВ В.В., ЖАРИКОВ А.Ю., ТАЛАЛАЕВ С.В.,
БУЛГАКОВА Я.С.
О роли процесов свободнорадикального окисления в
развитии экспериментального нефролитиаза
53
36
29
24
19
14
7
ISSN 15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
CONTENTS
LEADING ARTICLE
SMIRNOV A.V., KAYUKOV I.G., DOBRONRAVOV V.A.
Conception of risk factors in nephrology: questions of
prophylaxis and treatment of chronic kidney disease
REVIEWS AND LECTURES
KUCHER A.G., YAKOVENKO A.A., LAVRISHCHEVA Yu.V.,
ASANINA Yu.Yu.
Peculiarities of malnutrition and its correction in
patients treated by program hemodialysis
ORIGINAL ARTICLES
Clinical investigations
SHUTOV A.M., KURZINA E.V., SEROV V.A.,
IVASHKINA T.N.
Mitral regurgitation in patients with chronic heart failure
is associated with a declined functional state
of the kidneys
ZHMUROV V.A., FROLOVA A.B., KOVALCHUK D.E.,
SHVAJBOVICH S.A.
Structuralfunctional alterations of erythrocyte
membranes in patients with the endstage renal failure
and anemia: impact of recombinant human
erythropoietin
DUMAN V.L., SHILOV E.M., BATANINA N.Yu.,
KROKHINA N.B.
Progression factors of chronic glomerulonephritis with
isolated urinary syndrome
SHUTSKAYA Zh.V., BASHNINA E.B., SAVENKOVA N.D.
Prevalence of diabetic nephropathy in patients with
allele variants of C677T polymorphism of
methylenetetrahydrofolate reductase gene
by the results of 7years catamnesis
40
ESSAIAN A.M., KARABAEVA A.Zh., KAYUKOV I.G.
Echocardiography indices in patients with chronic
kidney disease and their dynamics under the influence
of spironolactone therapy
46
VOLKOV M.M., SMIRNOV A.V., DEGTEREVA O.A.,
SHEVYAKOVA E.V., TROFIMENKO I.I., PANINA I.Yu.
Cardiac valvular calcification and state of the
myocardium in patients in the predialysis period of
chronic kidney disease
Experimental investigations
TALALAEV S.V., LEPILOV A.V., BULGAKOV V.P.,
ZVEREV Ya.F., LAMPATOV V.V., LEL N.V., MOTIN Yu.G.
Reversibility of structural changes of the rats kidney
medulla caused by subchronic intake
of ethylene glycol
58
ZVEREV Ya.F., BRYUKHANOV V.M., TALALAEVA O.S.,
LAMPATOV V.V., ZHARIKOV A.Yu., TALALAEV S.V.,
BULGAKOVA Ya.S.
On the role of processes of free radical oxidation in the
development of experimental nephrolithiasis
5
Стр.5
СОДЕРЖАНИЕ
КАРАБАЕВА А.Ж., ПАРАСТАЕВА М.М., БЕРЕСНЕВА О.Н.,
СМИРНОВ А.В., ЕСАЯН А.М., КАЮКОВ И.Г.
Влияние спиронолактона на течение
экспериментальной хронической почечной
недостаточности и гипертрофию миокарда у крыс
Wistar
БРЮХАНОВ В.М., ЗВЕРЕВ Я.Ф., ЛАМПАТОВ В.В.,
ЖАРИКОВ А.Ю., АЗАРОВА О.В., МОТИН Ю.Г.
Функция почек в условиях экспериментального
оксалатного нефролитиаза
ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ
Актуальные проблемы урологии
АЛЬШУКРИ С.Х., ТКАЧУК В.Н., ИВАНОВТЮРИН В.Г.
Место эндовидеохирургии в лечении больных
уретеролитиазом
БЕКНАЗАРОВ Ж.Б., ТАДЖИБАЕВ А.Т.
Новые методы хирургической коррекции при
экстрофии мочевого пузыря у детей
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПО НЕФРОЛОГИИ
ГРЕНЕ Г.Й., КИСС Е.
Нефротический синдром: гистопатологическая
дифференциальная диагностика. Часть 3:
мембранознопролиферативный гломерулонефрит,
IgA нефропатия, диабетическая нефропатия,
амилоидоз, пострансплантационная нефропатия
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
ПАСКАЛЕВ Д., КИРЧЕВА А., РАДОИНОВА Д.,
ЛАЗАРОВА М.
