Федеральный
научный центр гигиены
им. Ф. Ф. Эрисмана
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ZDRAVOOKHRANENIYE ROSSIYSKOY FEDERATSII
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1957 г.
5
СЕНТЯБРЬ–ОКТЯБ РЬ
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Главный редактор А. И. ПОТАПОВ
В. Г. ЗАПОРОЖЧЕНКО (зам. главного редактора),
А. Е. ИВАНОВА, В. А. ПОЛЕССКИЙ (ответственный секретарь),
В. И. СТАРОДУБОВ, В. Н. ШАБАЛИН, Т. С. ШУШКОВА
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
И. П. АРТЮХОВ (Красноярск), Н. Ф. ГЕРАСИМЕНКО (Москва),
А. Я. ГРИНЕНКО (Санкт-Петербург), Г. И. ГУСАРОВА (Самара),
И. М. ИБРАГИМОВ (Махачкала), В. А. МЕДИК (Великий Новгород),
Г. И. МЕНДРИНА (Томск), И. Ф. СЕРЁГИНА (Москва),
Р. У. ХАБРИЕВ (Москва), М. И. ЧУБИРКО (Воронеж),
Ю. Г. ЭЛЛАНСКИЙ (Ростов-на Дону)
МОСКВА 2013
Стр.1
СОДЕРЖАНИЕ
Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Эффективность
национальной системы здравоохранения: соответствует
ли используемая модель финансирования здравоохранения
объективным условиям страны .......................
Введенская Е.С. Организационно-правовые основы развития
паллиативной медицинской помощи взрослому населению
в Российской Федерации .........................................
Пономаренко И.И., Коновалова Т.М. Традиции и инновации
в охране здоровья детей .....................................................
Тулакин А.В., Новичкова Н.И., Ершова Т.Н., Оглезнева
Е.Е., Сучалкин Б.Н., Коновалова Т.М. Проблема сохранения
здоровья кадрового потенциала промышленных
территорий с гигиенических позиций .................................
Черников А.Ю., Землянских Л.Г. Эффективность организации
лечения туберкулеза у впервые выявленных пациентов
в возрасте 18—25 лет ...................................................
Валеева Э.Т., Каримова Л.К., Бакиров А.Б., Маврина Л.Н.
Условия труда и особенности формирования профессиональных
заболеваний у работников нефтехимических
производств ..........................................................................
Логвинов С.В. 125 лет лечебному (медицинскому) факультету
Сибирского государственного медицинского университета
и высшему образованию в азиатской части России
Материалы докладов научно-практической
конференции молодых ученых и специалистов ФНЦ
гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана "Исследовательский
потенциал молодых ученых в решении проблем
гигиенической безопасности населения России"
(Москва, 20 ноября 2013 г.)
Белоусова Л.Н. Профилактика осложнений сахарного диабета
2-го типа у работников ядерной промышленности...
Красавина Е.К. Характеристика дерматологической заболеваемости
рабочих современного промышленного предприятия
.................................................................................
Шумских Д.С., Рахманов Р.С. Оценка успеваемости лиц
организованного коллектива с различным типом нервной
системы ................................................................................
Милушкина О.Ю., Бокарева Н.А. Особенности формирования
морфофункционального состояния современных
школьников ...........................................................................
Шараева А.А. Анализ гигиенических нормативов содержания
никеля в атмосферном воздухе с учетом оценки риска .....
Белоедова Н.С., Малиновская Н.Н. Изучение биологического
действия нового гербицида .......................................
Лапко И.В. Состояние нейрогуморальной регуляции при вибрационной
патологии.........................................................
Романенко Е.И., Спиридонов П.Ю. Гигиеническая оценка
лазерного излучения от проекторов ...................................
Коляскина М.М. Глутатион-s-трансфераза в патогенезе профессиональных
заболеваний кожи ....................................
Ильиных М.В. Патология гастродуоденальной зоны при заболеваниях
пылевой этиологии .........................................
Нам пишут
Козлов В.В., Иванов И.Г., Пухова Г.В., Полякова Е.В., Гомон
Ю.М. Опыт создания сестринской контрольной комиссии
в городском многопрофильном стационаре .........
Штейнгардт Ю.Н. Руководство в науке не синоним соавторства
..................................................................................
Юбилей
Равиль Манихович Тахауов (к 50-летию со дня рождения)....
