Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление (190,00 руб.)

Стр.1

Стр.2

Стр.3

Стр.4

Стр.5

Стр.6

Стр.7

Стр.8

Стр.373

Стр.374

Стр.375

Стр.376

Г.Г. Кармазановский СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: болюсное контрастное усиление Москва 2005

Стр.1

ББК P 364.1551 К 21 УДК 616073.756.8 Автор и издательство благодарят компанию Никомед/GE Healthcare, сделавшую возможным издание этой монографии Кармазановский Г.Г. К 21 Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиле ние – М.: Издательский дом ВидарМ, 2005. – 376 с. ISBN 588429087X Повсеместное широкое использование спиральной КТ сдерживается насто роженным отношением врачейрентгенологов к скоростному внутривенному введению больших объемов рентгеноконтрастных веществ. Однако только бо люсное контрастирование и быстрое сканирование зоны интереса в заданные временные интервалы позволяют получить информацию для дифференциаль ной диагностики многих заболеваний. В монографии освещены вопросы выбора контрастного вещества для бо люсного контрастного усиления; подробно представлены сведения о физико химических свойствах современных рентгеноконтрастных веществ и их фарма кокинетике, влиянии на функцию почек и других органов. Приведены данные о протоколах исследований различных органов, описаны меры профилактики при экстравазации контрастного вещества, при внутривенной воздушной эмболии и при возникновении ранних и отсроченных побочных реакций на кон трастные вещества, а также схемы их лечения. Представлены данные об ис пользовании внутривенного контрастного усиления при обследовании бере менных, кормящих матерей и детей. Монография предназначена лучевым диагностам, в первую очередь специа листам по компьютерной томографии, детским рентгенологам, студентам стар ших курсов высших медицинских учебных заведений, а также широкому кругу врачей, заинтересованных в получении современной дифференциальнодиа гностической информации. Рецензент: заслуженный деятель науки РФ членкорреспондент РАМН профессор А.Ю. Васильев ISBN 588429087X © Кармазановский Ã.Ã. 2005. © Издательский дом Âèäàð-Ì, 2005 ã.

Стр.2

Оглавление Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Глава 1. Роль рентгеноконтрастных исследований в современной компьютерной томографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1. Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.2. КТангиография (КТА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3. Параметры, влияющие на геометрию болюса при КТА . . . . . . . . . 19 Демографические характеристики (19) Заболевания (19) Объем вводимого контрастного вещества (29) Скорость инъкции (20) Кон центрация йода (21) Преследователь болюса (22) Влияние приема пищи (24) Упражнения рукой во время прохождения болюса (24) Место инъекции (25) Предсказание геометрии болюса, демогра фическая характеристика пациента (25) Тестболюс (26) Просле живание болюса (болюстрек) (28) Математическое моделирова ние (29) КТА на томографах с одним рядом детекторов (31) КТА на мультидетекторных томографах (32) Сравнение МРА и КТА (32) КТ артериальная портография (34) Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Глава 2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для внутрисосудистого использования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.1. Органоспецифическая токсичность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.2. Общая характеристика безопасности контрастных веществ . . . . 50 2.3. Неионные димеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Глава 3. Побочное действие рентгеноконтрастных веществ. . . . . . 58 3.1. Сравнение ионных и неионных контрастных веществ . . . . . . . . . . 62 3.2. Выборочное или универсальное использование неионных контрастных веществ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.3. Сравнение низкоосмолярных и изоосмолярных контрастных веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.4. Острые побочные реакции на йодистые контрастные вещества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.5. Отсроченные побочные реакции на йодистые контрастные вещества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.6. Отсроченные кожные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.7. Гистологические исследования биопсийного материала кожных высыпаний, индуцированных контрастным веществом . . . . . . . . 80 3

