ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
2/2008 (c. 8–13)
© И.К . Раткин и др., 2008
Задняя фиксация позвоночника
при компрессионных переломах
грудного и поясничного отделов
И.К. Раткин, Ю.М. Батрак, А.Н. Светашов, А.Р. Комков, Д.И. Штадлер
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Цель исследования. Анализ хирургического лечения
пациентов с компрессионными переломами нижнегрудных
и поясничных позвонков методами задней
фиксации позвоночника устройствами из сплавов
с эффектами памяти формы и сверхэластичности.
Материал и методы. Проведены стендовые испытания
30 стягивающих скоб (пластинчатых, спиралеобразных
и двухплоскостных) с памятью формы. Обобщены
результаты клинических наблюдений 183 больных
с неосложненными компрессионными переломами тел
грудных и поясничных позвонков. У 116 из них была
выполнена задняя фиксация позвоночника скобами
с памятью формы (основная группа), а 67 лечение
осуществлялось консервативным методом (контрольная
группа): постепенная реклинация на гамаке по
А.В. Каплану с последующим наложением корсета.
Результаты. Отдаленные результаты лечения пострадавших
основной группы (85,2 % случаев хорошие,
14,8 % — удовлетворительные) оказались заметно
лучшими, чем у больных, получавших консервативное
лечение (13,4 % случаев неудовлетворительные,
52,3 % — удовлетворительные, 34,3 % — хорошие).
Выявлено, что задняя фиксация поврежденного позвоночно-двигательного
сегмента стягивающими
двухплоскостными скобами обеспечивает стабильность,
значительно снижаются посттравматические
деформации.
Заключение. Задняя фиксация стягивающими скобами
с памятью формы существенно повышает эффективность
комплексного лечения больных с компрессионными
переломами нижнегрудных и поясничных
позвонков.
Ключевые слова: компрессионные переломы, термомеханический
эффект памяти формы, задняя динамическая
фиксация.
Posterior Fixation of the Thoracic
and Lumbar Spine Compression Fractures
I.K. Ratkin, Yu.M. Batrak, A.N. Svetashov,
A.R. Komkov, D.I. Shtadler
Objective. To analyze outcomes of surgical treatment
of patients with compression fracture of lower thoracic
and lumbar vertebra by posterior spine fixation with
shape-memory / super-elastic alloy constructs.
Material and Methods. The bench tests of 30 tightening
clamps (lamellar, spiral, and biplanar) with shapememory
property were performed. Results of clinical
trial of 183 patients with uncomplicated thoracic and
lumbar compression fractures have been summarized.
Patients of the study group (n = 116) underwent posterior
spine fixation with shape-memory clamps, while
patients from the control group (n = 67) were treated
conservatively with gradual reclination in a hummock
according to A.V. Kuplan’s method followed by a subsequent
brace treatment.
Results. Long-term outcomes in study group patients
(good in 85.2 %, satisfactory in 14.8 % of cases) were
markedly better than those in patients after conservative
treatment (unsatisfactory results in 13.4 %, satisfactory
— in 52.3 %, and good — in 34.3 % of cases). Posterior
fixation of the injured motion segment with tightening
biplanar clamps appeared to provide stability and significant
decrease in the rate of posttraumatic deformity.
Conclusion. Posterior fixation with tightening shapememory
clamps essentially enhances the efficacy of
multimodal treatment of patients with lower thoracic
and lumbar spine compression fractures.
Key Words: compression fractures, thermomechanical
shape memory effect, posterior dynamic fixation.
Hir. Pozvonoc. 2008;(2):8–13.
Внедрение в практику нейрохирургических
отделений вентральных
спондилодезов, особенно пористыми
имплантатами, в последние годы
заметно улучшило результаты лечения
пострадавших с позвоночно-спинномозговой
травмой [3, 4, 9–12].
Совершенствованию же оперативных
методов лечения неосложненных
оскольчатых переломов нижнегруд8
Повреждения
позвоночника
ных и поясничных позвонков уделяется
явно недостаточное внимание.
