Практическая онкология №1 2003

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© М.А. Кропотов, 2003 г. УДК 617.51/.53006.608 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ГОЛОВЫ И ШЕИ Особенность, сложность и разнообразие опухолевой патологии органов головы и шеи, значимость этой области с функциональной и эстетической точек зрения диктуют необходимость комплексного подхода к лечению этой категории больных. М.А. Кропотов Голова и шея являются важнейшими областями человеческого тела. Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникаль ный комплекс. Выполнение основных функций – зрение, речь, жевание, глота ние, обоняние – зависят от совместной слаженной работы этих органов. Особенности внешних проявлений личности в наибольшей степени основы ваются на форме и структуре тканей, образующих лицевые структуры и особен но критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Исходя из этого, целью специального лечения опухолевой патологии органов головы и шеи является не только избавление пациента от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни. Этот подход реализуется посредством проведе ния лечения, сохраняющего форму и функцию пораженного органа. Кроме того, необходимо минимизировать отрицательные последствия лечения и, по возмож ности, предупредить появление второй опухоли, что включает в себя тщательное последующее наблюдение за больным и прекращение приема алкоголя и куре ния [21]. Это особенно важно для больных, у которых болезнь диагностирована на ранней стадии, так как они имеют больший шанс умереть от второй злокаче ственной опухоли, чем от первой [33]. Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидис циплинарного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хи рургаонколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стома толога, патоморфолога, цитолога, а также врачей некоторых других специально стей, каждый из которых участвует в установлении диагноза, оценке степени рас пространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении. В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20%. Это означает, что ежегодно в России регис трируются более 80 тыс. больных с данной патологией [10]. В настоящее время принято считать, что большинство злокачественных ново образований являются следствием последовательного накопления генетических повреждений, которые приводят к появлению и росту клона трансформирован ных клеток. Предполагается, что для развития злокачественного фенотипа требу ется несколько не связанных между собой генетических событий. Статистичес кий анализ выявил, что для развития злокачественной опухоли в области головы и шеи должны произойти от 6 до 10 таких генетических событий, и на это требу ется период около 20–25 лет. В течение этого времени осуществляется воздей ствие канцерогенов, прежде всего, табачного дыма и алкоголя, которые являются преимущественной причиной генетических повреждений, необходимых для раз вития рака головы и шеи [19]. Факторы, влияющие на выбор варианта лечения первичной опухоли органов головы и шеи, связаны с характеристиками опухоли, состоянием пациента, уров нем развития медицинской помощи. Наиболее важные факторы опухоли, влияющие на выбор тактики ле чения: – локализация (для опухолей полости рта имеет значение близость к нижней или верхней челюсти, расположение опухоли в передних или задних отделах); – распространенность первичной опухоли (стадия опухолевого процесса, на личие и распространенность регионарных метастазов, отдаленное метастазиро вание); – предшествующие оперативные вмешательства и лучевая терапия; ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 4, № 1 – 2003 1

