РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
№ 3 (13), 2003
25-летию ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №2
г. ВЛАДИВОСТОКА ПОСВЯЩАЕТСЯ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Стр.1
Главный редактор Ю.В. Каминский
Редакционная коллегия:
Ф.Ф. Антоненко (ККЦОМД), Н.Н. Беседнова (НИИ ЭМ СО РАМН), Е.В. Елисеева (отв. секретарь),
А.И. Ицкович, Ю.В. Кулаков (зам. главного редактора), П.А. Мотавкин, В.И. Невожай, В.А. Петров,
В.А. Невзорова, Л.М. Сомова (отв. секретарь), В.Б. Туркутюков, В.Г. Ушаков (УЗ АПК), В.М. Черток
(зам. главного редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский, Yamamoto Masahary (Япония)
Редакционный совет:
А.Ф. Беляев, В.А. Воробьев, А.В. Гордеец, С.Е. Гуляева, Т.А. Догадина, Е.М. Иванов, Г.А. Заяц, В.А. Иванис,
Ю.И. Ишпахтин, В.Н. Лучанинова, В.Я. Мельников, Б.В. Окунь, А.Я. Осин, И.М. Рольщиков,
Н.Д. Татаркина, Ю.С. Хотимченко, Г.И. Цывкина, В.В. Шорин, С.В.Юдин, Jin Liang Hong (КНР),
Moon oh Riin (Республика Корея), Zhao Baochang (КНР)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ №77–13548 от 20.09 .2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, прт Острякова, 2,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс (4232) 451719
Редактор
О.Г. Полушин
Зав. редакцией О.А. Бобкова
Тел. (4232) 451706
Корректор В.Н. Сулимина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
прт Острякова, 4; тел. 455649
Сдано в набор 28.10.2003 г.
Подписано в печать 02.12.2003 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,25. Заказ № 1263.
Тираж 500 экз.
Отпечатано в типографии ПСП
г. Владивосток,
прт «Красного знамени», 59
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
Передовые статьи
Новиков С.П., Галактионова С.И., Клокова И.А.
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2:
ВЗГЛЯД ИЗ НАСТОЯЩЕГО В БУДУЩЕЕ...................... 5
Лекции
Дубиков А.И.
БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ.................................. 7
Савченко В.И.
ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ СОВРЕМЕННЫМ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОРУЖИЕМ ................................... 13
Обзоры
Елисеева Е.В.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
В РЕАЛИЗАЦИИ ЭФФЕКТОВ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ................... 18
Оригинальные исследования
Шумейко В.М., Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Дмитриев О.Н.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ........................................... 21
Ремезкова Р.В., Гордеец А.В., Гельцер Н.Л.,
Свиринкова Т.О., Кантур И.В.
ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
У ДЕТЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ ............................... 24
Лисаковская О.В.
ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ НА КАЧЕСТВО ЭЯКУЛЯТА
МУЖЧИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ............ 26
Золотов А.С.
АНАЛИЗ ИСХОДОВ КОМПЛЕКСНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕТЛЕВОГО ШВА...................... 28
Филиппов А.Г., Нагорный В.М., Грехнев В.В., Нагорный Д.В.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СТРИКТУР УРЕТРЫ И СКЛЕРОЗА
ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..................................... 31
СотниченкоБ.А., Степура А.П., Ивашко О.В.,
Фефелов Е.А., Ди А.Ю.
ПРИЧИНЫ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
АОРТОБЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ .................. 33
Сотниченко А.Б., Шуматов В.Б., Степура А.П.,
Ивашко О.В., Иорданова А.С.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ИАЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ РАНЕНИЯХ ШЕИ .................................................. 36
Коробцов А.В., Лантух А.В., Деркачева Е.В.,
Ахмадиев Р.Н.
ОТСРОЧЕННЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ .............................. 39
Макаров В.И., Новикова Т.Д., Лемешко Л.Ю.,
Грехнева Л.М.
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ............................ 41
Ходов А.М.
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ.................................................. 43
Захаров Д.В., Банашкевич В.Э., Елицкий А.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ
ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ...... 45
Корнейчук Л.И., Черных Н.П., Воронцова А.В.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ
ПОД КОНТРОЛЕМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ИММУНИТЕТА ............................................................... 47
3
Лузянин В.Б., Колчанов С.Н., Филипченков Л.С.,
Фадеев М.Ф., Волков А.Ф.
ДОЗИРОВАННАЯ ТЕНЗОМЕТРИЧЕСКАЯ
НАГРУЗКА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛЕНИ.......................................... 48
Колдаев В.М.
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ НА МОРСКИХ
СУДАХ ГРАЖДАНСКОГО ФЛОТА ................................ 51
Савченко В.И.
О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОТКРЫТОЙ
ТРАВМОЙ КИСТИ.......................................................... 53
Малышев А.Ф., Лузянин В.Б., Колчанов С.Н.,
Филипченков Л.С., Варварин С.И.
СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ
МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
ПРИ ОДНОУРОВНЕВЫХ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ........................................................... 57
Долгунов А.М., Шуматов В.Б.,
Полежаев А.А., Силин Н.В.
УПРЕЖДАЮЩАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ
АНАЛГЕЗИЯ КЕТОПРОФЕНОМ
И МОРФИНОМ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ........ 59
Информация
Научнопрактическая конференция «Актуальные
проблемы травматизма в Приморском крае» ................. 61
Методика
Череповский А.В., Никулин С.В., Дубиков А.И.
ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
АРТРОСКОПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ТРАВМЕ
ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА .................................. 62
Гурина Л.И., Нагорный В.М., Алексеева Г.Н.
ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОСТАТЫ.................................... 63
Коробцов А.В., Лантух А.В., Деркачева Е.В.
АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ –
ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИЙ:
ПРЕВЕНТИВНОЕ ВРЕМЕННОЕ
КЛИПИРОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ............... 66
Гордеец А.В., Бурма Н.В., Смольников А.А.,
Помелова Т.В., Белогорцева И.В.
ЖИДКИЙ КОНЦЕНТРАТ БИФИДОБАКТЕРИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ..................... 68
Дмитриев О.Н.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МАКРОГОЛЬ 4000 И ПИНАВЕРИУМА
БРОМИДА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
К ОПЕРАЦИЯМ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ..................... 69
История медицины
Н.С. Мотавкина
45 ЛЕТ НАУЧНЫХ ПОИСКОВ КАФЕДРЫ
МИКРОБИОЛОГИИ, ВИРУСОЛОГИИ,
ИММУНОЛОГИИ ВГМУ ................................................ 71
Тезисы
Юбилейная научнопрактическая конференция,
посвященная 25летию Городской клинической
больницы № 2 г. Владивостока ........................................ 75
Межрегиональная научнопрактическая
конференция «Проблемы реабилитации
и восстановительного лечения детей
и подростков на Дальнем Востоке» ................................. 88
Стр.3
4
Editorial
Novikov S.P., Galaktionova S.I., Klokova I.A.
MUNICIPAL CLINICAL HOSPITAL No. 2:
FROM THE PRESENT TO THE FUTURE ....................... 5
Lectures
Dubikov A.I.
STILL’S DISEASE OF ADULTS ......................................... 7
Savchenko V.I.
FEATURES OF WOUNDS CAUSED
BY PRESENTDAY FIREARMS....................................... 13
Review
Eliseeva E.V.
CENTRAL AND PERIPHERAL
NITROXYDERGICAL MECHANISMS
IN COURSE OF REALIZATION OF EFFECTS
OF PHARMACOLOGICAL PREPARATIONS ............... 18
Original Investigation
Shumeiko V.M., Sotnichenko B.A., Makarov V.I., Dmitriev O.N.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT
OF LIVER INJURIES........................................................ 21
Remezkova R.V., Gordeetz A.V., Geltzer N.L.,
Svirinkova T.O., Kantur I.V.
CHARACTERISTICS OF TICKBORNE
ENCEPHALITIS OF CHILDREN
IN PRIMORSKY REGION ............................................... 24
Lisakovskaya O.V.
EFFECT OF ANTIBACTERIAL MEDICATIONS
ON THE QUALITY OF EJACULATE
OF MEN OF EPRODUCTIVE AGE ................................. 26
Zolotov A.S.
ANALYSIS OF OUTCOMES OF COMPLEX
SURGICAL TREATMENT OF TENDON
INJURY OF FLEXOR MUSCLE
OF FINGERS USING LOOP SUTURE ........................... 28
Philippov A.G., Nagornyi V.M., Grekhnev V.V., Nagornyi D.V.
ENDOSCOPIC MEDICAL TREATMENT
OF URETHRAL STRICTURES AND
SCLEROSIS OF NECK OF URINARY BLADDER......... 31
Sotnichenko B.A., Stepura A.P., Ivashko O.V.,
Fefelov E.A., Dee A.Yu.
REASONS FOR LATE COMPLICATIONS
OF AORTIC FEMORAL RECONSTRUCTIONS ............ 33
Sotnichenko A.B., Shumatov V.B.,
Stepura A.P., Ivashko O.V., Iordanova A.S.
PRINCIPLES OF RENDERING SURGICAL
AID AND ALGORITHM OF TREATMENT
ANDDIAGNOSTIC MEASURES UNDER
NECK INJURIES .............................................................. 36
Korobtsov A.V., Lantukh A.V., Derkacheva E.V.,
Akhmadiev R.N.
DELAYED TRAUMATIC
INTRACEREBRAL HEMATOMA.................................... 39
Makarov V.I., Novikova T.D., Lemeshko L.Yu.,
Grekhneva L.M.
VIDEOLAPAROSCOPY UNDER
THE CASES OF ECTOPIC PREGNANCY ...................... 41
Khodov A.M.
MANUAL THERAPY UNDER BACK PAINS ................. 43
Zakharov D.V., Banashkevich V.E., Elitskyi A.S.
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE
VERTEBRAL AND CEREBROSPINAL TRAUMA ......... 45
Korneichuk L.I., Chernyikh N.P., Vorontsova A.V.