Рене Лаэннек (1781–1826): изобретатель стетоскопа
ЮБИЛЕИ
К юбилею Владимира Яковлевича Плоткина
Гоженко Анатолий Иванович (к 60летию со дня
рождения)
103
104
98
84
75
79
64
CONTENTS
KARABAEVA A.Zh., PARASTAEVA M.M., BERESNEVA O.N.,
SMIRNOV A.V., ESSAIAN A.M., KAYUKOV I.G.
The influence of spironolactone on the course of
experimental chronic renal failure and myocardium
hypertrophy in Wistar rats
69
BRYUKHANOV V.M., ZVEREV Ya.F., LAMPATOV V.V.,
ZHARIKOV A.Yu., AZAROVA O.V., MOTIN Yu.G.
Function of the kidneys under conditions of experimental
oxalate nephrolithiasis
JOURNAL IN THE JOURNAL
Actual problems of urology
ALSHUKRI S.Kh., TKACHUK V.N., IVANOVTYURIN V.G.
Place of endovideosurgery in treatment
of ureterolithiasis
BEKNAZAROV Zh.B., TADZHIBAEV A.T.
New methods of surgical correction in exstrophy of the
urinary bladder in children
PROGRAMME OF CONTINUOUS
POSTGRADUATE EDUCATION ON
NEPHROLOGY
GRONE H.J., KISS E.
..
Nephrotic syndrome: Histopathological differential
diagnostics. Part 3: membranous proliferative
glomerulonephritis, IgA nephropathy, diabetic
nephropathy, amyloidosis,
posttransplant nephropathy
HISTORY OF MEDICINE
PASKALEV D., KIRCHEVA A., RADOINOVA D.,
LAZAROVA M.
Rene Laennec (1781–1826): The discoverer of stethoscope
JUBILEE
On jubilee of Vladimir Yakovlevich Plotkin
Gozhenko Anatoly Ivanovich (to his 60th birthday)
Стр.6
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
© À.Â.Ñìèðíîâ, È.Ã.Êàþêîâ, Â.À.Äîáðîíðàâîâ, 2008
УДК 616.61-036.12-08-084
À.Â. Ñìèðíîâ, È.Ã. Êàþêîâ, Â.À. Добронравов
КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В НЕФРОЛОГИИ: ВОПРОСЫ
ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
A.V. Smirnov, I.G. Kayukov, V.A. Dobronravov
CONCEPTION OF RISK FACTORS IN NEPHROLOGY: QUESTIONS OF
PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, Научноисследовательский институт нефрологии СанктПетербургского государствен
ного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, профилактика, лечение.
Key words: chronic kidney disease, risk factors, prophylaxis, treatment.
Долгое время вопросы профилактики в нефрологии
рассматривались в рамках борьбы с инфекционными
и токсическими агентами, а рекомендации
ограничивались соблюдением правил здорового
образа жизни. Данная ситуация объяснялась тем,
что в нефрологии, в отличие от кардиологии, отсутствовал
единый патофизиологический подход
на основе общности механизмов при различных
нозологических формах заболевания. Не были установлены
и стратифицированы факторы риска, а,
следовательно, невозможно было разрабатывать
конкретные меры профилактики. На современном
уровне развития медицины первичная и вторичная
профилактика заболеваний должна предусматривать:
•
Патофизиологический подход на основе общности
механизмов при различных нозологических
формах заболевания.
• Выделение факторов риска на основании популяционных
и рандомизированных исследований.
• Стратификацию факторов риска возникновения
и прогрессирования заболеваний.
• Мероприятия по ликвидации или коррекции
факторов риска.
К концу XX века, когда было установлено, что
механизмы прогрессирования различных по этиологии
и патогенезу нефропатий идентичны, а меры
профилактики могут заключаться в замедлении
темпов прогрессирования почечной недостаточности
[1–11], возник вопрос о создании единой концептуальной
модели патофизиологического состояния,
которая в равной мере могла бы отражать
единые подходы к профилактике при разных нефропатиях.
Так
возникло представление о хронической болезни
почек, которая включала в себя понятия повреждения
почечной паренхимы, степень снижения
СКФ и, непосредственно, саму почечную недостаточность
[12].
Под ХБП стали понимать «наличие повреждения
почек или снижение уровня функции почек в
течение трех и более месяцев, независимо от диагноза»
[12]. Таким îáðàçîì, термин ХБП был
введен, как наднозологическое понятие, отражающее
функциональные резервы органа.
В зависимости от градаций уровня СКФ было
выделено пять стадий ХБП, при этом только последнюю,
при которой СКФ составляет менее 15 мл/
мин, а больному требуется ЗПТ, стали именовать
почечной недостаточностью [12].
