Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
В.А. Петров
Методология
санитарно-эпидемиологической
оценки лечебно-профилактических
организаций
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для обучающихся по основным профессиональным
образовательным программам высшего образования –
программам специалитета по специальности Лечебное дело
Владивосток
Медицина ДВ
2014
Стр.1
УДК 614.4:616-082-039.57
ББК 51.1,1
П305
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Баранников В.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
коммунальной гигиены и гигиены труда ГБОУ ВПО
«Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Игнатьева Л.П. – д.б.н., профессор, заведующий кафедрой
коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Петров, В.А.
П305
Методология санитарно-эпидемиологической оценки лечебно-профилактических
организаций : учебное пособие / В.А. Петров. – Владивосток
: Медицина ДВ, 2014. – 200 с.
Учебное пособие представляет дидактический материал для освоения студентами
важного блока Федерального государственного образовательного стандарта
3-го поколения по специальности 060101 Лечебное дело с учетом соответствующих
компетенций для овладения будущими специалистами. Этот материал раскрывает
методические подходы к контролю санитарно-эпидемиологического режима
в лечебно-профилактических организациях.
В качестве базиса в учебном пособии использованы современные информационные
ресурсы, в том числе нормативные и распорядительные документы
Министерства здравоохранения Российской Федерации и Роспотребнадзора. При
подготовке представляемого методического издания использован многолетний
опыт его составителя в преподавании соответствующего раздела учебных программ
для студентов указанной выше специальности.
Учебное пособие по дисциплине Гигиена предназначено для обучающихся по
программе высшего профессионального образования по специальности 060101
Лечебное дело.
УДК 614.4:616-082-039.57
ББК 51.1,1
© В.А. Петров, 2014
© «Медицина ДВ», 2014
Стр.2
ВБИ
ДС
Принятые в учебном пособии аббревиатуры
– внутрибольничная инфекция;
ЖКТ
КЕО
ЛПО
МО
ООМД
ПЭВМ
ПДК
ПДУ
Р
СанПиН
СНиП
СП
ТБ
ТБО
УФ-излучение
УФ-облучение
ФГОС
ЦНС
ЦРБ
– дезинфицирующие средства;
– желудочно-кишечный тракт;
– коэффициент естественной освещенности;
– лечебно-профилактическая организация;
– медицинская организация;
– организация, осуществляющая медицинскую
деятельность;
– персональная электронно-вычислительная машина;
– предельно допустимая концентрация;
– предельно допустимый уровень;
– Руководство;
Роспотребнадзор – Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека;
– санитарно-эпидемиологические правила
и нормативы;
– строительные нормы и правила;
– санитарные правила;
– техника безопасности;
– твердые бытовые отходы;
– ультрафиолетовое излучение;
– ультрафиолетовое облучение;
– Федеральный государственный образовательный
стандарт;
– центральная нервная система;
– центральная районная больница.
Стр.3
Введение
Необходимость разработки данной версии методического обеспечения
практической подготовки студентов, обучающихся по специальности
060101 Лечебное дело, обусловлена следующим.
1. Изменение нормативного базиса системы государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации,
регламентирующего санитарно-эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН
2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность»; СанПиН
2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению
с медицинскими отходами»).
2. Новые требования к содержанию и задачам подготовки специалистов
по указанной выше специальности, предъявляемые соответствующим
ФГОС 3-го поколения, в частности, определяемые
компетенциями, которыми должен овладеть будущий врач лечебного
профиля.
3. Отсутствие в методическом обеспечении подготовки студентов
по специальности 060101 Лечебное дело полноценного дидактического
материала, который бы способствовал усвоению проблем, ассоциируемых
с санитарно-эпидемиологическими аспектами медицинской
помощи населению.
При подготовке учебного пособия авторы стремились к тому,
чтобы информацию, имеющуюся по гигиеническим проблемам ЛПО,
представить как можно более кратко, без детализирования, так как
многолетний опыт показывает, что перегрузка дидактического материала
информацией, как правило, приводит к снижению усвоения
этого материала студентами. К сожалению, многие учебники, учебные
пособия, практикумы перенасыщены второстепенной информацией,
в том числе цифровой.