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC
TONSILLITIS UNDER THE CONTROL OF IMMUNITY
INDICES............................................................................ 47
CONTENTS
ТЕЗИСЫ
Luzyanin V.B., Kolchanov S.N.,
Philipchenkov L.S., Fadeev M.F., Volkov A.F.
GRADUATED TENSOMETRIC WEIGHT
BEARING IN MEDICAL REHABILITATION
OF PATIENTS WITH CRUS FRACTURES ..................... 48
Koldaev V.M.
HYGIENIC ASSESSMENT
OF ELECTROMAGNETIC FIELDS
ON THE SEAGOING CRAFTS OF CIVIL FLEET.......... 51
Savchenko V.I.
ON SURGICAL APPROACH TO RENDERING
EXPERT AID TO PATIENTS WITH OPEN
HAND TRAUMA............................................................... 53
Malyishev A.F., Luzyanin V.B.,
Kolchanov S.N., Philipchenkov L.S., Varvarin S.I.
FIBULAR BONE STABILIZING VALUE
UNDER SINGLELEVEL SHIN FRACTURES .............. 57
Dolgunov A.M., Shumatov V.B.,
Polezhaev A.A., Silin N.V.
PROACTIVE MULTIMODAL ANALGESIA
BY USING KETONAL AND MORPHINE
IN THORACIC SURGERY ............................................... 59
Information
Scientific practical conference «Actual problems
of traumatism in Primorsky Region» ................................... 61
Methods
Cherepovskyi A.V., Nikulin S.V.,
Dubikov A.I.
TREATMENTANDDIAGNOSTIC
ARTHROSCOPY UNDER ACUTE
INJURY OF KNEEJOINT CARTILAGE ........................ 62
Gurina L.I., Nagornyi V.M.,
Alekseeva G.N.
FUNDAMENTALS OF DIAGNOSTICS AND
TREATMENT OF PROSTATE GLAND CANCER ......... 63
Korobtsov A.V., Lantukh A.V.,
Derkacheva E.V.
ANEURYSMS OF ANTERIOR CEREBRAL–
ANTERIOR COMMUNICATING ARTERIES:
PREVENTIVE TEMPORARY CLIPPING
AT THE TIME OF OPERATION...................................... 66
Gordeetz A.V., Burma N.V., Smolnikov A.A.,
Pomelova T.V., Belogortseva I.V.
LIQUID CONCENTRATED PRODUCT
OF BIFIDOBACTERIUM DURING
THE TREATMENT OF YERSINIA
DISEASE OF CHILDREN ................................................ 68
Dmitriev O.N.
COMBINED USE OF MACROGOL 4000 AND
PINAVERIUM BROMIDE FOR PREPARATION
FOR LARGE INTESTINE OPERATIONS ....................... 69
History
Motavkina N.S.
45 YEARS OF SCIENTIFIC RESEARCHES
OF MICROBIOLOGY, VIROLOGY AND
IMMUNOLOGY DEPARTMENT OF
VLADIVOSTOK STATE MEDICAL UNIVERSITY ......... 71
Thesises
Scientific practical conference dedicated
to twentyfifth anniversary of Municipal
Clinical Hospital No. 2 (Vladivostok) .................................. 75
Interregional scientific practical conference
«Problems of aftercare and medical rehabilitation
of children and adolescents in the Far East» ....................... 88
Стр.4
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
УДК 614.2(571.63)+616082/.83
С.П. Новиков, С.И. Галактионова, И.А. Клокова
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
БОЛЬНИЦА №2:
ВЗГЛЯД ИЗ НАСТОЯЩЕГО ВБУДУЩЕЕ
Городская клиническая больница № 2
(г. Владивосток)
Ключевые слова: многопрофильный стационар,
история, задачи, перспективы.
2 октября 1978 г. считается датой рождения во Вла
дивостоке Городской клинической больницы № 2,
более известной среди горожан и жителей Приморс
кого края как «тысячекоечная». Миссией стационара
со дня его основания является оказание высокоспе
циализированной медицинской помощи ежедневно
и круглосуточно по тринадцати профилям коечного
фонда. Ежегодная обращаемость сегодня достигла
50 000 человек, число госпитализаций – свыше 30 000
и количество оперативных вмешательств – до 8 000.
Число коек суточного пребывания уменьшилось
с 1 100 в 1983м до 886 в 2002 г. В то же время число про
леченных больных на этих койках увеличилось до 140%
при снижении средней длительности лечения до 55,6%
и показателя общей летальности до 78,6%. Аналогичная
интенсификация работы произошла и на койках днев
ного пребывания пациентов. Имея в своем составе от
деления анестезиологии и реанимации, травматоло
гии, нейрохирургии, хирургии, сосудистой хирургии,
урологии, гинекологии, гемодиализа, переливания кро
ви, стационар показал высокую готовность к работе
в экстремальных условиях. Трагедия в г. Нефтегорске
Сахалинской области в 1995 г. явилась проверкой вы
сокого профессионализма коллектива. Позициониру
ясь на рынке медицинских услуг как стационар хирур
гического профиля (75% коечного фонда – хирургичес
кие койки), ГКБ № 2 за 25 лет своего развития стала
ведущим лечебным учреждением Приморского края по
оказанию отдельных видов специализированной меди
цинской помощи.