С введением понятия «хронической болезни
почек» и разработкой ее единой концептуальной
модели, нефрологи обрели инструмент, с помощью
которого они теперь могли осуществлять единый
патофизиологический подход к разным нозологическим
формам нефропатий на основе общности
механизмов их прогрессирования. Второй, необходимой
задачей превентивного направления в нефрологии,
явилось выделение и стратификация факторов
риска (ФР). Напомним, что под факторами
риска понимают ряд факторов внешней и внутренней
среды, которые:
• Aссоциированы с большой частотой возникновения
заболеваний, по данным одномоментных
популяционных исследований.
• Увеличивают риск развития заболевания, по
данным проспективных популяционных исследований.
7
ISSN
15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
Стр.7
ISSN 15616274. Нефрология. 2008. Том 12. №1.
Таблица 1
Типы
Факторы, повышаю
щие восприимчи
вость
Факторы инициации
Классификация и характеристика факторов риска ХБП [14]
Описание
Определение
Увеличение восприимчивости почеч
ной паренхимы к повреждению
Вызывают непосредственное по
вреждение почечной паренхимы
Факторы прогресси
рования
Факторы терминаль
ной почечной недо
статочности
Способствуют дальнейшему повреж
дению почечной паренхимы, после
его возникновенияи ускоряют сниже
ние почечной функции
Увеличение сопутствующей заболева
емостии смертности при почечной
недостаточности
• Их устранение или коррекция способствуют
снижению риска развития заболевания или предупреждению
обострений [13].
В концептуальной модели «хронической болезни
почек» выделяют следующие группы ФР. Вопервых,
ФР, повышающие восприимчивость почечной
паренхимы к повреждающим агентам. Во-втоФакторы
развития ХБП
Немодифицируемые
Пожилой возраст
Мужской пол
Исходно низкое число нефронов
(низкая масса тела при рождении)
Расовые и этнические особенности
Наследственные факторы
(в том числе семейный анамнез по ХБП)
Модифицируемые
Диабет
Пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, Ї массы почеч
ной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этни
ческие отличия; низкий уровень исходного образования
Диабет; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные
инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; об
струкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наслед
ственные болезни
Высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой конт
роль уровня гликемии при СД; возможно дислипидемия,
курение
Низкая доза диализа (Kt/V); временный сосудистый дос
туп; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора;
позднее обращение
Артериальная гипертензия
Аутоиммунные болезни
Системные инфекции
Инфекции и конкременты мочевых путей
Обструкция нижних мочевых путей
Лекарственная токсичность
Высокое потребление белка
Дислипопротидемия
Табакокурение
Ожирение/метаболический синдром
Гипергомоцистеинемия
Беременность
Немодифицируемые
Пожилой возраст
Мужской пол
Исходно низкое число нефро
нов (низкая масса тела при
рождении)
Расовые и этнические особен
ности
Факторы прогрессирования ХБП
Модифицируемые
Персистирующая активность основного патологи
ческого процесса
Высокие уровни
системного АД
протеинурии
Плохой метаболический контроль СД
Ожирение/метаболический синдром
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Анемия
Метаболический ацидоз
Беременность
Нарушения кальцийфосфорного обмена (гипер
паратиреоз)
8
рых, ФР инициации, повреждения почечной ткани. Затем,
ФР прогрессирования почечного повреждения и,
наконец, ФР ТПН, которые имеют значение для профилактики
сердечно-сосудистых и других осложнений
у áîëüíûõ, получающих ЗПТ [14] (òàáë. 1).
Однако столь подробное деление представляется
спорным. Например, принадлежность к африканской
расе, безусловно, будет
фактором повышения восприимчивости
почечной паренхимы к
повреждению, но и прогрессировать
у таких пациентов ХБП
тоже будет быстрее. Еще труднее
провести грань между факторами
инициации и прогрессирования
ХБП (артериальная гипертензия,
диабет – ñì. òàáë. 1).
По нашему мнению, в рассматриваемой
классификации не акцентировано
такое важное
свойство факторов риска, как их
модифицируемость или немодифицируемость.
Наконец, учтены
далеко не все известные
на сегодняшний день факторы
риска.
Таблица 2
Таблица 3
С практической точки зрения
нам представляется более рациональным
говорить о ФР развития
и прогрессирования ХБП,
подразделяя их на немодифицируемые
и потенциально модифицируемые
(табл. 2, 3), хотя отдифференцировать
многие факторы
развития от факторов
прогрессирования невозможно.
Стр.8