ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
© А.В. Губин и др., 2008
4/2008 (С. 8–12)
Подвывих C1–C2 – миф или реальность
в генезе острой кривошеи у детей?
А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Н. Ялфимов, А.И. Тащилкин
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Цель исследования. Изучение остро возникших патологических
состояний шейного отдела позвоночника у детей.
Материал и методы. Проанализировано 200 историй болезни
пациентов с острой кривошеей. У большинства
больных, поступивших в клинику с болями в области шеи
и остро развившейся патологической установкой головы,
не выявлено подвывиха C1. МРТ-исследование у четырех
пациентов в первые сутки от начала заболевания показало
изменения в унковертебральной области сегмента С2–C3
или C3–C4.
Результаты. У 182 (91,0 %) детей вынужденное положение
головы сопровождалось преобладанием наклона над
ротационной установкой шеи. Из 149 детейс преобладанием
наклона головы над ротационной установкой шеи 89
(49,0 %) в остром периоде жаловались на боль в правой
половине шеи, сопровождавшуюся наклоном головы влево;
у 41 (22,5 %) пациента была противоположная ситуация
– жалобы на боль слева, а наклон головы – вправо; у
19 (10,4 %) имелось фиксированное положение головы и
невозможность движений в стороны. У 33 (18,0 %) пациентов
отмечены рентгенологические признаки подвывиха
С1—C2 на основании нарушения соотношения суставных
площадок данного сегмента.
Заключение. Отсутствие изменений в атлантоаксиальном
сегменте наряду с обнаруженными особенностями требует
дальнейших исследований, направленных на поиск причин
острой кривошеи у детей.
Ключевые слова: подвывих C1–C2, острая кривошея,
патологическая установка головы.
Острая кривошея у детей нередко
связывается с подвывихом C1 позвонка.
Это самый частый диагноз
в амбулаторной ортопедии после
нестабильности шейного отдела
позвоночника. Парадоксально,
но наиболее распространенное
после компрессионных переломов
повреждение позвоночника практически
не описано в руководствах
по травматологии. За рубежом
появляется все большее количество
работ, отрицающих роль подвывиха
С1 или атлантоаксиального блокиC1–C2
subluxation – myth or reality
of acute torticollis in children?
A.V. Gubin, E.V. Ulrikh, A.N. Yalfimov, A.I. Taschilkin
Objective. To study acute pathological conditions of the cervical
spine in children.
Material and Methods. 200 case records of patients with acute
torticollis were analyzed. Majority of patients having neck pain
and abnormal head position were not diagnosed with C1 subluxation.
MRI investigation performed in 4 patients one day
after the disease onset has shown changes in uncovertebral
joints of C2–C3 or C3–C4.
Results. A forced position of the head in 182 children (91.0 %)
was characterized by predomination of head bending over neck
rotation. Out of 149 children with predomination of bending
89 patients (49.0 %) complained of right-sided neck pain accompanied
by left-sided head bending; 41 (22.5 %) had a contrary
situation – left-sided neck pain and right-sided head
bending; and 19 (10.4 %) had a fixed head position and neck
movement incapability. Disorders of sagittal profile of the
spine with loss of lordosis or significant kyphotization were
detected in more than 70.0 % of children.
Conclusion. The obtained findings along with the absence
of changes in atlantoaxial segment require further investigations
of causes of acute torticollis in children.
Key Words: C1–C2 subluxation, acute torticollis, abnormal
head position.
Hir. Pozvonoc. 2008;(4):8–12.
рования в происхождении острой
кривошеи у детей [4, 7, 11].
Работа по изучению остро возникших
патологических состояний шейного
отдела позвоночника у детей
ведется в клинике СПбГПМА более
10 лет. Накопленный опыт и наличие
современных диагностических
возможностей позволили пересмотреть
отношение к подвывиху атланта
как к основной причине острой кривошеи
у детей.
Остро возникшая патологическая
установка головы, появляющаДеформации
позвоночника
яся после травмы или спонтанно,
служит показанием для госпитализации
в хирургическое отделение и,
как правило, к тракционному лечению.