Любое предприятие формируется из трех составля
ющих: финансы, технологии и кадры. Финансы можно
потерять, технологии устареют, а кадры останутся и соз
дадут новые технологии, заработают деньги. Именно
кадры – то достояние, чем гордится наш стационар: 242
врача (60% имеют квалификационные категории, из них
8 кандидатов и 2 доктора медицинских наук), 353 меди
цинские сестры (44% имеют квалификационные кате
гории), 206 человек младшего медицинского персона
ла и 120 сотрудников других специальностей. Многие
из них являются уважаемыми специалистами в своей
области. Их объединенный опыт выводит на передовые
позиции хирургическую службу стационара как по об
ширности, так и по качеству предлагаемых услуг. В тес
ном сотрудничестве с одиннадцатью кафедрами Влади
5
востокского государственного медицинского универси
тета, клинической базой которых является ГКБ № 2,
наши врачи гарантируют высокий уровень профессио
нализма и пользуются заслуженным авторитетом за но
ваторство в области урологии, травматологии, хирургии,
нейрохирургии и хирургии сосудов.
Ежегодно внедряя в практику 5060 новых медицин
ских технологий, «тысячекоечная» предлагает большое
разнообразие хирургических методов лечения: транс
уретральные операции в урологии, лапароскопические
операции в хирургии, операции с применением метал
лических конструкций и аллоплантов, эндопротезиро
вание суставов, диагностическую и лечебную артроско
пию в травматологии. За 19982002 гг. в клинике были
внедрены такие уникальные методы, как уретероско
пия, литотрипсия конкрементов нижней и средней тре
ти мочеточника и лоханки, лазерная туннелизация мо
четочника и уретры, визуальная тракция конкрементов
петлей из мочеточника и лоханки почки, внутреннее
стентирование мочеточников, транспедикулярная фик
сация при переломах позвоночника с использованием
ЭОПа, аортобифеморальное шунтирование с приме
нением аллотрансплантатов. Оказывая все виды тра
диционных параклинических услуг, мы имеем воз
можность проводить и наиболее современные диаг
ностические процедуры (ангиография, сонография,
ЭХОкардиография и др.). Наши хирурги приобрели
богатый опыт и навыки по снижению риска опера
тивных вмешательств до минимума с получением
максимального эффекта.
Оценка качества медицинской помощи и резуль
татов лечения проводится по 5этапной системе внут
риведомственного контроля, в том числе по 3этап
ной системе внутрибольничной экспертизы. Оценка
структурного аспекта качества выполняется на осно
ве лицензирования и аккредитации – больница име
ет I категорию.
С.П. Новиков
Главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 2
г. Владивостока».
Стр.5
6
В связи с изменением экономической ситуации
в стране и переходом к рыночным отношениям возник
ла необходимость принятия новых управленческих ре
шений финансовых проблем. ГКБ № 2 первой в крае
внедрила бригадную форму организации и оплаты тру
да (1987 г.), элементы нового механизма хозяйствования
(1991 г.), работу в системе обязательного медицинского
страхования (декабрь 1993 г.), модель оплаты труда с уче
том коэффициента сложности курации больных и уров
ня качества лечения (1995 г.), а также глобальный бюд
жет (2001 г.).
Финансирование стационара осуществляется из
нескольких источников. Основным плательщиком
является ТФОМС (от 94,2% в 1998м до 73% в 1999 г.),
доля городского бюджета колебалась от 0,2% в 1998м
до 24,8% в 2001 г. Объем платных услуг увеличился от
0,5% в 1994м до 4,8% в 2001 г. Доля краевого бюдже
та возросла от 0,4% в 1997м до 3,6% в 2001 г. Необхо
димо отметить, что фактическое финансирование в э
ти годы было ниже рассчитанного по смете, и его доля
колебалась от 93,9 до 28,9% (соответственно в 1994м
и 2000 г.).
Динамично развиваясь, ГКБ № 2 во многих направле
ниях своей деятельности активно использует передовой
международный опыт. С 1992 года стационар сотруднича
ет с медицинским колледжем Вирджинии (MCV) города
Ричмонда (США) по следующим направлениям: админи
стрирование, управление финансами и информацией, ока
зание неотложной медицинской помощи, сестринское
дело, эпидемиологический контроль. В 1994 г. в больнице
был создан Международный медицинский учебнотрени
ровочный центр неотложных состояний, впоследствии
ставший самостоятельным Центром неотложных состоя
ний и медицины катастроф. В 1995 г. был организован
Центр обучающих ресурсов со своей библиотекой, досту
пом в Интернет и электронной доской объявлений.