54
По чтовый ад р ес ре дакции жу р н а л а:
115088, Москва, ул. Новоостаповская, д. 5, строение 14
ОАО «Издательство "Медицина"»
Телефон редакции: 8-499-264-36-66
E-mail: zdrav-rf@inbox.ru
Зав. pедакцией Т. М. КУРУШИНА
ОАО «Издательство "Медицина"», 2013
2
50
51
32
33
35
37
39
40
41
43
45
47
CONTENTS
3
9
13
16
20
23
26
Ragozin A.V., Kravchenko N.A., Rozanov V.B. The effectiveness
of national health care system: does the applied
model of health fi nancing comply with objective national
conditions?
Vvedenskaya E.S. The organizational legal fundamentals of
development of palliative medical care of adult population in
the Russian Federation
Ponomarenko I.I., Konovalova T.M. The traditions and
innovations of children health care
Tulakin A.V., Novichkova N.I., Ershova T.N., Oglezneva E.E.,
Suchalkin B.N., Konovalova T.M. The issue of health
maintenance of manpower in industrial territories: a hygienic
view
Сhernikov A.Yu., Zemliyanskikh L.G. The effectiveness
of organization of treatment of tuberculosis in primarily
diagnosed patients aged 18-25 years
Valeyeva E.T., Karimova L.K., Bakirov A.B., Mavrina L.N.
The conditions of labor and characteristics of development
of occupational diseases in workers of petrochemical plants
Logvinov S.V. The 125th anniversary of medical faculty of the
Siberian state medical university and higher education in the
Asian part of Russia
Materials of reports from research practical conference
of young scientists ans specialists of The F.F. Erisman
Federal research center of hygiene “The research
potential of young scientists in resolving problems
of hygienic safety of population of Russia” (Moscow,
November 20, 2013)
Belousova L.N. The prevention of complications of diabetes
mellitus type II in workers of nuclear industry
Krasavina E.К. The characteristic of dermatologic morbidity in
workers of modern industrial plant
Shumskikh D.S., Rakhmanov R.S. The evaluation of progress
in studies of persons of organized team with different types
of nervous system
Milushkina O.Yu., Bokareva N.A. The characteristics of
development of morpho-functional conditions of modern
school children
Sharayeva A.A. The analysis of hygienic standards of nickel
content in atmospheric air making into account risk value
Beloyedova N.S., Malinovskaya N.N. The study of biologic
effect of new herbicide
Lapko I.V. The condition of neurohumoral regulation under
vibration pathology
Romanenko E.I., Spiridonov P.Yu. The hygienic analysis of
laser radiation from projectors
Kolyaskina M.M. The glutathione-S-transferase in pathogenesis
of occupational diseases of skin
Il'inykh M.V. The pathology of gastroduodenal zone under
diseases of dust etiology
Letters to editor
Kozlov V.V., Ivanov I.G., Pukhova G.V., Polyakova E.V., Gomon
Yu.M. The experience of organization of nurse con trol
commission in the municipal multi-type hospital
Shteingardt Yu.N. The leadership in science is not synonyms of
co-authorship
Jubilee
R.M. Takhauov (on the occasion of the fi fty anniversary)
Стр.2
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 614.2:33
А.В. РАГОЗИН, Н.А. КРАВЧЕНКО, В.Б. РОЗАНОВ
Эффективность национальной системы здравоохранения:
соответствует ли используемая модель финансирования
здравоохранения объективным условиям страны
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва
Авторами сформулирована гипотеза о соответствии используемой модели финансирования медицинской
помощи (МП) объективным условиям развития страны как о ключевом факторе эффективности
системы здравоохранения в целом. Исходя из этого предположения, они определили
перечень факторов, наиболее весомо, с их точки зрения, влияющих на эффективность страховой
(рыночной) модели финансирования МП: уровень производства; плотность населения; размер, развитие
и равномерность заселения территории страны; cостояние транспортной системы; эффективность
сети городов; инвестиционная привлекательность и условия для ведения бизнеса;
уровень централизации налоговой системы; активность антимонопольного регулирования рынка
медицинских услуг; зрелость общества потребления и уровень культуры потребления социальных
услуг. С учетом этих факторов проведено сравнение эффективности национальных систем здравоохранения,
использующих различные подходы его финансирования: страховую — рыночную или
бюджетно-социальную модели. На примере России показано, что попытка использовать страховое
финансирование МП при отсутствии необходимых для этого объективных условий ведет к
падению эффективности здравоохранения даже в условии постоянного роста расходов на оплату
МП, что позволяет поставить вопрос о правильности вектора реформ российского здравоохранения
на период до 2020 г.