Стр.1

М.А. Кропотов  наличие синхронных вторых злокачественных опу холей. В связи с увеличением периода наблюдения за больными после лечения по поводу рака головы и шеи увеличивается возможность развития вторых опухолей. Частота диагностики вторых опухолей при первичной локализации новообразования в области головы и шеи составляет от 4% до 38% в зависимости от локализации. Наибольшая частота отмечена при раке гортаноглотки [22]. Хорошо известна возможность развития вторых зло качественных опухолей полости рта на фоне диспласти ческих изменений слизистой оболочки в виде эритро плакий и лейкоплакий, особенно на фоне сочетанного злоупотребления табаком и алкоголем, после излечения первой опухоли [34]; – гистологическая форма опухоли. Морфолог в этом случае является ключевой фигурой в команде специа листов, занимающихся лечением опухолей головы и шеи. Своевременная и точная диагностика новообразова ний является необходимой предпосылкой успешного ле чения. Трудности в распознавании патологических про цессов в области головы и шеи определяют высокий про цент (50–70%) ошибок при первичной клинической ди агностике. Большое разнообразие гистологических форм опухолей, а также сходство их клинических проявлений с неопухолевыми заболеваниями вызывает необходи мость морфологического подтверждения характера по ражения. Анатомотопографические особенности органов го ловы и шеи не всегда позволяют выполнить биопсию и взять достаточное количество материала для патоморфо логического исследования. Существует целый ряд опухо лей, локализующихся в области головы и шеи, при кото рых выполнение биопсии сопряжено с целым рядом тех нических трудностей, и порой является попросту неже лательным. Это относится к опухолям щитовидной и слюнных желез, опухолям челюстей и верхнечелюстной пазухи, опухолям кожи, в частности к меланоме, внеор ганным опухолям кожи, метастазам в лимфатические узлы шеи. В этих случаях большую помощь клиницистам оказывает тонкоигольная пункция с последующим цито логическим исследованием. Метод технически прост, безопасен. Результативность метода во многом определяется правильным учетом его возможностей и квалификацией врачацитолога. В целом процент правильной цитологической диагностики для опухолей головы и шеи колеблется от 40% до 90%. Для наиболее распространенных форм новообразований – базалиомы, плоскоклеточного рака кожи, слизистой обо лочки полости рта, гортани, щитовидной, слюнных же лез, опухолей полости носа и носоглотки – он составля ет от 87,5% до 92,8%, для мягкотканных опухолей – 76,3%, опухолей костей верхней и нижней челюсти – 56,8%; при метастазах в лимфатические узлы шеи из невыявленно го первичного очага в 68,6% случаев определить орган ную принадлежность опухолевых клеток не представля ется возможным [6]. 2 Practical oncology Помимо установления природы опухолевых измене ний (определение злокачественности), метод дает воз можность оценить распространенность злокачественно го процесса, наличие метастазов, констатировать прора стание первичной опухоли в соседние органы и ткани. В современной клинической практике особое значе ние приобретают прицельные диагностические пункции под контролем ультразвукового исследования и компь ютерной томографии, а также цитологическое исследо вание материала, взятого в процессе лечения (лучевая те рапия, лекарственное лечение, фотодинамическая тера пия), для оценки его эффективности. Факторы, обусловленные состоянием пациента: – возраст; – общее состояние; – профессия; – желание самого больного. Уровень развития медицинской помощи включа ет в себя опыт и мастерство врачей данной клиники в области хирургического лечения опухолей головы и шеи, лучевой терапии, химиотерапии, реабилитации и плас тической хирургии, челюстнолицевой хирургии, нейро хирургии. Для успешного окончания лечения необходи мы также психосоциальная, эмоциональная поддержка, профессиональная реабилитация и помощь в трудоуст ройстве. В большинстве случаев при раке головы и шеи вы бор варианта лечения первичной опухоли и регионар ных метастазов лежит между лучевой терапией, опера цией или их комбинацией. Химиотерапия играет в ос новном вспомогательную роль. Вместе с тем комбина ция препаратов платины и 5фторурацила, показав вы сокую эффективность сначала при лечении рецидивов рака головы и шеи, а затем – в качестве индукционной терапии, стала основным методом лечения рака головы и шеи. Высокая частота полных и частичных клиничес ких ответов после неоадъювантной химиотерапии по зволяет в ряде случаев достичь увеличения безрецидив ной и общей выживаемости, а иногда и сохранения по раженного органа [2, 9]. При ограниченном опухолевом поражении, соответ ствующем символам Т1–Т2, высокий процент излечения может быть получен при проведении какоголибо одно го лечебного воздействия. При раке складочного отдела гортани Т1N0М0 проведение хирургического лечения (резекции гортани) и лучевой терапии в режиме гипер фракционирования позволяют добиться безрецидивной выживаемости соответственно в 96,3% и 90,6% [4]. При ограниченных опухолях языка и голосовых скла док возможно также проведение лазерной эксцизии, что позволяет сохранить функцию органа и обойтись без лу чевой терапии или отсрочить ее проведение до появле ния рецидива опухоли. У больных раком складочного отдела гортани и огра ниченными формами рецидива рака эндоскопическая лазерная деструкция опухоли эффективна у 81,8% и 60% больных соответственно и может быть рекомендована как ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 4, № 1 – 2003