С февраля 1995 г. начал работу Центр последип
ломного обучения медицинских сестер, при котором
постоянно действует Школа молодых сестер, что со
ответствует современным требованиям по развитию
сестринского дела. Две медсестры стационара уже
получили высшее образование, пять обучаются по
специальности «менеджерсестринское дело». Три
надцать медсестер закончили вторую ступень меди
цинского колледжа по специальности «организация
сестринского дела».
Задачами нашего стационара сегодня являются:
•переориентация на оказание медицинских услуг,
наиболее отвечающих потребностям пациентов,
•решение проблем правовой защищенности паци
ентов,
•укрепление материальнотехнической базы,
•внедрение новых медицинских технологий,
•расширение спектра сервисных услуг,
•поиск путей оплаты труда медработников в зави
симости от сложности, интенсивности и получен
ных конечных результатов.
Пути решения этих задач:
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
•постоянное повышение квалификации медицин
ского персонала,
•контроль качества медицинской помощи,
•правовое образование врачей,
•постоянное изучение удовлетворенности пациен
та качеством медицинской помощи,
•внедрение контракта об информированном добро
вольном согласии пациента на медицинское вме
шательство,
•ежегодное подведение итогов работы и материаль
ное поощрение лучших подразделений,
•взаимодействие с местными законодательными
органами,
• привлечение к сотрудничеству общественных
и коммерческих организаций, а также отдельных
граждан.
Уже сегодня можно отметить ряд положительных
результатов. Так, информированность пациентов до
стигла 100%, а удовлетворенность их качеством ме
дицинской помощи – 90%, что значительно повыси
ло авторитет и привлекательность стационара для
населения. Была решена проблема финансирования
отделения «искусственная почка», а также в 2002 г.
приобретена современная наркознодыхательная ап
паратура на сумму 2 066 650 руб. В этом же году ГКБ
№2 было привлечено спонсорских средств на сумму
479 739 руб. и реализован проект стоимостью 1 104 000
рублей по приобретению оборудования для нейрохи
рургических отделений стационара Церковью Иису
са Христа святых последних дней.
Технология привлечения средств неправитель
ственных и коммерческих организаций, а также от
дельных граждан для решения материальных про
блем многопрофильного стационара помогает ока
зывать медицинскую помощь надлежащего каче
ства наиболее незащищенным слоям нашего
общества: детям, молодежи, старикам. Постоянный
творческий поиск коллектива позволяет плодотвор
но трудиться над решением поставленных задач
и предоставлять своевременную высокоспециали
зированную медицинскую помощь жителям Влади
востока и Приморского края.
Поступила в редакцию 23.06.03.
MUNICIPAL CLINICAL HOSPITAL No. 2:
FROM THE PRESENT TO THE FUTURE
S.P. Novikov, S.I. Galaktionova, I.A. Klokova
Municipal Clinical Hospital No. 2 (Vladivostok)
Summary – This article is dedicated to the history of formation
and development of one of the largest multifield hospitals of Pri
morsky region – Municipal Clinical Hospital №2 (Vladivostok).
The authors place a great emphasis on the questions of financial
provision of medical service under the conditions of formation
of market economy model. The authors show a progress in the
activity of several services and departments of the hospital, as
well as in making of specialized treatmentanddiagnostic cen
tres, in international cooperation. Furthermore, they set prior
ities of further development of the hospital underlining the up
todate aspects of diagnostic, medical, financial and juridical
work to satisfy the needs of the population.
Pacific Medical Journal, 2003, No. 3, p. 56.
Стр.6
ЛЕКЦИИ
УДК 616.72002053.807
А.И. Дубиков
БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА УВЗРОСЛЫХ
Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток)
Ключевые слова: болезнь Стилла, клиника,
диагностика, взрослые.
Болезнь Стилла у взрослых – не так давно иден
тифицированное воспалительное заболевание неиз
вестной этиологии и патогенеза. Хотя этот диагноз
был популяризирован только в 1971 г. E. Bywaters [6],
случаи заболевания описывались изредка на протя
жении всего ХХ столетия. Болезнь Стилла у взрослых
является как бы отражением хорошо известного юве
нильного артрита с системным вариантом дебюта.
Характерные проявления включают лихорадку, быс
тро преходящую сыпь, воспаленное горло, артрит,
полисерозит и серонегативность по ревматоидному
фактору. Варианты клинического течения выражают
ся либо системными рецидивами, либо обострения
ми хронического полиартрита.
Не существует патогномоничных диагностических
тестов, что вызывает трудности в постановке диагно
за болезни Стилла у взрослых. В ранних статьях кри
терием диагноза служили длительная лихорадка в со
четании с артритами и системными проявлениями.
Значительное количество случаев имели длительный
период наблюдения до установления диагноза, порой
требовавший значительных финансовых затрат для
исключения инфекционных или неопластических
процессов. Напротив, сегодня болезнь Стилла
у взрослых распознается в течение нескольких недель.
Тем не менее диагноз этого заболевания у взрослых
остается одним из самых трудных в ревматологии из
за редкости нозологии, многообразия клинических
проявлений, имитирующих другие процессы, и отсут
ствия патогномоничных диагностических тестов.
