Практическая онкология №2 2015

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© Ш.Х. Ганцев и соавт., 2015 ББК Р56в Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Научные исследования в онкологии и практика здравоохранения все в большей степени требуют интеграции нескольких дисциплин, чтобы более полно отражать новые пути к пониманию здоровья человека и онкологической патологии в условиях развивающейся молекулярной и клеточной медицины. ОБОСНОВАНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МД ПОДХОДА В ОНКОЛОГИИ Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина Рак на сегодняшний день является одной из ведущих причин смертности в Российской Федерации [1, 2], а результаты лечения злокачественных новообра зований, оцениваемые по пятилетней выживаемости больных, продолжают оста ваться ниже, чем в западных странах. Выявляемость рака в России в 2008 г. была на 30% ниже, чем в странах Западной Европы, а уровень смертности – на 15,1% выше. Такие расхождения в показателях свидетельствуют о низком уровне выяв ляемости злокачественных новообразований в сети медицинских учреждений России, в том числе на ранних стадиях, а также о меньшей доступности для насе ления страны современных методов диагностики [3, 4]. Эти и другие вопросы беспокоят медицинское сообщество; определяются резервы, которые не исполь зуются или используются крайне не эффективно и спорадически. К числу таких актуальных аспектов относится мультидисциплинарный (МД) подход в онколо гии. При анализе медицинских специализаций онкология, без сомнения занима ет одно из первых мест по широте и глубине знаний, необходимых для обеспече ния требуемой практики. В России существует более 100 врачебных специально стей, по которым нужно проходить дополнительное профессиональное обуче ние, в то время как в странах Европы их редко больше 50. Этот факт свидетель ствует об излишней специализации врачей в нашей стране и не может рассмат риваться как успех. Наши коллеги находятся в рамках жесткого контроля по вы полнению протоколов и стандартов обследования и лечения. Тем не менее совре менные тенденции в организации лечебнодиагностического процесса требуют компетентного подхода, который может быть построен на основе МД принци пов. Пункт 18 порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российс кой Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н, предусматривает следующее: «В ме дицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онко логическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения ус танавливается консилиумом врачейонкологов (специалистов по хирургическо му и лекарственному методам лечения) и врачейрадиотерапевтов, с привлече нием при необходимости других врачейспециалистов. Решение консилиума вра чей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного». Принципы МД подхода в он кологии нашли свое отражение в решениях съездов и конференций онколо гов. Последний VIII съезд онкологов Российской Федерации также уделил свое внимание этому важному и долгосрочному аспекту развития клинической онко логии. В данной лекции нам хотелось отразить свое видение проблем подготов ки кадров по разделу онкологии, ибо авторы имеют в этом направлении большой опыт и являются основными издателями базовых учебников, атласа, практику мов, руководств, используемых в образовательной сфере нашей страны. Подго товка кадров, их уровень и готовность к лицензированию могут позволить более эффективно выстроить систему оказания специализированной помощи в онко логии, в том числе и на основе МД подхода. Учитывая тот факт, что злокачествен ные новообразования примерно с середины двадцатого века и до наших дней приобрели эпидемический характер распространения в РФ, улучшение результа тов лечения возможно при последовательном и комплексном проведении госу дарственной политики, направленной, прежде всего, на повышение информиро ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015 39

