Практическая онкология №2 2002

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© Коллектив àâòîðîâ, 2002 ã. УДК 616.351-006.6-07-036.4 Российский онкологический научный центр èì. Í.Í. Блохина ÐÀÌÍ, Москва Создание национальной комплексной программы по диагностике и специализированному лечению колоректального рака позволит добиться больших успехов в борьбе с этим недугом. В этом направлении мы видим пути улучшения ранней диагностики рака прямой кишки и уменьшения числа больных с запущенными стадиями заболевания. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СКРИНИНГА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ Â.Â. Ïðîðîêîâ, ïðîô., ä-ð ìåä. íàóê, À.Ã. Ìàëèõîâ, Â.È. Êíûø, ïðîô. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев рака толстой кишки; накопленный контингент составляет более 3,5 млн. человек. В США смертность от рака толстой кишки в 3,9 раз âûøå, чем от рака желудка (äàííûå за 1995 ã.). В то же время в США рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще, чем рак прямой кишки, при этом количество случаев ежегодно увеличивается. С 1998 г. в США рак толстой кишки вышел на 1-е место и на 2-е место в Европе после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает 3-е место [2]. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11,6 у мужчин и 9,2 у женщин на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0 и среди женщин 7,1 на 100 тыс. взрослого населения. В Москве за последние 15 лет рак толстой кишки возрос с 10,2 до 17,2 на 100 òûñ. взрослого населения (1992). Наиболее часто рак прямой кишки выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. За последние 3 года в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН больные раком прямой кишки преимущественно выявлялись в III – IV стадии заболевания. Эти данные представлены в òàáë. 1. Как видно из таблицы, имеется тенденция к увеличению числа больных с III – IV стадиями заболевания. Прогноз при лечении больных с этими стадиями остается неутешительным. По большим статистическим данным, 5-летняя выживаемость на всю группу первично зарегистрированных больных раком толстой кишки остается на уровне 30%. Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли и, как правило, проявляется теми осложнениями, которые возникают при опухолевом процессе. Одним из основных и ведущих симптомов рака прямой кишки являются кровянистые выделения, которые наблюдаются у 70 – 90% всех больных. Причем, в отличие от рака ободочной кишки, кровь бывает как старая – темная, так и свежая – алая, характерная для геморроя. Однако геморроем, по данным Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, страдает около 15% всего взрослого населения. По нашим данным, более чем у 85% впервые обратившихся больных с симптомами кровянистых выделений из прямой кишки, первоначально был поставлено диагноз геморроя. Такие симптомы рака прямой кишки, как ложные позывы на низ (тенезмы), боль в заднем проходе или в малом тазу, анемия – являются проявлениями заболевания в более поздних стадиях ее развития. Анемия в начальных стадиях рака прямой кишки, как правило, не развивается. С наличием кровянистых выделений, как правило, редко обращаются к врачу. Да и при обращении к врачу снижение концентрации гемоглобина в крови зачастую врачами расценивается как проявление геморроя. Это обстоятельство привело к мысли об исследовании так называемой «скрытой крови» в кале пациента. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Ò. 3, ¹ 2 – 2002 77

Стр.1

Â.Â. Ïðîðîêîâ, À.Ã. Ìàëèõîâ, Â.È. Кныш Все вышесказанное свидетельствует о необходимости изыскания путей и способов раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки. Целесообразность проведения профилактических осмотров на предмет выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомнения. Однако при их проведении врач сталкивается с рядом трудностей и, в первую очередь, с нежеланием практически здорового человека подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким является в настоящее время тест кала на скрытую кровь. В начале 60-õ годов был разработан, а с 1977 ã. введен в широкую клиническую практику метод выявления скрытой крови в кале пациента. Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест». В 1980 г. мы провели исследование с целью изучения эффективности этого теста при профилактическом обследовании производственных контингентов. Исследование проведено среди 3104 лиц, было возвращено 2167 конвертов (70%). Преимущественно обследованию были подвергнуты лица старше 45 лет (более 90%). Результаты обследования населения с положительным или сомнительным гемоккульт-тестом представлены в òàáë. 2. Анализируя эти данные, можно отметить, что при положительной реакции гемоккульт-теста источник скрытого кровотечения не был выявлен Practical oncology лишь у 18% пациентов. Полипы и рак диагностированы у 68,9% обследованных пациентов при положительном результате. У 3 больных, у которых был выявлен рак, опухоли локализовались на 8, 12 и 36 см от àíóñà. Анализируя итоги работы с гемоккульт-тестом, следует сказать, что чтение результатов определения скрытой крови в кале требует определенного навыка. Именно в этом мы видим причину того, что у 94,9% обследуемых при сомнительном результате патологии в толстой кишке выявлено не было. Вероятнее всего, большая часть этих анализов была просто отрицательная. По данным литературы, за последние 10 лет большинство исследователей считают, что на сегодняшний день гемоккульт-тест является, по сути, не только единственным скрининговым тестом для колоректального рака, но и способом снижения показателей смертности от этого заболевания [4, 8, 12]. На 3-й международной конференции в Дублине (Ирландия, 2001) программные доклады были посвящены скринингу колоректального рака – гемоккульт-тесту II. Этот тест широко используется в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии и Японии. В странах Западной Европы была создана программа скрининговых исследований колоректального рака. На конференции были приведены итоги этой программы. При сравнении показатели смертности от колоректального рака между исследуемой и контрольной группами выявлено, что в тестируемой группе она на 14 – 18% íèæå, чем в контрольной. Проведение Таблица 1 Распределение больных по стадиям Год 29,38,76,0 999 000 001 II 10,22,1 21,28,1 Стадии заболевания, в% II 10,1 18,2 I IV 58,53 53,33 67,72 I Таблица 2 патологического процесса ак олипы олит Характер Ря À% À% Реакция сомнительна бс. число 30,4 10,8 бс. число Ð3 9,4— Ï9 68 Ê8 1,3 Патологии 1 15 14 2 не обнаружено 78 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Ò. 3, ¹ 2 – 2002 — 3,4 1,7 29,49 Результаты обследования населения с положительным или сомнительным гемоккульт-тестом еакция положительная