Ключевые слова : страховая (рыночная) и бюджетная (социальная) модель финансирования
здравоохранения; монополизм и конкуренция лечебных учреждений; плотность
населения; развитие транспортной системы; эффективность сети
городов; уровень производства; антимонопольное регулирование рынка медицинских
услуг; налоговая система.
THE EFFECTIVENESS OF NATIONAL HEALTH CARE SYSTEM: DOES THE APPLIED MODEL
OF HEALTH FINANCING COMPLY WITH OBJECTIVE NATIONAL CONDITIONS?
A.V. Ragozin, N.A. Kravchenko, V.B. Rozanov
The I.M. Sechenov fi rst Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia
The article presents hypothesis about compliance of applied model of medical care fi nancing with objective
conditions of country development as a key factor of effectiveness of health care system as a whole. Under
this hypothesis, the list of factors having the most impact on effectiveness of insurance (market) model of
fi nancing of medical care was established. The listing included level of production, population density,
amount, development and uniformity of settlement of country territory, conditions of transport system, effectiveness
of cities' network, investment attractiveness and conditions for business transaction, level of
centralization of tax structure, activity of antimonopoly regulation of medical services market, maturity of
"consumer society", and level of culture of consumption of social services. Taking into consideration these
factors, the comparison was made concerning effectiveness of national health systems applying different
approaches to its fi nancing i.e. insurance market or budget social models. The Russian Federation exemplifi
ed that an attempt to use insurance fi nancing of medical care, in case of absence of necessary objective
conditions results in dropping of health care effectiveness even in case of constant increase of expenditures
for health care payments. This outcome makes it possible to question the appropriateness ща reformation
vector of national public health up to period of 2020.
Key words: health care fi nancing; insurance (market) model; budget (social) model; monopolism;
concurrence of health institutions; population density; development of transport system;
effectiveness of cities network; level of production, antimonopoly regulation; market of
medical services; tax structure.
В настоящее время известны две базовые модели
финансирования медицинской помощи (МП) — страховая
(рыночная), предусматривающая использование
страховых посредников для организации и оплаты медицинских
услуг (т. е. каждого обращения за МП), автономных,
конкурирующих друг с другом лечебных
учреждений, и бюджетная (социальная), предусматривающая
прямое бюджетное финансирование расходов
на функционирование и развитие единой национальной
сети лечебных учреждений в странах с разной степенью
централизации управления и финансирования. Организационно
и функционально взаимосвязанные учреждения
обязаны организовать и оказать пациентам доступную
и качественную МП.
Каждая модель далека от идеала, имеет свои преимущества
и недостатки, на ее практическую реализацию
Конт ак тная информ ация : Рагозин Андрей Васильевич, канд. мед. наук; e-mail: avragozin@mail.ru
3
Стр.3
влияет целый ряд факторов (история страны, ее традиции,
сложившаяся политическая система и пр.), поэтому,
с одной стороны, национальные системы здравоохранения
развитых стран в той или иной степени используют
элементы обеих моделей финансирования, являясь в
определенной степени гибридными, с другой — вопрос
о том, какая из них более эффективна, далек от разрешения
[1—4].
Однако в доступной литературе очень мало исследований,
посвященных оценке роли соответствия используемой
модели финансирования МП объективным
условиям развития страны (ее территории, демографии,
экономики, транспортной системы, налогового законодательства
и пр.) как факторов эффективности системы
здравоохранения в целом. Между тем данный вопрос
представляется важным в силу значительного различия
объективных условий развития стран, использующих
разные модели финансирования. Так, например, стало
модным говорить о наиболее перспективном пути развития
российской системы обязательного медицинского
страхования (ОМС) на основе опыта стран, использующих
так называемую конкурентную рыночную модель
финансирования со страховыми посредниками — конкурирующими
друг с другом (Франция, Нидерланды,
Бельгия, Швейцария и др.) [5]. Однако почему-то никто
не поднимает вопрос, насколько условия этих стран (развитие
территорий, демографии, экономики, транспортной
системы и пр.) отличаются от России — не придется
ли после попыток перенесения их опыта в российские
условия вспомнить поговорку: "Гладко было на бумаге,
да забыли про овраги".
C точки зрения авторов, ключевым фактором эффективности
системы здравоохранения является соответствие
используемой модели финансирования и обеспечения
доступности МП объективным условиям страны,
ее территориальным, демографическим и экономическим
условиям.
Рассмотрим факторы, влияющие на эффективность
страховой (рыночной) модели финансирования МП.