Стр.1

Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина ванности населения о методах скрининга и профилак тики рака, улучшение оснащенности медицинских учреж дений современным технологичным оборудованием и совершенствование подготовки медицинских кадров. В последней части утверждения считаем, что каждый врач в пределах своих компетенций должен знать, уметь и владеть необходимым перечнем навыков по вопросам скрининга, диагностики и оказания тех или иных видов помощи онкологическим больным. Одним из путей улуч шения результатов лечения злокачественных новообра зований мы видим пересмотр существующих образова тельных подходов на этапе высшего образования. По скольку все выпускники медицинских университетов, будущие врачи, будут в той или иной степени вовлечены в решение задач, связанных с диагностикой и лечением онкологических больных, необходимо пересмотреть систему подготовки специалистов на этапе высшего об разования, на уровне специалитета. Возникает вопрос: как улучшить подготовку специалистов? Какие наиболее цен ные и прогрессивные методики преподавания следует нам использовать, чтобы повысить приверженность вы пускника к решению задач, связанных с онкологией. Круг профессиональных задач, связанных со скринингом, ран ней диагностикой и follow up онкологических пациен тов, предстоит решать врачам общей практики. Задачи врачейспециалистов дополняются вторичной профи лактикой злокачественных новообразований. Узкий круг вопросов, связанных с применением специальных высо котехнологичных методов лечения рака, предстоит ре шать выпускникам, выбирающим дальнейшую профес сиональную карьеру врачаонколога. На этапе дополни тельного профессионального образования проводится разнонаправленная дифференцированная подготовка этих групп врачей. На этапе подготовки по онкологии по программе специалитета существуют определенные проблемы. Прежде всего, следует отметить, что на сегод няшний день подготовка на этом уровне образования в медицинских университетах РФ проводится, базируясь на трех стандартах: Государственный образовательный стандарт (ГОС) (с 2000 г.), Федеральный государствен ный образовательный стандарт высшего профессиональ ного образования (ФГОС ВПО) (с 2010 г.) и Федераль ный государственный образовательный стандарт высше го образования (ФГОС ВО) (с 2014 г.). Государственный образовательный стандарт определяет структуру обра зовательной программы унифицированного содержания и объема по каждой дисциплине, с обязательным изуче нием всех дисциплин федерального компонента. Онко логия при подготовке специалиста по направлению под готовки «Лечебное дело» изучается на 10, 11 семестрах в объеме 108 часов, формой промежуточной аттестации является зачет. Федеральный государственный образова тельный стандарт высшего профессионального образо вания (с 2010 г.) предусматривает структуру основной образовательной программы подготовки специалиста с выделением учебных циклов, разделов и проектируемых результатов их освоения, трудоемкости дисциплин в за 40 Practical oncology четных единицах, перечня дисциплин для разработки примерных программ, учебников и учебных пособий, с кодами формируемых компетенций. Дисциплина «Онко логия, лучевая терапия» относится к базовой части про фессионального цикла и по специальности «Лечебное дело» предусмотрена для изучения в объеме 3 зачетных единиц (1 зачетная единица – 36 часов). В результате изу чения дисциплин базовой части профессионального бло ка выпускником должны быть освоены следующие ком петенции – ОК1, ПК1, ПК3, ПК5, ПК78, ПК1032. Согласно ФГОС ВПО образовательные организации при обретают самостоятельность в разработке основной об разовательной программы, учебных планов, рабочих программ учебных курсов, предметов, дисциплин (моду лей) и других материалов, обеспечивающих воспитание и качество подготовки обучающихся, а также программ учебной и производственной практик, календарного учебного графика и методических материалов, обеспе чивающих реализацию соответствующей образователь ной технологии. Образовательные организации, таким образом, самостоятельно разрабатывают учебные планы с определением места дисциплины в учебном плане в пределах блока и основную образовательную програм му, основываясь на современных достижениях медици ны. Обязательным является ежегодное обновление основ ной образовательной программы подготовки специали ста с учетом развития науки, техники, культуры, эконо мики, технологий и социальной сферы [5]. Таким обра зом, преимуществами данного стандарта являются более гибкий подход к обучению, возможность модификации и ежегодного пересмотра содержательной части рабо чих программ. Как кафедры онкологии медицинских ву зов РФ воспользовались этой возможностью? Важный вопрос, который требует дополнительного обсуждения. Если в ГОС и ФГОС ВПО был определен перечень дис циплин в содержании образовательной программы и их объем, то ФГОС ВО предоставляет образовательным орга низациям право определять набор дисциплин, относя щихся к базовой части программы специалитета, в объе ме установленным ФГОС ВО, с учетом соответствующей (соответствующих) примерной (примерных) основной (основных) образовательной (образовательных) про граммы (программ). На сегодняшний день, основываясь на нашем опыте, можно говорить, что учебные планы кардинальным образом не изменились, но веяния запад ного образования дошли и до российских просторов. В связи с растущей конкуренцией медицинские универси теты за рубежом предлагают уникальные и разнообраз ные самостоятельно разрабатываемые образовательные программы, имея многолетний опыт их разработки, мно гочисленные, часто интернациональные команды экс пертовразработчиков и соответствующее финансирова ние. Непременным условием для успешной аккредитации образовательных программ является ежегодное их обнов ление в соответствии с современными достижениями в различных областях медицинской науки и практики. Однако, существует ряд проблем и в западном образова ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015