Стр.3

3.8. Кожные тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.9. Провокационные тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.10. Лимфоцитарный трансформационный тест . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.11. Специфические антитела. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.12. Эозинофилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.13. Маркеры активации комплемента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.14. IgEобусловленные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3.15. Иммунные комплексы как медиаторы реакции . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.16.Реакции, медиатором которых являются Тклетки. . . . . . . . . . . . . 90 3.17.Активация эозинофилов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.18.Активация неспецифичных тучных клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.19. Низкий функциональный уровень C1ингибитора . . . . . . . . . . . . . 93 3.20.Активация неспецифического комплемента . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Глава 4. Нефропатия, вызываемая рентгеноконтрастными веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.1. Влияние рентгеноконтрастных веществ на структуру и функцию почек. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Воздействие контрастных веществ на почечную гемодинамику (107) Системные медиаторы (107) Клетки красной крови (108) Внутрипочечные вазоактивные медиаторы (108) Внутрипочечные вазодилятаторы (108) Внутрипочечные вазоконстрикторы (109) Эндотелин и контрастные вещества (109) Аденозин (110) Действие контрастных веществ на канальцы почек (110) Функцио нальное воздействие (110) Канальцевоклубочковый механизм об ратной связи (111) Внутриканальцевое давление (111) Канальце вая обструкция (112) Ионы кальция (112) 4.2. Патофизиологические механизмы острой почечной недостаточности, обусловленной введением рентгеноконтрастного вещества. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Гемодинамическое воздействие (113) Прямое токсическое дей ствие молекулы контрастного вещества на канальцевые клет ки (114) Свободные радикалы кислорода (117) 4.3. Экспериментальные модели на животных, используемые для изучения патофизиологии нефротоксического действия контрастного вещества. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Модели in vivo (118) Модели in vitro (120) 4.4. Почечные патологические реакции на йодистые контрастные вещества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.5. Влияние типа контрастного вещества на его нефротоксичность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Сравнение нефротоксичности высокоосмолярных и низкоосмоляр ных контрастных веществ (121) Почечная безопасность неионных димеров (122) 4

Стр.4

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Глава 5. Влияние контрастных веществ на функцию сердца, сосудов, мозга, легких и щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.1. Влияние рентгеноконтрастных веществ на сердечнососудистую систему . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.2. Поток крови в микроциркуляторном русле . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 5.3. Действие контрастных веществ на клетки сосудов человека. . . 143 5.4. Нейротоксичность контрастных веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 5.5. Действие рентгеноконтрастных веществ на резистентность легочных сосудов при легочной ангиографии. . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.6. Воздействие рентгеноконтрастных веществ на вентиляцию легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 5.7. Влияние рентгеноконтрастных средств на функцию щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Глава 6. Оценка состояния пациента перед введением рентгеноконтрастного вещества. Профилактика побочных реакций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 6.1. Профилактическое использование кортикостероидов . . . . . . . . 171 6.2. Универсальная и избирательная премедикация антигистаминными препаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 6.3. Рекомендованные схемы профилактики генерализованных побочных реакций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Глава 7. Профилактика нефротоксического действия контрастных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 7.1. Факторы, связанные с пациентом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 7.2. Факторы, не связанные с пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Допамин (189) Антагонисты эндотелина (189) Антагонисты адено зина (190) Блокаторы кальциевых каналов (190) Фенолдопам (191) Nацетилцистеин (192) Другие средства профилактики нефроток сичности контрастных средств (195) 7.3. Использование контрастных веществ у больных сахарным диабетом, получающих метформин (глюкофаг). . . . . 197 7.4. Рекомендации по назначению исследований с контрастным веществом у пациентов, страдающих сахарным диабетом и принимающих метформин . . . . . . . . . . . . 199 7.5. Профилактический гемодиализ как мера предотвращения нефротоксического действия контрастных веществ . . . . . . . . . . 200 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 5