Основной инструмент ее эффективности — рыночная
конкуренция между производителями медицинских
услуг — лечебно-профилактическими учреждениями
(ЛПУ). Фактор конкуренции между страховыми посредниками
(страховщиками) гораздо менее важен, поскольку
рынок медицинского страхования по отношению к
рынку медицинских услуг вторичен (базовой потребностью
населения является МП, а не страхование).
Рынок и конкуренция подразумевают выбор, т. е. возможность
потребителей без ущерба для себя отказаться
от услуг одних ЛПУ в пользу других. Однако рынок медицинских
услуг имеет свою специфику, серьезно ограничивающую
возможность выбора и рыночную конкуренцию
между ЛПУ, что требует очень осторожного
отношения к прямому копированию рыночного опыта
других отраслей в здравоохранение [6], так как особенностью
рынка медицинских услуг являются:
1) неэластичный спрос и невозможность использования
рыночного принципа отложенного спроса на МП
в силу ее жизненной важности для потребителей; для
большей части пациентов, обратившихся в ЛПУ, МП
нужна здесь и сейчас;
2) ремесленный характер работы лечащих врачей —
индивидуальность МП и вероятностный характер ее
эффективности (влияние как на исход болезни, так и
на субъективную оценку помощи самими пациентами),
напрямую зависящей от личного опыта, навыков и мо4
тивации
конкретного врача, ограничивают возможность
стандартизации медицинских услуг как фактора конкуренции
между ЛПУ, а следовательно, и возможность
корректного объективного сравнения качества их услуг;
3) естественный монополизм наиболее востребованных
населением многопрофильных ЛПУ, что обусловлено
жесткой привязкой оказания МП к территории
проживания потребителей; исключительно высокой капиталоемкостью;
сложностью доступа к рынку (лицензирование,
аккредитация и пр.); сочетанием высоких
постоянных издержек с неравномерностью загрузки
производственных мощностей; длительным сроком окупаемости
инвестиций (в среднем 3—5 лет для поликлиник,
7—10 лет для стационаров); уникальностью ключевых
специалистов (дороговизна и длительный срок их
подготовки, масштабные издержки на их мотивацию и
закрепление на рабочем месте); все это ведет к тому, что
страховщик скорее соглашается с ценами, установленными
ЛПУ, чем участвует в их формировании;
4) прямая зависимость конкуренции между ЛПУ от
характера заселенности обслуживаемой территории, так
как принцип рыночной (страховой) модели финансирования
"деньги следуют за пациентом" жестко связывает
целесообразность расходов на создание, содержание и
развитие ЛПУ (рентабельность) с количеством обращений
за МП; отсюда — приоритет обращаемости над доступностью
МП.
Следовательно, эффективная рыночная конкуренция
между ЛПУ как фактор управления доступностью, ценой
и качеством медицинских услуг требует соответствия
целому ряду объективных условий.
1. Высокий уровень освоения (развития) территории
страны:
● высокая плотность населения и равномерность его
расселения;
● развитая транспортная система (позволяет населению
пользоваться ЛПУ соседних территорий);
● высокая эффективность сети городов — небольшие
расстояния между соседними городами, что позволяет
жителям сельской местности пользоваться городской
медицинской инфраструктурой, а горожанам —
ЛПУ соседних городов; большая доля городов с населением
100 тыс. человек и более, чья демография
и экономика позволяют рассчитывать на рыночное
развитие адекватной медицинской инфраструктуры.
2. Высокий уровень производства, обусловливающий
высокую платежеспособность населения, работодателей
и государства и высокие тарифы ОМС, привлекательные
и доступные для инвестиций в ЛПУ как для
коммерческих, так и некоммерческих инвесторов.
3. Высокая доля налогов, остающихся в распоряжении
региональных правительств и/или муниципалитетов
(особенно это важно для стран с большими территориями).
4.
Благоприятные условия для ведения бизнеса и
долгосрочных (5—10 лет и более) инвестиций.
5. Жесткое государственное антимонопольное регулирование
рынка медицинских услуг (контроль сделок слияний
и поглощений, обоснованности тарифов, лимиты на
маржинальность бизнеса и гонорары врачей и пр.).
6. Зрелость общества потребления и высокая культура
потребления социальных услуг, эффективная система
защиты прав потребителей.
Поэтому страны с высокой эффективностью страховой
(рыночной) модели финансирования МП, занимающие
первые 30 мест в мировом рейтинге агентства
Стр.4