Стр.2

Practical oncology нии, в частности, при подготовке по онкологии на уров не undergraduate. Приведем результаты недавнего иссле дования, проведенного в Канаде и посвященного изуче нию преподавания онкологии в медицинских универси тетах на основании опросов различных групп – студен тов, преподавателей, членов медицинских учебнообра зовательных комитетов (Umeccms), резидентов семейных врачей и терапевтов, врачейонкологов [6]. Подготовку по онкологии по соответствующим образовательным программам считали недостаточной 58% членов Umeccms, 57% руководителей программ подготовки ре зидентов семейных врачей и 50% руководителей про грамм подготовки резидентов терапевтов. Что касается обучающихся, подготовку по онкологии признали недо статочной 67% студентов, 86% резидентов семейных вра чей и 63% резидентов терапевтов. Из участвовавших в исследовании восьми медицинских университетов Кана ды на уровне бакалавриата отдельный блок подготовки или ротацию по онкологии имели четыре, пять школ включали в образовательные программы цели по онко логии. Только две медицинские школы рекомендовали своим студентам учебник по онкологии, но только в од ной из этих школ студенты использовали его. Студенты и члены Umeccms в своих анкетах отмечали, что онко логия является наиболее худшей в плане преподавания дисциплиной. В большинстве анкет участники опроса предполагали, что онкологию изучают более 80% студен тов. Среди дополнительных тем, которые необходимо включить в программу по онкологии, 67% студентов от мечали принципы радиационной терапии и 72% – прин ципы системной терапии. Идею стандартной програм мы подготовки по онкологии для медицинских студен тов по всей стране поддержали 95% членов Umeccms и 91% студентовмедиков. Наличие учебника или соответ ствующего Web учебника признали полезным 89% чле нов Umeccms и медицинских студентов. Электронные образовательные ресурсы предпочли 58% членов Umeccms и 36% студентов, но 42% членов Umeccms и 55% студентов поддержали идею доступности текстовой и электронной версии учебников по онкологии. Волонтер ские летние школы по онкологии были менее популяр ны: только 16% медицинских студентов утверждали, что они хотели бы их посещать, еще 39% рассмотрели бы возможность участия. Среди пяти наиболее важных тем по онкологии члены Umeccms и студенты были едины во мнении только по одной из них: “Breaking bad news”. Остальные четыре темы, которые отметили как наибо лее важные для изучения члены Umeccms, были «Ослож нения рака», «Осложнения противоопухолевого лечения», «Эпидемиология и факторы риска злокачественных но вообразований», «Скрининг, профилактика, лечение и прогноз злокачественных новообразований». Студенты отметили следующие, по их мнению, наиболее важные темы: «Основные подходы к диагностике пациентов с подозрением на рак», «Основные сведения о раке молоч ной железы», «Основные сведения о колоректальном раке», «Основные сведения о раке легкого». Таким обра Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина зом, западные эксперты приходят к мнению, что обяза тельными в медицинских университетах должны быть стандартные унифицированные программы подготовки по онкологии. Следует отметить, что важным безуслов ным достижением и приоритетом отечественного меди цинского образования является стандартизованный под ход к подготовке по онкологии, который в настоящее время не поддерживается соответствующими стандарта ми в содержательной части. Фрагментация онкологии как дисциплины может привести к непоправимым результа там, опусканию отдельных тем или их дублированию смежными дисциплинами. С учетом современных дос тижений в онкологии как науке и отрасли медицины, других смежных отраслях знания необходимо изменить подходы и философию подготовки по онкологии на уровне специалитета. В настоящее время при подготов ке студентов по ФГОС ВПО и ФГОС ВО типовые програм мы не разработаны и кафедры онкологии ориентируют ся на стандарты, в которых определены основные ком петенции, которыми должен овладеть выпускник в ре зультате освоения дисциплины. На наш взгляд, кафедры онкологии в настоящее время воспринимают изменения в системе подготовки специалиста и реагируют на них с различной степенью активности. Каким образом, в ка кой степени коснулись эти преобразования содержатель ной части рабочих программ, учебников, электронных образовательных ресурсов, предлагаемых онкологичес кими школами РФ? Текстовые варианты учебников по онкологии уже к моменту издания могут содержать уста ревшие данные. На наш взгляд, они должны содержать базовую краткую информацию по общим вопросам и основным нозологическим формам злокачественных новообразований. Больше возможностей для обновления информации предоставляют электронные образователь ные ресурсы. На сегодняшний день бурное и стремитель ное развитие онкологии заставляет преподавателей еже недельно, ежедневно пересматривать планы лекций, практических занятий в отношении их содержательной части. Только постоянный мониторинг отечественных и зарубежных онкологических ресурсов в сети позволяет быть в курсе последних событий в онкологии. По наше му твердому убеждению, подготовка врача общей прак тики на уровне специалитета должна включать обязатель ный отдельный блок по онкологии, без фрагментации тем по смежным дисциплинам (акушерство и гинеколо гия, урология, детская хирургия, нейрохирургия), осуще ствляться на базах онкологических диспансеров и иметь общую стандартную программу подготовки для всех ме дицинских школ РФ. В апреле 2015 года исполнилось 70 лет со дня органи зации системы онкологической помощи в Российской Федерации. За эти годы наши коллеги и мы стали свиде телями серьезных перемен, которые касались вопросов диагностики, лечения и реабилитации в онкологии. За последние годы кардинальным образом изменились под ходы к лечению рака. Ушла в прошлое эпоха американс кого хирурга Уильяма Холстеда, оказавшего колоссаль ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015 41

Стр.3