Хирургия позвоночника
2/2006 (c. 6–11)
© А.Е. Симонович и др., 2006
Особенности дегенеративных
поражений поясничного отдела
позвоночника у пациентов
пожилого и старческого возраста
А.Е. Симонович, Д.М. Козлов, Т.Ж. Ермеков
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии
Цель исследования. Изучение клинико-морфологических
особенностей дегенеративных поражений поясничного отдела
позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста
для обоснования оптимальных видов хирургического лечения.
Материал и методы. В проспективное исследование включено
128 пациентов, последовательно оперированных
в2003–2005гг. поповоду дегенеративных поражений поясничного
отдела позвоночника. Среди них было 88 пациентов
в возрасте 60–83 лет (М = 65,7) и 40 пациентов
19–40лет (М=31,8). Диагностический комплекс включал
анамнестическое, общеклиническое, неврологическое,
рентгенологическое исследования, МРТ иКТ.
Результаты. В старшей возрастной группе преобладала доля
пациентов с клиническими проявлениями сегментарной
нестабильности и синдромом нейрогенной перемежающейся
хромоты. Упожилых пациентов основным патоморфологическим
субстратом клинической симптоматики являлся
дегенеративный стеноз позвоночного канала. Рентгенографические
и КТ-признаки сегментарной нестабильности
(или гипермобильности) встречались значительно чаще
упациентов старшей возрастной группы, нежели умолодых.
Дегенеративный спондилолистез и дегенеративный сколиоз
поясничного отдела позвоночника выявлены только в группе
пожилых пациентов соответственно в 21,5% ив 20,4%
случаев. Сегментарная гипермобильность у пожилых пациентов
проявлялась преимущественно линейной трансляцией
позвонков. Трансляция позвонка в сагиттальной плоскости
более чем на 3 мм отмечена у 54,5% пациентов старшей
и у лишь у 22,5% пациентов молодой возрастной группы
(р < 0,01). Флексионно-экстензионная гиперангуляция
пораженных позвоночных сегментов у пациентов старшего
возраста выявлена в61,3% иупациентов молодого возраста
– в65,0% случаев.
Заключение. Хирургическое лечение дегенеративных поражений
поясничного отдела позвоночника у лиц пожилого
и старческого возраста должно включать не только широкую
декомпрессию нервно-сосудистых образований,
но и стабилизацию пораженных позвоночных сегментов,
несмотря на более высокий риск таких операций и известные
трудности их выполнения.
Ключевые слова: дегенеративные поражения позвоночника,
пациенты пожилого истарческого возраста.
6
дегенеративные поражения позвоночника
Specific Features of Degenerative
Lumbar Spine Disease in Elderly
and Senile Patients
A.E. Simonovich, D.M. Kozlov, T.Zh. Ermekov
Objective. To study clinical and morphological features of
degenerative lumbar spine disease in elderly and senile
patients for substantiation of optimal surgical treatment.
Material and Methods. Prospective study included 128 consecutive
patients operated for lumbar spine degeneration
during 2003–2005. Patients were divided into two age
groups: 88 patients of 60–83 years of age (mean 65.7 years)
and 40 patients of 19–40 years of age (mean 31.8 years).
Complex diagnosis consisted of anamnestic, general clinical,
neurological, X-ray, MRI, and CT examinations.
Results. Patients with clinical manifestations of segmental
instability and neurogenic intermittent claudication syndrome
prevailed in the older group. Clinical symptoms in
elderly patients were associated primarily with degenerative
stenosis of the spinal canal. Radiological and CT signs of
segmental instability (or hypermobility) were more frequent
in older age group than in young patients.
Degenerative spondylolisthesis and degenerative scoliosis of
the lumbar spine were found only in elderly patients (20.4%
and 21.5 % of cases, respectively). Segmental hypermobility
in elderly patients was presented predominantly as a linear
translation of vertebrae. Sagittal translation of vertebrae
over 3 mm was registered in 54.5% of older age group
patients and only in 22.5 % of young ones (р < 0,01).
Flexion-extension hyperangulation of damaged spine segments
was found in 61.3% of older patients and in 65.0% of
young ones.
Conclusion. It may be assumed that surgical treatment of
degenerative lumbar spine disease in elderly and senile
patients should involve not only extensive decompression of
neurovascular formations but also stabilization of damaged
spine segments despite a higher risk and implementation difficulties
of the surgery.
Key Words: spine degenerative disease, elderly and senile
patients.
Hir. Pozvonoc. 2006;(2):6–11.
Стр.1
Хирургия позвоночника
2/2006 (c. 6–11)
А.Е. Симонович и др. Дегенеративные поражения позвоночника у пациентов старшей возрастной группы
Среди заболеваний периферической
нервной системы наиболее распространена
вертеброгенная патология,
обусловленная дегенеративными поражениями
позвоночного столба.