Существующие фиксаторы позвоночника
статичны. Отсутствие
при нагрузке и разгрузке обратимой
Стр.1
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
2/2008 (c. 8–13)
И.К . Раткин и др. Задняя фиксация позвоночника при компрессионных переломах...
деформации имплантируемой конструкции,
соответствующей по величине
живым тканям, приводит к расшатыванию
ее в гнездах, миграции
и разрушению [8, 10]. По мнению
ряда авторов, принципиально новой
заднюю фиксацию позвоночника делают
стягивающие устройства из сплавов
никелида титана, обладающие эффектом
памяти формы и сверхэластичности
[1, 5, 7, 8, 14]. Для задней фиксации
позвоночника предлагаются различные
стягивающие скобы с эффектом
памяти формы: спиралеобразные [13],
пластинчатые дугообразные [7], двухплоскостные
с омегообразными изгибами
[1, 6, 9]. Однако особенности выбора
и установки устройств с эффектом
памяти формы у больных с оскольчатыми
переломами тел нижнегрудных
и поясничных позвонков освещены
в литературе недостаточно.
Цель исследования — анализ хирургического
лечения пациентов с компрессионными
переломами нижнегрудных
и поясничных позвонков методами
задней фиксации позвоночника
устройствами из сплавов с эффектами
памяти формы и сверхэластичности.
Задачами исследования было изучение
в эксперименте путем стендовых
испытаний особенности термомеханических
свойств различных конструкций
для задней фиксации позвоночника,
изготовленных из сплава
никелида титана, и осуществление
клинической апробации задней фиксации
устройствами с эффектом памяти
формы в лечении больных с клиновидно-оскольчатыми
и оскольчатыми
(взрывными) переломами нижнегрудных
и поясничных позвонков.
Материал и методы
Проведены стендовые испытания 30
стягивающих скоб из сплава никелида
титана (10 — спиралеобразных, 10
— пластинчатых дугообразных, 10 —
двухплоскостных с омегообразными
изгибами).
Обобщены клинические наблюдения
за 183 пациентами с компрессионными
оскольчатыми переломами
тел нижнегрудных и поясничных позвонков,
лечившихся в течение последних
пяти лет в травматологическом
и нейрохирургическом отделениях
городской клинической больницы
№ 2 Кемерова, городской клинической
больницы № 29 Новокузнецка,
БСМП Барнаула, Волгоградского военного
госпиталя, городской больницы
Краснотурьинска. Задняя фиксация
позвоночника скобами с памятью формы
была выполнена 116 пациентам
(основная группа), а 7 (контрольная
группа) лечение осуществлялось консервативным
методом: постепенная
реклинация на гамаке по А.В. Каплану
с последующим наложением корсета.
Повреждения позвоночника у пациентов
обеих групп чаще всего являлись
следствием кататравмы и дорожнотранспортных
происшествий. Возраст
и пол больных обеих групп были
примерно одинаковы. У пострадавших
контрольной группы неврологических
нарушений не было.
Наряду с клиническим обследованием,
во всех случаях осуществлялась
обзорная спондилография, по
которой, помимо характера и локализации
повреждений, изучались
количественные показатели: индекс
компрессии позвонка и угол кифотической
деформации. Для уточнения
характера переломов, степени стеноза
спинно-мозгового канала, выпадений
диска и выраженности паравертебральных
гематом выполнялись КТи
МРТ-исследования.
У 87 (75,0 %) пациентов, которым
осуществлялась задняя фиксация позвоночника
стягивающими скобами,
имелись клиновидно-оскольчатые
переломы тел нижнегрудных позвонков,
а у 29 (25,0 %) — взрывные оскольчатые
переломы, в том числе у 13
(11,2 %) — сопровождающиеся неврологическим
дефицитом различной
степени выраженности. У двух — степени
В по шкале ASIA/IMSOP (двигательные
функции отсутствуют ниже
уровня повреждения, но сохранены
элементы чувствительности), у пяти
— степени С (двигательные функции
сохранены, но в большинстве мышц
сила менее 3 баллов), у шести — степе9
Повреждения
позвоночника
ни D (сила мышц более или равна
3 баллам).