Стр.2

Practical oncology скрининга колоректального рака должно осуществляться не менее одного раза в 2 года с использованием нерегидратированного гемоккульт-теста, который в литературе обозначается как гемоккульт-тест II. Авторы считают, что в настоящее время это единственный тест, который может быть распространен на популяционном уровне среди взрослых лиц в возрасте от 50 до 74 лет при отсутствии симптомов, указывающих на патологию со стороны толстой кишки. Эти положения были одобрены Европейским комитетом по борьбе со злокачественными опухолями. Согласие пациентов на это исследование должно быть не менее чем 50%; при этом колоноскопию необходимо провести у каждого пациента с положительным гемоккульт-тестом. При первичном скрининге колоректального рака число положительных ответов с гемоккульттестом II без соблюдения диеты составляет 2%, при последующем скрининге – 1–1,5%. Специфичность теста составляет 98%, чувствительность – 50–60%. Европейский комитет по борьбе со злокачественными опухолями считает, что позитивная прогноcтическая ценность скрининга колоректального рака с использованием гемоккульт-теста II составляет 10% для рака и 30–40% для аденом толстой кишки. В настоящее время продолжается разработка новых более чувствительных тестов для определения скрытой крови в кале с целью своевременной диагностики рака прямой кишки. При анализе данных литературы, касающихся стоимости скрининга колоректального рака с использованием гемоккульт-теста с последующей сигмо- или колоноскопией, одни авторы считают, что скрининг нужно проводить только среди групп высокого риска, чтобы уменьшить стоимость исследования [5]. Другие авторы [4] ïîëàãàþò, что выявление одного пациента, заболевшего раком толстой кишки, обходится бюджету не дороже Число Â.Â. Ïðîðîêîâ, À.Ã. Ìàëèõîâ, Â.È. Кныш одного выявления рака молочной железы, где также широко используется скрининг (периодический осмотр, маммография и т.д.). Таким образом, и в проведенных нами исследованиях, и по данным литературы показано, что гемоккульт-тест является эффективным способом выявления опухолей толстой кишки при профилактических осмотрах населения. P. Deyhle [7] полагает, что поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемоккульттеста, то этот метод можно рассматривать не только как способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки является важным профилактическим мероприятием в снижении рака прямой и ободочной кишки. Другим направлением скрининга и ранней диагностики злокачественных неоплазий прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) начал применяться с 1965 ã. (Mould и Freadman). Первоначально считали, что РЭА секретируется эмбриональными клетками только желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем было установлено, что его повышение (более 6 мкг/л) наблюдается также при злокачественных опухолях молочной железы, матки, легкого и др. Нами было проведено изучение эффективности этого теста у здоровых лиц и у больных раком толстой кишки с различными стадиями заболевания. Эти данные представлены в òàáë. 3. Как видно из табл. 3, уровень РЭА был повышен у 38,4% больных с полипами (тубуловиллезные аденомы с разной степенью дифференцировки). По мере нарастания анаплазии клеток и увеличения размеров опухоли наблюдается повышение уровня антигена в плазме крови. Наиболее высокий уровень РЭА оказался у всех больных с метастазами в печень – 193,4±30,42. Различия Таблица 3 Концентрация РЭА в плазме крови здоровых и больных раком толстой кишки с различными стадиями заболевания Группы Ç6 обследованных доровые обследованных 0 Концентрация РЭА, мкг/л олипы толстой кишки 28,2±9,3 –II стадия Ò1–2N0M0 32 I2II стадия T3–4N0–1M0 24 VA стадия T4N0–1M0 25,71±8,2 VB стадия T3–4N0–1M1 42 7,1±9,0 2,1±6,2 Рецидив рака прямой кишки 74 95,29 93,4±30,4 9,9±9,2 Количество больных с повышенным уровнем РЭА, в% 17,0±4,6– Ï2 14,83 I9 24,25 1 35,86 I3 59,88 I9 10,001 19 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Ò. 3, ¹ 2 – 2002 79

Стр.3