Принято считать, что остеохондроз
позвоночника – это генетически
обусловленное полиэтиологичное
дистрофическое поражение [5]. Однако
у лиц пожилого и старческого возраста
дегенеративные изменения позвоночника,
выявляемые в 95–98 %
случаев [8], могут являться проявлением
естественных инволютивных процессов
в организме, а провести грань
между их возрастным и патологическим
характером удается далеко
не всегда [3, 10]. Часто дегенеративные
изменения позвоночника служат
причиной формирования различных
болевых и неврологических синдромов.
Но такие изменения могут быть
и клинически бессимптомными, несмотря
на их значительную выраженность
и протяженность. Это означает,
что вертебральную дегенерацию у пациентов
старшей возрастной группы
не следует в каждом случае рассматривать
как болезнь, а сопоставление
жалоб и морфологических изменений
должно проводиться очень осторожно.
Без знания особенностей возрастных
изменений позвоночника
и их правильной оценки сложно
определить правильные показания
к хирургическому лечению. Не меньшей
проблемой представляется и выбор
оптимального вида оперативного
пособия больным пожилого и старческого
возраста с дегенеративной
патологией поясничного отдела позвоночника.
Литературные данные
по этому вопросу весьма противоречивы:
по мнению одних авторов, достаточно
выполнения декомпрессивных
вмешательств в минимальном
объеме без стабилизации пораженных
сегментов [11, 16], другие же считают
стабилизацию необходимой
[21, 24, 33].
Целью исследования явилось
изучение клинико-морфологических
особенностей дегенеративных поражений
поясничного отдела позвоночника
у пациентов пожилого и старческого
возраста для обоснования оптимальных
видов хирургического лечения.
Материал
и методы
В проспективное исследование включено
128 пациентов, оперированных
последовательно в 2003–2005 гг.
по поводу дегенеративных поражений
поясничного отдела позвоночника.
Среди них было 88 пациентов
в возрасте 60–83 лет (М = 65,7)
и 40 пациентов 19–40 лет (М = 31,8).
По половому составу обе группы были
идентичны: в состав старшей возрастной
группы входило 40 (45,4 %)
мужчин и 48 (54,6 %) женщин; среди
пациентов молодого возраста было
22 (55 %) мужчины и 18 (45 %) женщин.
Критерием отбора пациентов
для хирургического лечения служило
наличие резистентных к консервативному
лечению болей в спине
и нижних конечностях вертеброгенного
характера с наличием неврологического
дефицита или без него.
Диагностический комплекс включал
анамнестическое, общеклиническое,
неврологическое, рентгенологическое
исследования, МРТ и КТ.
Рентгенограммы позвоночника
выполнялись в положении стоя
в стандартных прямой и боковой
проекциях, а также в боковой проекции
в положении сгибания и разгибания.
Оценивали следующие рентгенологические
параметры: высоту межпозвонкового
диска, наличие субхондрального
склероза, остеофитов,
тракционных шпор, вакуум-феномена,
спонтанных костных блоков. Для
оценки высоты диска вычисляли отношение
величины межпозвонкового
промежутка к высоте тела вышележащего
позвонка по методу Хвисюка [7].
Поскольку в норме высота поясничных
межпозвонковых дисков составляет
не менее 1/3 высоты тела вышележащего
позвонка [6], выделяли три
степени снижения высоты дисков:
от 1/3 до 1/4 высоты тела позвонка –
I степень, от 1/4 до 1/5 – II, менее
1/5 – III. Учитывая меньшую
по сравнению другими вышележащи7
дегенеративные
поражения позвоночника
ми дисками высоту диска L5–S1 [2],
степень снижения его высоты
оценивали следующим образом:
от 1/4 до 1/5 высоты тела L5 позвонка
– I степень, от 1/5 до 1/6 – II, менее
1/6 – III.
Кроме того, измеряли величину
смещения тел позвонков в нейтральном
положении, а также их сагиттальную
трансляцию и изменение сегментарных
углов (ангуляцию) при флексии
и экстензии. Суммарную флексионно-экстензионную
трансляцию тел
позвонков более чем на 3 мм и изменение
сегментарных углов более чем
на 10° расценивали как признаки
чрезмерной сегментарной подвижности
или гипермобильности [17,
25–27, 29].
Оценку дегенерации межпозвонковых
дисков проводили на основании
данных МРТ в режиме Т2.
При этом выделяли пять степеней дегенерации
диска по классификации
Thompson [12, 31]. Дегенеративные
изменения дугоотростчатых суставов
с выделением трех степеней поражения
осуществляли на основании данных
КТ [1].
Измерение размеров позвоночного
канала производили при КТи
МРТ-исследованиях. Позвоночный
канал расценивался как суженный
при его сагиттальном размере менее
12 мм [31] и поперечном размере
менее 20 мм [4, 22].