Стр.2

Practical oncology метод выбора при невозможности проведения хирурги ческого или лучевого лечения. При более распространен ных опухолевых процессах первичного и рецидивного рака гортани с вовлечением комиссуральной области и/или вестибулярного отдела и/или подскладочного от дела эндоларингеальная лазерная деструкция может быть применена с условнорадикальной или паллиативной целью, так как в 91% случаев диагностирован продолжен ный рост опухоли [13]. При местнораспространенных опухолевых процессах (Т3–Т4) более высокие результаты достигаются при ком бинированном лечении. При сочетании операции и пос леоперационной лучевой терапии показатели безреци дивной выживаемости выше [39, 43]. Но бывают и исклю чения. Так, по данным J.T. Parsons и соавт. [38], при мест нораспространенном раке ротоглотки и полости носа проведение лучевой терапии и комбинированного лече ния дает сходные результаты безрецидивной выживае мости, но при большем числе осложнений в случае про ведения оперативного вмешательства. При выявлении двух или даже трех первичных ново образований в зоне, которая может быть подвергнута как хирургическому, так и лучевому лечению (например, ро тоглотка или надскладочный отдел гортани), предпочте ние следует отдавать лучевому методу, так как лечебному воздействию подвергается достаточно большая область слизистой оболочки и регионарных зон лимфооттока с двух сторон. Наиболее частая причина для назначения предопера ционной лучевой терапии – сомнения в резектабельнос ти первичной опухоли. В случае чувствительности ново образования к лучевому воздействию имеется возмож ность проведения оперативного вмешательства в преде лах здоровых тканей. Большой объем опухоли и ограниченная смещаемость регионарных метастазов также являются показанием для проведения предоперационной лучевой терапии. При менение терморадиотерапии при местнораспространен ных регионарных метастазах плоскоклеточного рака го ловы и шеи по сравнению с лучевой терапией достовер но увеличивает частоту полных регрессий метастатичес ких узлов до 30% и повышает частоту резектабельности опухолевых узлов, что позволяет провести радикальное оперативное вмешательство [11]. Лучевая терапия на первом этапе комбинированного лечения проводится в случае, когда планируется одно моментная реконструктивная операция, например, пла стика желудочным стеблем либо свободным тонкокишеч ным трансплантатом после ларингэктомии с резекцией гортаноглотки [44], либо использование титановых ре конструктивных пластин для возмещения дефекта ниж ней челюсти при сегментарной резекции. Еще одной причиной назначения предоперационной лучевой терапии является стремление сократить объем оперативного вмешательства за счет уменьшения разме ров опухоли в случае достижения противоопухолевого эффекта, что позволяет в ряде случаев избежать отрица М.А. Кропотов тельных последствий комбинированных операций в виде косметических и функциональных нарушений. Приме рами данной лечебной тактики могут быть местно распространенные опухоли языка, при которых прове дение лучевой терапии в объеме 50–60 Гр приводит к вы раженной регрессии опухоли, что позволяет в дальней шем выполнить резекцию остаточной опухоли. Тот же подход имеет место при распространенном раке слизи стой оболочки полости носа с поражением верхней че люсти: предоперационная лучевая терапия позволяет в дальнейшем выполнить резекцию верхней челюсти [35]. В то же время, по данным А.А. Уварова [12] и P.P. Kumar и соавт. [30], при распространенных опухолях полости рта с язвенноинфильтративной формой роста, сопровожда ющихся болевым синдромом и нарушением процесса приема пищи, на первом этапе лечения показано выпол нение оперативного вмешательства с последующей лу чевой терапией. Проведение последней в условиях опу холевой интоксикации и дисфагии приводит к ранним лучевым реакциям с обострением болевого синдрома, и в итоге не всегда удается завершить первый этап лече ния. Двухлетняя безрецидивная выживаемость у данной группы пациентов составляет 65,3%. При стенозирующей форме рака гортани Т3–4N0М0 наиболее эффективен хирургический метод при условии выполнения расширенной ларингэктомии с послеопера ционной лучевой терапией. В этом случае 5летняя вы живаемость составляет 70,6% при распространенности опухоли Т3N0М0 и 46,1% при Т4N0М0 [1]. Доза предоперационной лучевой терапии обычно со ставляет 45–50 Гр. При сомнении в резектабельности опу холи возможно увеличение дозы облучения на область наибольшего опухолевого поражения до 65–70 Гр в за висимости от ответа на проводимое лечение. Основная проблема при проведении предоперационной лучевой терапии связана с увеличением числа послеоперацион ных осложнений, таких как нарушение заживления раны, нагноение, формирование свищей, оростом. Риск после операционных осложнений может быть снижен за счет уменьшения зоны облучения после дозы 45 Гр. При вы полнении комбинированных операций использование различных вариантов лоскутов с осевым сосудистым ри сунком, взятых вне зоны лучевой терапии, также позво ляет снизить число послеоперационных осложнений [3, 12, 14]. В случае, когда оперативное вмешательство выполня ется на первом этапе комбинированного лечения, пред располагающими факторами развития локорегионарно го рецидива являются наличие клеток опухоли по линии резекции и экстракапсулярное распространение метаста за в лимфатическом узле [5, 29, 37]. Поскольку возмож ность радикального повторного вмешательства в случае рецидива низка, а при его выполнении объем операции, возможные побочные эффекты и осложнения значитель но выше, то при высоком риске рецидива заболевания показано проведение послеоперационной лучевой тера пии. Дополнительным показанием для лучевой терапии ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 4, № 1 – 2003 3

Стр.3