Тем не менее большое количество
пациентов получают амбулаторное
лечение методами иммобилизации
и физиотерапии, а часть больных
занимается самолечением. Последнее
нередко бывает успешным.
Цель исследования — изучение остро
возникших патологических состояний
шейного отдела позвоночника
у детей.
Стр.1
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
4/2008 (С. 8–12)
А.В. Губин и др. Подвывих C1–C2 в генезе острой кривошеи у детей
Материал и методы
Из 360 пациентов, поступивших в экстренном
порядке в клинику с подвывихом
С1, было отобрано 200 человек
в возрасте от 2 до 17 лет. Критериями
отбора были наличие стандартного
протокола первичного осмотра и проведенный
минимум лучевого исследования
(рентгенограмма в трансоральной
и боковой проекциях). Количество
мальчиков (126 человек) преобладало
над количеством девочек ( 4 человека).
Распределение пациентов по возрасту
представлено в табл. 1. Отмечено
сезонное увеличение поступления
больных с пиком в октябре, ноябре
(34,0 %), марте, апреле (2 ,0 %).
После сбора анамнеза и осмотра
пациентов производили рентгенографию
шейного отдела позвоночника.
Части больных проведены МРТ-исследования,
стандартное и динамическое
КТ-исследования, рентгеновская
томография. Оценивали сагиттальный
профиль шейного отдела позвоночника,
соотношение тел позвонков,
наличие аномалий развития и дисплазий,
зон отека и повреждения связочного
аппарата. В случаях отсутствия
рентгенологически подтвержденных
костно-травматологических изменений
и выраженности болевого синдрома
применялся тест для выявления
движений в аксиальном суставе,
заключающийся в поворотах головы
при ее максимальном наклоне вперед.
При этом сохраняются движения
в сегментах С1—C2 и блокируются
ротационные движения во всех
сегментах ниже С2.
Таблица 1
Распределение пациентов с острой кривошеей
по возрасту
Возраст,
лет
2–3
4–6
7–10
11–14
15–17
Пациенты,
%
13,0
15,0
21,7
22,3
28,0
Результаты исследования заносились
в специальный протокол в виде
графических схем.
Некоторым больным при сильном
болевом синдроме и резко выраженной
патологической установке головы
МРТ- и КТ-исследования проводили
в первые двое суток от начала болей.
У 4 пациентов МРТ удалось выполнить
в первые 12 ч от начала заболевания.
Результаты
У 1 2 ( 1,0 %) детей вынужденное
положение головы сопровождалось
преобладанием наклона над ротационной
установкой шеи. В основном
был нарушен боковой наклон в сторону
болей, а ротацию возможно было
осуществить в большом объеме. У 1
( ,0 %) пациентов, поступивших с клинической
картиной острой кривошеи,
были выявлены застарелый компрессионный
перелом C7, перелом суставных
фасеток C2—C3 и разнообразные
аномалии шейного отдела позвоночника
(нарушение формирования зуба
С2, гипоплазия одной из половин С2,
нарушение сегментации в одном-двух
сегментах, синдром Арнольда — Киари
и др.). Часть этих больных имела
рентгенологически доказанное
нарушение соотношения в сегменте
C1—C2, но у них была совершенно другая
деформация шеи: голова сдвинута
в сторону, четко определяется ротационный
компонент.
Из 14 детей, имевших преобладание
наклона головы над ротационной
установкой шеи, (4 ,0 %) в остром
периоде жаловались на боль в правой
половине шеи, сопровождавшуюся
установкой головы с наклоном влево.
У 41 (22,5 %) пациента была противоположная
ситуация: жалобы на боль
слева, а наклон головы — вправо.
У 1 (10,4 %) имелось фиксированное
положение головы и невозможность
движений во все стороны. Многие
из этих пациентов не имели рентгенологических
признаков подвывиха,
у кого-то диагноз был сомнительным.