Операция задней фиксации позвоночника
стягивающими устройствами
с памятью формы была предпринята
в течение первых пяти суток
у 72 (62,1 %) пострадавших, в период
от шести до десяти дней — у 35
(30,2 %), в сроки свыше десяти дней
и до четырех недель после травмы —
у 9 (7,7 %).
Наиболее часто задняя фиксация
скобами с эффектом памяти формы
предпринималась при изолированных
оскольчатых переломах Th12, L1
и L2 позвонков (наблюдались у 13,
43 и 26 пациентов соответственно),
а также при повреждениях двух позвонков
— у 21 (18,1 %) пострадавшего.
В 20 (17,2 %) случаях устанавливалась
спиралеобразная скоба, в 13 (11,2 %)
— пластинчатая дугообразная, в 83
(71,6 %) — проволочная двухплоскостная
скоба с омегообразными витками,
в том числе y 29 (25,0 %) больных фиксация
осуществлялась одной двухплоскостной
скобой с эффектом памяти
формы, у 54 (46,6 %) — двумя.
Стягивающую спиралеобразную
скобу, которая представляет собой
цилиндрическую пружину с захватами
на концах в виде крючков, загнутых
навстречу друг другу во взаимно-перпендикулярных
плоскостях, применяли
в начальный период своей работы.
Установка ее осуществлялась по методике
В.В. Котенко [13].
Спиралеобразные стягивающие скобы
с эффектом памяти формы во всех
случаях устанавливались у пациентов,
не имевших неврологических нарушений,
и всегда — за остистые отростки.
Если операция проводилась в течение
первых пяти-шести суток после травмы,
то форсированная реклинация
позвоночника на операционном столе
не проводилась. У больных, оперированных
в более поздние сроки, установке
скобы предшествовала попытка
одномоментной репозиции тела раздробленного
позвонка.
В случаях, когда на рентгенограммах,
выполненных в прямой проекции,
выявлялась боковая деформация
позвоночника на уровне повреждения,
Стр.2
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
2/2008 (c. 8–13)
И.К . Раткин и др. Задняя фиксация позвоночника при компрессионных переломах...
скоба устанавливалась со стороны вершины
ее угла. В остальных случаях —
чаще всего слева, при этом учитывалась
большая функциональность правой
руки и связанных с ней мышц
туловища.
Пластинчатые дугообразные скобы
с памятью формы были применены
для задней фиксации лишь у 13 (11,2 %)
больных с неосложненными клиновидно-оскольчатыми
переломами тел
нижнегрудных и поясничных позвонков.
Это обусловлено, во-первых,
относительно малым рабочим ходом
пластинчатой скобы (максимальное
удлинение ее при деформации составляет
1,60 ± 0,23 см), во-вторых, тем,
что для установки скобы необходима
обязательная гиперэкстензия больного
на операционном столе. Кроме
того, для предот-вращения соскальзывания
верхнего захвата пластинчатой
скобы под него на остистом отростке
вышележащего позвонка формировали
площадку, существенно ослабляющую
опору. У одного пациента
во время операции в момент нагрева
установленной пластинчатой скобы
возник перелом соответствующего
остистого отростка, всвязи с чем была
выполнена задняя фиксациея позвоночника
двумя проволочными скобами
с эффектом памяти формы, установленными
за дужки.
После сращения поврежденных позвонков
(не ранее чем через 6–8 мес.)
во всех случаях пластинчатые дугообразные
скобы были удалены. Для этого
иссекали старый после-операционный
рубец, обнажали скобу и орошали
ее в ране хлорэтилом, после чего
захваты легко разгибались и скоба
извлекалась. Аналогичным образом
извлекались в те же сроки проволочные
спиралеобразные скобы с эффектом
памяти формы. Уместно отметить,
что большинство пациентов, которым
задняя фиксация позвоночника осуществлялась
спиралеобразными скобами,
через 2–3 мес. после операции
по мере нарастания двигательной
активности, как правило, начинали
жаловаться на ощущение дискомфорта
и (или) периодическую болезненность
в области установленного фиксатора.