История вопроса
Ювенильный артрит (ЮА) был впервые описан
George Frederick Still в 1897 г. как «особая форма болез
ни суставов, встречающаяся у детей». Работа была ос
нована на клиническом опыте автора как медицинско
го регистратора и патолога. G.F. Still был первым, кто
подробно описал течение хронического артрита у 22
детей, 19 из которых он лечил. G.F. Still выделил у де
тей: ревматоидный артрит, артропатию Жакку и систем
ное начало артрита, которое до сих пор носит его имя
[5]. Он также описал особенности поражения суставов
у детей, отличающиеся от ревматоидного артрита взрос
лых, и подчеркнул, что заболевание начинается до по
тери молочных зубов, с половым диморфизмом 50:50,
лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, поли
серозитом, анемией, отсутствием деформаций суставов
и задержкой роста [1]. Такая хроническая артропатия
7
с острым началом ревматоидного артрита, сопровож
давшимся лихорадкой, лимфаденопатией и/или спле
номегалией, была описана у взрослых G.A. Bannatyne
и A. Chauffard [2, 7]. Следует отметить, что описания
единичных наблюдений с такой же клинической кар
тиной встречались в литературе и до 1897 г.
Характерная сыпь, названная «ревматоидной сы
пью» или «сыпью Стилла», в действительности была
описана не самим G.F. Still, аM.E. Boldero, который
в 1933 г. указал на преходящую эритематозную сыпь на
разгибательных поверхностях тела [3]. Комментарий
профессора F. Langmead указывал на то, что сыпь свя
зана с лихорадочными атаками. Более подробная харак
теристика экзантемы впоследствии была проведена
I.S. Isdale и E.G. Bywaters, которые продемонстрирова
ли строгую связь между «ревматоидной сыпью» и дру
гими симптомами болезни: интермиттирующей лихо
радкой, лимфаденопатией, спленомегалией, лейкоци
тозом и увеличением СОЭ [14]. Они также описали эту
сыпь у 7 из 500 больных ревматоидным артритом, кото
рых E.G. Bywaters в 1971 г. включил в число наблюде
ний, расцененных как болезнь Стилла у взрослых [6].
В 1933 г. O. Moltke опубликовал статью под названи
ем «Болезнь Стилла у взрослых», где подверг сомнению
возрастной критерий ЮА и болезни Стилла и распрос
транил его до 35 лет [19]. Им были описаны четверо мо
лодых мужчин в возрасте от 15 до 28 лет с острым поли
артритом, лихорадкой, профузным потоотделением,
лимфаденопатией, воспаленным горлом, мышечной
атрофией, анемией и увеличением СОЭ. Вскоре, в 40х
годах ХХ века, во французской медицинской литерату
ре появились термины «синдром Wissler-Fanconi» и «ал
лергический субсепсис» как определения, подразуме
вающие ту же клиническую картину, что и при болезни
Стилла у взрослых. Ряд публикаций, где описывались
подобные случаи без обозначения их как болезнь Стил
ла у взрослых, появились и в английской литературе.
Это продолжалось до начала 70х гг., когда E.G. Bywaters
и J.S. Bujak et al. представили две большие серии наблю
дений, продемонстрировавших распространение «юве
нильности» на взрослый возраст [4, 6]. В заключение
в 1976 г. T.A. Medsger иW.C. Christy описали анкилозы
при болезни Стилла у взрослых [18]. Эта характерная
модель артрита с пароксизмами лихорадки и специфи
ческой сыпью составила основополагающую триаду
диагностики болезни Стилла в данной возрастной ка
тегории.
Эпидемиология
Описания болезни Стилла у взрослых появились во
многих странах, у разных наций так, что, кажется, не
существует четко выраженного расового различия в рас
пространении этой патологии. Поражаться могут прак
тически все расы, но большинство составляют белые
и значительно меньше – черные, азиаты и латиноаме
риканцы. Хотя число публикаций растет, тем не менее
болезнь Стилла – редкая патология, что подтверждает
ся малочисленностью (всего 13) описаний больших
Стр.7
8
групп пациентов. Поэтому отсутствуют надежные эпи
демиологические данные, которые могли бы дать пред
ставление о распространенности этого заболевания.
Определенное число случаев описывается в группах
больных с синдромом лихорадки неясного генеза.
Клинические проявления
Болезнь Стилла у взрослых в настоящее время оп
ределяется как системный воспалительный процесс
неизвестной этиологии и патогенеза, поражающий мо
лодых лиц. Характерные клинические проявления от
ражены в табл. 1. Течение процесса отличается систем
ными обострениями и/или хроническим артритом, ча
сто с периодами ремиссии. Это полисистемное заболе
вание может иметь различные клинические проявления
в зависимости от варианта течения. Ранние системные
проявления характерны для болезни Стилла, хрониза
ция процесса знаменуется суставным синдромом.