Стр.5

Глава 8. Некоторые аспекты оптимизации протоколов рентгеноконтрастных КТисследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 8.1. Брюшная полость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 8.2. Легкие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 8.3. Аорта, ее ветви и сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 8.4. Травматические повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Глава 9. Экстравазация контрастного вещества, ятрогенная воздушная венозная эмболия и их лечение . . . . . . . . 264 9.1. Факторы риска, связанные с пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 9.2. Тип контрастного вещества и его объем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 9.3. Факторы, зависящие от техники инъекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 9.4. Механизмы экстравазации и токсичности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 9.5. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 9.6. Лечение экстравазации контрастного вещества . . . . . . . . . . . . . 271 9.7. Ятрогеная воздушная венозная эмболия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 9.8. Лечение венозной воздушной эмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Глава 10. Лечение проявлений нефротоксического действия контрастных веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 10.1. Маркеры нефропатии, обусловленной введением рентгеноконтрастных веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 10.2. Роль гемодиализа в выведении йодистых контрастных веществ при нефропатии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 10.3. Выведение контрастного вещества путем перитонеального диализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 10.4. Элиминация контрастных веществ на основе гадолиния. . . . . . 291 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Глава 11. Лечение генерализованных побочных реакций на рентгеноконтрастные вещества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 11.1. Лечение специфических реакций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Тошнота и рвота (302) Бронхоспазм (303) Отек гортани (304) Артериальная гипотензия (304) Вагусная реакция (305) Общие анафилоктоидные реакции (306) 11.2. Схемы лечения тяжелых осложнений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Глава 12. Рентгеноконтрастные исследования у беременных, кормящих матерей и детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 12.1. Мутагенность и тератогенность контрастных веществ. . . . . . . . 313 12.2. Проникновение контрастных веществ через плаценту . . . . . . . . 314 6

Стр.6

12.3. Йодистые контрастные вещества внутри плода. . . . . . . . . . . . . . 315 Распределение и выделение (315) Потенциально вредное воздей ствие контрастного вещества на щитовидную железу плода (316) 12.4. Рентгеноконтрастные исследования у детей . . . . . . . . . . . . . . . . 317 12.5. Спиральная КТ с контрастным усилением . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 12.6. Оценка побочного действия рентгеноконтрастных веществ у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Глава 13. Другие (неуротропные) рентгеноконтрастные вещества для КТ с контрастным усилением . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 13.1. ЛипиодолКТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 13.2. КТхолангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 13.3. КТ с контрастным усилением хелатами гадолиния . . . . . . . . . . . 333 Фармакокинетика хелатов гадолиния (336) Токсичность (LD50) (337) Нефротоксичность МРКС при рентгеноконтрастных исследо ваниях (340) Случаи генерализованных реакций на гадолинийсо держащие контрастные вещества (344) Смесь гадолинийсодер жащих и йодистых контрастных веществ (345) Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Глава 14. Взаимодействие рентгеноконтрастных веществ с другими лекарствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 14.1. βблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 14.2. Интерлейкин2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 14.3. Действие контрастных веществ на коагуляцию . . . . . . . . . . . . . . 357 14.4. Действие контрастных веществ на фибринолиз . . . . . . . . . . . . . 357 14.5. Смешивание контрастных веществ с другими лекарствами . . . 358 14.6. Влияние контрастных веществ на результаты биохимических исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Глава 15. Перспективы клинического применения длительно циркулирующих в кровеносном русле и накапливающихся в ретикулоэндотелиальной системе КТконтрастных веществ . . 361 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 7