Это обстоятельство мы объясняли возникающим
во время форсированных
движений позвоночника конфликтом
цилиндрической пружины и паравертебральных
мышц.
У 29 (25,0 %) пострадавших с клиновидно-оскольчатьми
переломами тел
нижнегрудных и поясничных позвонков
задняя фиксация осуществлялась
одной двухплоскостной проволочной
скобой с омегообразными изгибами.
При этом лечение осуществлялось
комбинированным способом по методике
А. Р. Комкова [6].
I этап — проведение под внутривенным
наркозом форсированной
реклинации с последующим удержанием
на гамаке или в реклинирующем
корсете достигнутой коррекции высоты
тел поврежденных позвонков.
Оптимальными сроками для репозиции
явились первые трое суток. За это
время у всех больных удавалось устранить
кифотическую деформацию
позвоночника и восстановить в той
или иной степени высоту поврежденного
позвонка.
II этап — пролонгирование эффекта
реклинации путем задней динамической
фиксации позвоночника
двухплоскостной проволочной скобой
с эффектом памяти формы. Через
5–6 сут 19 больным было разрешено
вставать с постели без какой-либо внешней
иммобилизации. У 10 пострадавших
с грубой клиновидной деформацией
поврежденных позвонков и выраженной
нестабильностью в течение
одного-двух месяцев осуществлялась
иммобилизация с помощью съемного
полужесткого корсета.
III этап — лечебная физкультура,
направленная на создание экстензионного
мышечного корсета.
Двухплоскостная проволочная скоба,
помимо достаточно объемного
рабочего хода (пластическое удлинение
ее при деформации составляет
4,4 см и более в зависимости от количества
витков), имеет хорошее анатомическое
соответствие паравертебральному
пространству в зоне
имплантации. Омегообразные витки,
расположенные во взаимно-перпен10
Повреждения
позвоночника
дикулярных плоскостях, препятствуют
ротационному смещению позвонков.
У 54 (46,6 %) пострадавших, в том
числе у 25 с клиновидно-оскольчатыми
и у 29 с оскольчатыми (взрывными)
переломами тел нижнегрудных
и поясничных позвонков, задняя фиксация
была выполнена спаренными
двухплоскостными стягивающими
скобами с эффектом памяти формы,
которые устанавливались на уровне
поврежденного сегмента по обеим
сторонам от остистых отростков.
У 13 из 25 пациентов с неосложненными
клиновидно-оскольчатыми переломами
тел позвонков установка стягивающих
скоб осуществлялась методом
лесенки, то есть захваты одной скобы
устанавливались за остистые отростки
выше- и нижележащих позвонков,
а другая идентичная скоба — верхним
захватом за остистый отросток
непосредственно по-врежденного позвонка.
В остальных 12 случаях лесенка
создавалась за счет использования
в паре стягивающих скоб различной
длины. При этом у пациентов с повреждениями
двух смежных позвонков
захваты минимум одной скобы устанавливались
за дужки (рис. 1). Лесенки
позволяют равномернее и шире
распределить фиксирующие нагрузки
на задних костных структурах поврежденного
отдела позвоночника.
При оскольчатых (взрывных) переломах
тел позвонков для обеспечения
максимальной стабильности поврежденного
сегмента в положении экстензии
скобы размещали, как правило,
симметрично с обеих сторон.
При этом захваты либо одной, либо
обеих скоб устанавливались непосредственно
за дужки выше- и нижележащих
позвонков. У семи больных,
имевших на момент поступления
в стационар неврологические нарушения,
соответствующие степеням С и D,
после КТ-исследования, не выявившего
грубой деформации спинно-мозгового
канала, задняя фиксация стягивающими
скобами с памятью формы
была осуществлена в плановом
порядке (во всех случаях отмечен
регресс неврологического дефицита).
Еще у четырех больных в экстренном
Стр.3