4
Введение
Стр.4
Практические аспекты гигиены, профилактики в лечебной деятельности
базируются на основных положениях, раскрывающих особенности,
сущность больничной (госпитальной гигиены), характеризующих
значение гигиенических знаний в практике специалиста
лечебного профиля. В связи с этим в учебном пособии выделен соответствующий
раздел теоретического плана, без глубокого понимания
основных положений которого, невозможно решать практические
санитарно-эпидемиологические проблемы ЛПО.
Учитывалось, что по разделам II и III учебного пособия имеется
практически готовый дидактический материал в виде гигиенических
нормативов, которыми обеспечиваются все студенты (основные нормативные
документы представлены в приложениях). То есть в данном
случае наша задача состояла лишь в том, чтобы дать пояснения по отдельным
разделам и аспектам, которые, по нашему опыту, вызывают
затруднения у студентов при работе по усвоению соответствующего
блока ФГОС. Таким образом, данный подход к формированию материала
учебного пособия по разделам II и III – это использование резерва
обеспечения краткости изложения методического документа.
Единственное исключение из данного принципа – это подраздел
учебного пособия, в котором представлены теоретические и
практические вопросы профилактики госпитализма, понятия, более
широкого, чем ВБИ. Кроме того, это явление весьма актуально,
представляет ведущую санитарно-эпидемиологическую проблему
ЛПО. Расширенное представление обсуждаемого подраздела связано
и с терминологическими проблемами, в частности, касающимися
сущности различных понятий, входящих в общее, объемное
понятие «госпитализм». По принятой терминологии в России, например,
все инфекционные заболевания, связанные с условиями и
факторами больничной среды обозначаются как ВБИ. По мнению
составителя учебного пособия, необходимо перейти к более рациональной
и точной терминологии, предлагаемой немецкими специалистами
и ВОЗ.
Следует отметить, что представляемое учебное пособие является
самодостаточным. То есть для освоения темы отсутствует необходимость
в дополнительных (вспомогательных) материалах. В частности,
в приложениях представлены все нормативные требования к ЛПО,
необходимые для решения ситуационных задач.
Следует указать, что в учебном пособии представлены типовые
задачи с эталонами их решения. Для эффективной учебной аудиторной
и внеаудиторной работы студентов на основе этих типовых заВведение
5
Стр.5
дач представляется возможность создания необходимого количества
вариантов.
Представляемое учебное пособие предназначено для реализации
учебного модуля программных регламентов с ориентировочным названием
«Санитарно-эпидемиологические аспекты медицинского обслуживания
населения».
Рассмотрение содержания ФГОС 3-го поколения по специальности
подготовки 060101 Лечебное дело свидетельствует о том, что целый
ряд компетенций, к которым готовятся будущие специалисты по
указанной специальности так или иначе связаны с необходимостью
освоения студентами темы настоящего учебного пособия.
Для удобства пользователей учебного пособия в приложении
1 представлен краткий понятийный аппарат (основные понятия и термины),
а в приложениях 2 и 3 – указатели таблиц и рисунков.
Таким образом, учебное пособие подготовлено с целью повышения
уровня профессиональной профилактической подготовки специалистов
лечебного профиля по актуальной проблеме обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия ЛПО. Оно призвано
обеспечить студентов основным дидактическим базисом для обучения
важным практическим санитарно-эпидемиологическим аспектам
указанных организаций.
6
Введение
Стр.6
Глава I.
Больничная (госпитальная) гигиена как важный
раздел гигиены и интегрированная область
профилактической медицины
Значение гигиенических знаний в практической
деятельности специалиста лечебного профиля
К сожалению, далеко не все студенты со специализацией подготовки
060101 Лечебное дело имеют должный уровень мотивации к освоению
теоретических и практических аспектов профилактики, в том
числе основной профилактической дисциплины – гигиены. А между
тем, в деятельности специалистов лечебного профиля профилактика
имеет важнейшее значение, в том числе при обеспечении санитарноэпидемиологического
благополучия ЛПО.