У 33 (1 ,0 %) пациентов отмечены
рентгенологические признаки подвывиха
С1—C2 на основании нарушения
соотношения суставных площадок
данного сегмента. Рентгенологический
диагноз подвывиха не соответствовал
клиническому. Отмечено, что нарушение
соотношения суставных площадок
не исчезало на контрольных
рентгенограммах после проведенного
лечения и полной ликвидации клинической
симптоматики.
Более чем у 70,0 % детей выявлено
нарушение сагиттального профиля
с потерей лордоза или выраженным
кифозированием (табл. 2). Кифоз часто
сопровождался вентральным смещением
вышележащего позвонка
на 1—2 мм.
Наиболее важными нам представляются
данные МРТ-исследования, полученные
в первые двое суток от начала
болей в шее. Эти данные можно рассматривать
как клинические находки.
У четырех пациентов, проходивших
исследование в первые 12 ч
от начала заболевания, обнаружили
изменения, которые заключались
в наличии зоны выраженного свечения
в области наружного края диска
Таблица 2
Изменение сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у детей с острой кривошеей
Сагиттальный профиль
Лордоз (норма)
Выпрямление (симптом «свечи»)
Кифоз
В том числе:
на уровне С2–C4
на уровне С4–C6
тотальный пологий кифоз
Частота, %
27,6
32,4
40,0
44,3
52,5
3,2
Деформации позвоночника
Стр.2
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
4/2008 (С. 8–12)
А.В. Губин и др. Подвывих C1–C2 в генезе острой кривошеи у детей
C2—C3 или С3—C4 на вершине анталгического
сколиоза, обусловленного,
очевидно, отеком тканей. Эта зона
не определялась на контрольных МРТ
через несколько дней.
У семи пациентов исследование
проводили через 12—4 ч от начала
заболевания, зона свечения в сегменте
C2—C3 не наблюдалась, но имелись
следующие изменения: свечение
переднего эпидурального пространства
в виде продолговатых полос, трактовавшееся
как венозный застой;
кифоз, совпадающий с определяемым
рентгенологически.
Клинический пример. Пациент В.,
13 лет, после ночного сна почувствовал
резкую боль в шейном отделе
позвоночника. Травму исключает.
Голова приняла вынужденное
положение с наклоном головы вправо.
Обратился в приемный покой
через 1,5 ч от начала заболевания.
Боль локализуется слева в проекции
С2—C3 сразу за кивательной мышцей.
Неврологически стабилен. Движения
в шее невозможны из-за резких
болей. Мышцы шеи напряжены.
На рентгенограммах в боковой проекции
определяется выпрямление
шейного лордоза. Суставные площадки
C1—C2 не смещены (рис. 1, 2).
Через 2 ч от начала болей проведены
МРТ- и КТ-исследование шейного
отдела позвоночника. На МРТ
отмечается треугольной формы
зона яркого свечения в унковертебральной
области С3—C4 слева
(рис. 3). Четко визуализируется
анталгический сколиоз шейного
отдела позвоночника с дугой влево.
Отек в зоне атлантоаксиального
сустава не определяется. На КТ
положение суставных поверхностей
С1 и С2 правильное (рис. 4).
На 2-е сут после начала вытяжения
на петле Глиссона у больного
появился полный объем движений
в шее. Болевой синдром полностью
ликвидирован. На 4-е сут проведено
контрольное МРТ-исследование
— патологии не обнаружено.
Рис. 3
МРТ шейного отдела позвоночника
пациента В., 13 лет: четко определяется
зона яркого свечения
треугольной формы в унковертебральной
зоне C3–C4 слева
Рис. 1
Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника пациента В., 13 лет,
в боковой проекции: выпрямление
шейного лордоза
Рис. 2
Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника пациента В., 13 лет,
в трансоральной проекции: патологическая
установка головы, суставные
площадки С1–C2 не смещены
относительно друг друга
Рис. 4
Спиральная КТ (реконструкция)
шейного отдела позвоночника
пациента В., 13 лет: соотношение
С1–C2 не нарушено
10
Деформации позвоночника
Стр.3