Результаты
При сравнении частоты болевых синдромов
не выявлено статистически
значимых различий между двумя обследованными
возрастными группами.
Однако в старшей возрастной
группе (от 60 до 83 лет) преобладала
доля пациентов с клиническими проявлениями
сегментарной нестабильности
и синдромом нейрогенной перемежающейся
хромоты (табл. 1).
Анализ данных рентгенологических
исследований, КТ и МРТ выявил
ряд особенностей в патоанатомии дегенеративных
изменений позвоночника
у пациентов старшей возрастной
группы. Так, у пожилых пациен
Стр.2
Хирургия позвоночника
2/2006 (c. 6–11)
А.Е. Симонович и др. Дегенеративные поражения позвоночника у пациентов старшей возрастной группы
Таблица 1
Частота основных клинических синдромов у обследованных пациентов
Возраст
пациентов, лет
в спине
60–83 (n = 88)
19–40 (n = 40)
Р
55 (62,5)
21 (52,5)
0,38
* корешковые и (или) нейрогенные синдромы.
болевой
Клинические синдромы и их частота, n (%)
сегментарной
нестабильности
в ноге*
84 (95,4)
40 (100,0)
0,40
26 (29,5)
4 (10,0)
0,03
нейрогенной
перемежающейся хромоты
16 (18,1)
0
< 0,01
тов основным патоморфологическим
субстратом клинической симптоматики
являлся дегенеративный стеноз
позвоночного канала. Сужение размеров
позвоночного канала на почве дегенеративных
изменений выявлено
у 68,1 % пожилых и лишь у 15,0 % молодых
пациентов (р < 0,01). Грыжа
межпозвонкового диска, в том числе
в сочетании с признаками стеноза
позвоночного канала, являлась патоморфологическим
субстратом клинической
симптоматики у 100,0 % оперированных
молодых пациентов
и только у 60,1 % пациентов пожилого
и старческого возраста (табл. 2).
Анализ рентгенологических признаков
дегенеративного поражения
позвоночника (субхондральный склероз,
снижение высоты диска, краевые
остеофиты тел позвонков, вакуум-феномен,
изменения суставных отростков)
выявил их преимущественно
полисегментарный характер у пациентов
пожилого и старческого возраста.
Кроме того, дегенеративные
изменения позвоночного столба
в старшей возрастной группе были
более выраженными, нежели в группе
молодых пациентов.
В развитии дегенеративного,
в большинстве случаев латерального,
стеноза позвоночного канала значительная
роль принадлежит спондилоартрозу.
У пациентов старшей возрастной
группы рентгенологические
и МРТ-признаки выраженного спондилоартроза
(II и/или III степени)
с гипертрофией и деформацией суставных
отростков выявлены в 86,4 %
случаев, тогда как у молодых пациентов
подобные изменения обнаружены
только в 27,5 % случаев (р < 0,01).
Задние краевые остеофиты тел позвонков
имелись у 15,9 % пожилых
и у 5,0 % молодых пациентов, однако
это различие не является статистически
достоверным (р = 0,15).
Рентгенографические и КТ-признаки
сегментарной нестабильности
(или гипермобильности) встречались
значительно чаще у пациентов старшей
возрастной группы, нежели у молодых.
Тракционные шпоры у этих
групп пациентов выявлены соответственно
в 68,1и 25,0 % (р < 0,01) случаТаблица
2
Патоанатомические изменения позвоночника у обследованных пациентов
Возраст
пациентов,
лет
60–83
19–40
Р
грыжа межпозвонкового диска
Характер изменений и их частота, n (%)
грыжа межпозвонкового диска в сочетании
со стенозом позвоночного канала
26 (29,5)
34 (85,0)
<0,01
27 (30,6)
6 (15,0)
0,097
ев. На спондилограммах в нейтральном
положении у пациентов пожилого
и старческого возраста выявлено
в 31,8 % случаев переднее и в 30,6 % –
заднее смещение позвонков на величину
более 3 мм. Дегенеративный
спондилолистез (смещение позвонка
в нейтральном положении более чем
на 5 мм) и дегенеративный сколиоз
поясничного отдела позвоночника
(угол Cobb равен или превышает 10°)
выявлены только в группе пожилых
пациентов соответственно в 21,5
и в 20,4 % случаев.
Сегментарная гипермобильность
у пожилых пациентов проявлялась
преимущественно линейной трансляцией
позвонков. При оценке флексионно-экстензионных
спондилограмм
трансляция позвонка в сагиттальной
плоскости более чем на 3 мм отмечена
у 54,5 % пациентов старшей
и у лишь у 22,5 % пациентов молодой
возрастной группы (р < 0,01).
При этом у молодых пациентов преобладал
экстензионный вид сагиттальной
гипертрансляции (табл. 3).
дегенеративный стеноз
позвоночного канала
60 (68,1)
6 (15,0)
<0,01
8
дегенеративные поражения позвоночника
Стр.3