Обращает внимание тот факт, что отдельные студенты относят
гигиену к так называемым «нагрузочным», ненужным в будущей
практической деятельности, учебным дисциплинам. Здесь уместны
слова одного из основателей отечественной гигиены Ф.Ф. Эрисмана:
«Не каждый врач должен быть врачом профилактической медицины,
но каждый врач должен профилактически мыслить». Также уместен
афоризм Бернарда Шоу: «Нельзя стать узким специалистом, не став, в
строгом смысле, болваном». Именно широчайшая эрудиция в самых
различных областях знаний обусловила когда-то феномен российского
врача с его умением мыслить, широко и глубоко анализировать
проблемы медицины, проблемы каждого конкретного пациента, в том
числе связанные с профилактикой.
Итак, приводим основные аргументы необходимости гигиенических
знаний в практической деятельности специалиста лечебного
профиля.
1. Гигиена и понятийный аппарат.
Само название ЛПО предполагает необходимость единства лечебных
и профилактических мероприятий в этих организациях, что
Глава I. Больничная гигиена и интегрированная область профилактической медицины
7
Стр.7
является одним из принципов медицинского обслуживания населения
в Российской Федерации со времени создания советской системы
здравоохранения. Именно следование данному принципу позволило
занять этой системе одно из ведущих мест в мире.
Из содержания данного пункта следует, что знание основ гигиены
необходимо специалисту лечебного профиля и с формальной точки
зрения, и с точки зрения логики.
2. Гигиена и реализация деонтологических принципов. В профилактике,
гигиене заложен великий деонтологический смысл. Не используя
возможности предупреждения заболеваний, специалист лечебного
профиля тем самым нарушает основную деонтологическую
заповедь «Не навреди». Не реализовав возможности профилактики,
специалист создает условия для возникновения заболеваний. К нарушению
указанной выше заповеди приводит и игнорирование гигиенических
факторов, негативно влияющих на персонал и пациентов ЛПО,
так как в данном случае имеет место искусственное создание условий
для нарушения здоровья персонала и ухудшения состояния пациентов
(ятрогенные факторы). Следует особо подчеркнуть, что цена игнорирования
принципов профилактики в деятельности медицинского
работника может быть очень высокой, вплоть до потери пациента (летального
исхода). В связи с обсуждаемым вопросом можно отметить
интересный исторический факт: древнекитайские вельможи (мандарины)
платили своим лекарям только тогда, когда были здоровы. Мудрые
были люди. А эти слова принадлежат мыслителю средневековья
Томасу Мору: «Мудрец будет скорее избегать болезней, чем выбирать
средства против них».
3. Гигиена и профилактика ВБИ. Причинами, обусловливающими
развитие ВБИ, в подавляющем числе случаев являются нарушения
санитарно-эпидемиологического режима в ЛПО. То есть первейшее
условие снижения актуальности этих инфекций – устранение или
нивелирование неблагоприятных гигиенических факторов внутрибольничной
среды, для чего необходимо иметь должную подготовку
в вопросах гигиены. Данный аргумент необходимости гигиенических
знаний практикующему специалисту лечебного профиля самым тесным
образом сопряжен с содержанием первого пункта: если специалист
допустил возникновение и распространение ВБИ, он грубо нарушил
приведенную выше деонтологическую заповедь «Не навреди».
4. Гигиена и гигиеническое образование и воспитание населения.
В данном пункте уместно напомнить, что проведение указанной работы
вменяется в должностные обязанности каждого медицинского
8
Глава I
Стр.8
работника. Нельзя не отметить в обсуждаемой проблеме и тот факт,
что гигиеническое образование и воспитание населения должно иметь
профилактическую направленность. Как правило, учить людей приемам
самолечения не рекомендуется. Обсуждаемая деятельность не так
проста, как ее зачастую представляют. Для того, чтобы эта деятельность
была эффективной, у специалиста должны быть глубокие знания
в области профилактической медицины, гигиены.