Возраст и пол. Вопреки ранним описаниям количество
случаев заболевания среди мужчин и женщин практи
чески одинаково (48 и 52%). Поскольку болезнь Стил
ла является как бы взрослой частью системного начала
ЮА, большинство ее наблюдений приходится на воз
раст до 35 лет. Тем не менее случаи заболевания регист
рируются практически во всех возрастных группах.
J.M.Wouters et al. отметили, что 26 из их 42 пациентов
заболели в возрасте после 35 лет [28]. Менее чем 10% из
них имели начало процесса в возрасте после 50 лет. Опи
сано также несколько случаев с началом процесса на
восьмой декаде жизни [16, 25]. Диагноз болезни Стилла
в этом возрасте чрезвычайно труден.
Начало заболевания. Более чем у 70% больных процесс
дебютирует с воспаления в горле (напоминающего ан
гину) и других общих симптомов, схожих с проявлени
ями вирусной инфекции. Этот неэкссудативный фарин
гит обычно длится несколько дней и не имеет призна
ков бактериального происхождения. Общие симптомы
могут в части случаев выступать на первый план и зна
чительно беспокоить больных. Они включают в себя ми
алгии, артралгии, слабость, анорексию, тошноту, быст
рую потерю веса. Потеря веса наблюдается у 5060%
больных и иногда достигает драматических значений.
Описаны лица с потерей веса, достигавшей 1020 кг
в первый месяц от начала заболевания. Миалгии, сла
бость, сыпь и серозиты имеют зачастую дневной ритм
и нарастают во время фебрильных пароксизмов.
У большинства больных характерная лихорадка
и преходящая сыпь появляются через 23 недели после
фарингита. Артриты развиваются одновременно с ли
хорадкой и сыпью или вскоре после этого. Однако опи
саны случаи, когда суставные проявления предвосхи
щали лихорадку и сыпь на 6 месяцев. D.W. Del Paine
и J.C. Look указали, что у большинства больных лихо
радка предшествовала артритам [9]. Никем не выявле
ны предикторы степени тяжести течения заболевания,
вариантов течения и ожидаемого ответа на лечение.
Лихорадка. Более 99% больных имеют лихорадку бо
лее 39°C. Она достигает максимальных величин в самом
ЛЕКЦИИ
Таблица 1
Частота клинический и параклинических симптомов при
болезни Стилла у 392 пациентов (по данным мировой
литературы и собственным наблюдениям)
Симптом
Ежедневная лихорадка (более 39°С)
Сыпь Стилла
Сыпь
Аллопеция
Артралгии
Эрозивный артрит
Боли в стопах
Боли в шее
Миалгии
Потеря веса (более 10%)
Боли в горле
Лимфаденопатия
Спленомегалия
Гепатомегалия
Плеврит
Перикардит
Пневмонит
Боли в животе
Положительный FR
Положительные ANA
Увеличение СОЭ
Лейкоцитоз более 10×109/л
Лейкоцитоз более 15×109/л
Тромбоцитоз
Гематокрит менее 35%
Положительный тест Coombs
Гемолиз
Гипоальбуминемия
Протеинурия
Запястный анкилоз
Шейный анкилоз
Тарзальный анкилоз
Сакроилеит
Частота, %
15,1
86,9
92,2
14,7
99,7
21,7
18,6
46,2
74,5
65,4
70,9
64,3
42,5
39,9
35,7
29,9
21,8
30,1
5,0
2,1
99,0
92,5
70,9
45,4
72,7
6,8
2,9
76,2
34,1
42,9
12,2
19,0
9,1
начале процесса и у более молодых пациентов. Невы
сокая лихорадка и атипичные лихорадочные паттерны
чаще бывают в более старших возрастных группах (бо
лее 35 лет) и иногда в более поздние периоды течения
заболевания, особенно в тех случаях, когда в клиничес
кой картине превалирует суставной синдром. Типичный
для болезни Стилла у взрослых лихорадочный паттерн
характеризуется однократными или двукратными ежед
невными пиками [4]. С началом противовоспалитель
ной терапии и клиническим улучшением он может из
мениться в любом варианте. Около 2/3 больных демон
стрируют температурные пики до 40°С.
Фебрильные пароксизмы цикличны и имеют тен
денцию к возврату каждые 24 часа, иногда – 12 часов.
Еще в 1897 г. G.F. Still заметил, что «пирексические ата
ки демонстрируют любопытную регулярность возвра
тов». F.G. Bywaters обратил внимание, что лихорадка
«характеризуется высокими пиками к вечеру и возвра
щением к нормальным значениям утром» [5]. Хроноло
гия развития лихорадки практически одинакова у всех
больных. Пароксизму предшествует потрясающий оз
ноб, затем в течение 24 часов температура возрастает
до максимальных цифр и заканчивается падением
Стр.8
ЛЕКЦИИ
с обильным потоотделением. Большинство пациен
тов указывают на начало лихорадочного пароксизма
поздней ночью (2202 часа). Также были описаны ва
рианты начала поздним утром (1112 часов) или по
здним днем (1618 часов). Однако более важным
в клиническом отношении является тот факт, что
у каждого больного лихорадка появляется в одно и то
же время постоянно до начала противовоспалитель
ной терапии. Степень выраженности и частота лихо
радочных пароксизмов коррелируют больше всего
с общими неспецифическими симптомами и менее –
с системными признаками и почти не коррелируют
с суставным синдромом.