Стр.7

Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усиле нием в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН является одним из ведущих методов неинвазивной диагностики хирургических заболеваний. Широкое использование метода позволило отказаться от многих диагнос тических процедур традиционной ангиографии. В отделении лучевой диагностики нашего института были разработаны методики болюсного контрастного усиления при спиральной КТ и защище ны первые в стране кандидатские диссертации на эту тему. Возможности метода были существенно расширены в новом направле нии – «виртуальная хирургия», когда трехмерные реконструкции области патологии подвергались различным манипуляциям бригадой, состоящей из хирурга и врачарентгенолога. На трехмерной модели отрабатываются как возможность хирургического вмешательства, так и его нюансы. Это принципиально новая идеология хирургической деятельности, но она не могла бы воплотиться в жизнь без повышения разрешающей способности КТ в визуализации артерий, вен, патологических изменений в органах бла годаря методике болюсного контрастного усиления КТизображения. Применение современных неионных рентгеноконтрастных веществ обеспечивает высокую безопасность рентгеноконтрастных КТисследова ний и позволяет рекомендовать спиральную КТ с болюсным контрастным усилением как рутинную методику для обследований пациентов на догос питальном этапе. Представленный труд, несомненно, вызовет интерес читателей. Наде юсь, что опыт нашего института будет полезен всем, кто совершенствует методики КТисследований, а также всем врачам, заинтересованным в расширении источников получения диагностической информации. Зам. директора Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по научной и лечебной работе, заслуженный врач РФ, канд. мед. наук Еропкина А.Г. 8

Стр.8

Заключение Количество КТисследований в мире неуклонно растет. Так, по данным на 1993 год в США ежегодно выполнялось более 10 миллионов диагности ческих рентгенологических процедур с использованием йодистых контра стных веществ. Согласно данным по продажам контрастных веществ, о ко торых сообщает Morris, с 1985 по 1991 гг. стоимость контрастных веществ в США увеличилась десятикратно [1]. Основная причина – существенное увеличение частоты использования низкоосмолярных контрастных веществ. Хотя цена низкоосмолярных контрастных веществ значительно снизилась по сравнению с высокоосмолярными (с 10 : 1 до уровня 6–5 : 1), различия в цене остаются существенными [2]. Во многом, особенно в со временных отечественных условиях, это становится причиной сдержанного отношения к широкому использованию КТисследований с болюсным кон трастным усилением. Безусловно, КТ с контрастным усилением как метод диагностики имеет много достоинств, но потенциальные проблемы, связанные с увеличение радиационной дозы, и риски, связанные с применением контрастных веществ, особенно высокоосмолярных ионных, необходимо тщательно взвешивать, рассматривая все факторы за и против рентгеноконтрастных исследований. Рентгенологическая общественность еще не совсем осознала значи мость и перспективность 64срезовой МДКТ, а уже на конгрессе Рентгенологического Общества Северной Америки (RSNA) осенью 2005 г. заявлено о создании прототипа 256срезового мультидетекторного ком пьютерного томографа. И если уже сейчас возможно получение изобра жений толщиной менее 1 мм, то какого предела реально достичь при то мографии на таких сканерах? Не исключено, что через 10–15 лет, а может, и раньше томография станет составной частью медицинской дисциплины с какимто новым названием, которая будет объединять, скажем, гистоло гов, проводящих световую микроскопию удаленных во время операции патологических тканей и виртуальных гистологов (лучевых диагностов), имеющих возможность изучать те же ткани, но в организме человека при равной разрешающей возможности обоих методов. Но как бы ни развивалась диагностика, в той или иной форме контраст ные вещества всегда будут использоваться для достижения лучшего каче ства изображения, изучения функции органов, оценки эффективности 373

Стр.373

Заключение проводимого лечения и, возможно, еще в неизвестных пока областях ме дицины будущего. Литература 1. Morris TW. Xray contrast media: Where are we now and where are we going. Radiology. 1993. V. 188. P. 11–16. 2. Ellis JH, Cohan RH, Sonnad SS, CohanNS (1997) Response. Radiology. 1997. V. 203. P. 312–314. 374

Стр.374

Для заметок 375

Стр.375

Научнопрактическое медицинское издание Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление Художник А.И. Морозова Верстка А.Ю. Нестеров Корректор Н.А. Шелудякова Выпускающий редактор Л.С. Родионова ООО «Издательский дом ВидарМ», 109028 г. Москва, а/я 16 тел. (095) 5898660, тел./факс (095) 6756481 Лицензия ИД № 00322 от 27.10.99 в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Подписано в печать 27.12.2005 Формат 70 Ч 100 1 /16 Печать офсетная Печ. л. 23,5 Тираж 1000 Заказ 9 785884 29 0877 ISBN 588429087X

Стр.376