5. Гигиена и состояние здоровья персонала ЛПО. Медицинские
работники – один из наиболее болеющих контингентов среди других
профессиональных групп, так как в процессе их деятельности в
результате низкого уровня подготовки в вопросах гигиены игнорируются
неблагоприятные факторы внутрибольничной и внебольничной
среды, приводящие к развитию заболеваний. Причем отдельные
специалисты берут на вооружение деонтологический лозунг – «Светя
другим, сгораю сам». Да, они довольно часто действительно сгорают,
но свет для других это сгорание не дает. При этом следует заметить, что
в ЛПО имеют место выраженные вредные производственные условия
и факторы трудовой деятельности. Причем эти факторы, как правило,
специфичны и уникальны. Таким образом, повышение уровня здоровья
специалистов лечебного профиля возможно только благодаря
знаниям и эффективному использованию на практике гигиенических
принципов профилактики, основ гигиены.
6. Гигиена и диагностика. Без анализа гигиенических факторов,
сопровождающих жизнь пациента, постановка правильного диагноза
в стоматологии значительно затруднена. Имеется понятие «гигиеническая
диагностика», рассматривающая заболевание с позиций
влияния на человека первичных факторов экзогенной или эндогенной
среды, обусловливающих развитие этого заболевания, с позиций
анализа факторов риска в возникновении той или иной болезни. Для
иллюстрации данного положения достаточно назвать выдающегося
российского терапевта XIX века П.А. Захарьина, который без вмешательства
во внутреннюю среду организма практически безошибочно
ставил диагнозы заболеваний. Феномену этого замечательного врача
и ученого способствовал тот факт, что он скрупулезно, до мелочей,
анализировал условия жизнедеятельности пациента, то есть гигиенические
ее факторы и условия. На этой основе, глубоко проникнув в
связь «условия среды обитания – здоровье человека» П.А. Захарьин
и реализовывал безошибочно диагностический процесс. Именно ему
принадлежат слова, которые могут иллюстрировать и другие пункты
данного подраздела: «Чем зрелее практический врач, тем более он поБольничная
гигиена и интегрированная область профилактической медицины
9
Стр.9
нимает могущество гигиены и относительную слабость лечения, терапии».
Заметим – это написано выдающимся терапевтом.
Уместно в обсуждаемом аспекте привести слова знаменитого патолога
И.В. Давыдовского «Глубокое изучение проблемы этиологии уводит
нас за пределы медицины».
7. Гигиена и лечение. Если не учитывать первичные, этиологические
(прежде всего гигиенические) факторы развития болезни, лечение
становится, зачастую, лишь симптоматическим, прямо не воздействующим
на причину (этиологию) заболевания или факторы риска
его развития, то есть недостаточно эффективным. Данное явление
широко распространено. При этом игнорируются теоретические постулаты,
отражающие теснейшую взаимосвязь функционирования
органов и систем организма человека. Игнорируется давняя заповедь –
«Нужно лечить не болезнь, а больного». Забываются и слова Гиппократа
«Устраните причину, тогда пройдет и болезнь». Один из принципов
лечения по Гиппократу: «Лечить сообразно с законами природы, то
есть, учитывая «природу» (phýsis) самого больного, условия его жизни
и влияние окружающей природы». Уместен в данном случае афоризм
Козьмы Пруткова: «Зри в корень».
Таким образом, глубокое знание первичных (гигиенических) факторов
возникновения и развития заболевания, зачастую, позволяет
врачу избежать в своей лечебной деятельности ошибок в организации
лечебного процесса.
8. Гигиена и производственный контроль санитарно-эпидемиологического
режима в ЛПО. Согласно санитарному законодательству
ответственность за санитарно-эпидемиологический режим в ЛПО несут
их руководители. Именно они организуют и координируют деятельность
по обеспечению соответствия возглавляемого ими ЛПО
требованиям нормативных документов системы государственного
санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации.
При этом членом комиссии по проведению производственного
контроля может стать каждый из врачей ЛПО. Без знания основных
вопросов общей и, в частности, больничной гигиены эффективный
производственный контроль санитарно-эпидемиологического режима
в ЛПО не представляется возможным.
9. Гигиена и лицензирование ЛПО. При лицензировании ЛПО одним
из важнейших лицензионных условий является их полное соответствие
гигиеническим требованиям (требованиям санитарного законодательства).
В данном ответственном мероприятии принимают
участие управления Роспотребнадзора по регионам, которые дают
10
Глава I
Стр.10