Сыпь. Классическая сыпь при болезни Стилла была
впервые описана M.E. Boldero в 1933 г. и обозначена
как «сыпь Стилла» или «ревматоидная сыпь», несмот
ря на отсутствие связи с ревматоидным серопозитив
ным артритом [3]. Почти 92% всех больных имеют
какиелибо кожные проявления болезни Стилла, но
специфическая сыпь встречается в 86% наблюдений.
Она характеризуется определенной периодичностью,
проявлениями и локализацией [14].
Преходящая по определению, сыпь часто появля
ется во время фебрильной атаки и может существо
вать всего лишь несколько часов. В общем, сыпь
Стилла определяется в течение нескольких часов
и ежедневно изменяется, хотя у некоторых пациентов
продолжительность ее существования совпадает со
степенью выраженности других системных проявле
ний и длится днями без изменений. Это обычно сыпь
«цвета лосося» (эритематозная окраска сыпи менее
характерна и встречается нечасто), макулопапулярная
сплошная, иногда со свободным центром. Высыпа
ния чаще расположены на разгибательных поверхно
стях конечностей, туловище, шее и реже – на лице.
Два самых характерных признака отличают эту
сыпь: феномен Koebner и дерматографизм. Феномен
Koebner характеризуется воспроизведением типичной
сыпи в местах физической травматизации. Дерматог
рафизм проявляется кожным уртикарным ответом
кожи на локальную стимуляцию.
В то время как некоторые авторы указывали на от
сутствие зуда в местах высыпаний, на собственном ма
териале зуд выявлен у 35% больных. Он редко является
доминирующим симптомом, но если это встречается,
то следует думать об альтернативной диагностической
концепции, например о первичном билиарном цирро
зе печени или уртикарном васкулите. S. Kaur et al. не
давно описали другие кожные проявления болезни
Стилла у взрослых, названные ими персистирующими
кожными пятнами, которые имеют ту же локализацию
и обычно носят эритематозный характер [15].
Атипичные кожные проявления включают в себя
алопецию, феномен Рейно, петехии, узловатую эри
тему. Кожные симптомы наиболее ярки в начале бо
лезни и имеют тенденцию к затуханию с течением
времени. Типичная сыпь – нечастый феномен у боль
ных с длительностью процесса более 10 лет.
9
Гистологическая картина кожных поражений ха
рактеризуется неспецифическим хроническим воспа
лением с периваскулярной инфильтрацией мононук
леарами, реже полинуклеарами, вазодилатацией
и дермальным отеком. Серийные кожные биопсии,
проведенные H.A. Ridgway, показали эпизодические
отложения иммунных комплексов [23].
Суставные проявления. Наличие суставного синдро
ма в виде артрита завершает диагностическую триаду
болезни Стилла у взрослых. Как было установлено ра
нее, артрит редко предшествует другим системным
проявлениям. Утренняя скованность, миалгии, арт
ралгии отмечаются уже в ранних стадиях заболевания.
Теносиновиты тоже часто встречаются в начале про
цесса и симулируют артриты. К частым проявлениям
также относят хронические полиартриты, содержание
лейкоцитов в синовиальной жидкости от 3 до 10×109
/л,
запястный анкилоз, эрозии тазобедренных суставов
и положительный HLADR. К нечастым признакам
причисляют периоститы, тарзальный и шейный ан
килоз, миозиты, микрогнатию, рабдомиолиз и каль
циноз дистальных межфаланговых суставов.
В течение первых 6 месяцев болезни полиартрит
ожидается более чем у 90% больных и локализуется
в крупных и мелких суставах. Заинтересованные суста
вы (в порядке убывания частоты поражения): коленные,
лучезапястные, голеностопные, локтевые, плечевые,
проксимальные межфаланговые, дистальные межфа
ланговые, плюснефаланговые, суставы шейного отде
ла позвоночника. На ранних стадиях синовиты могут
быть быстропреходящими. С хронизацией процесса на
первый план в клинической картине выходит пораже
ние лучезапястных суставов. Боли в области шеи наблю
даются более чем у половины больных. Некоторые ав
торы отмечают позднее развитие геберденоподобных
узелков в области проксимальных межфаланговых сус
тавов [8, 29]. Вовлечение в процесс подвздошнокрест
цовых сочленений редко встречается и было описано
только E.G. Bywaters [6] и J.A. Goldman et al. [12]. Хро
нический моноартрит у больных с диагностической
концепцией болезни Стилла должен вызвать подозре
ние в истинности заключения.
На ассоциацию болезни Стилла у взрослых с ко
стными запястными и пястнозапястными анкило
зами впервые указали T.A.Jr. Medsger и W.C. Christy
в 1976 г. [18], а позже – другие авторы [29]. Анки
лозы регистрируются примерно у половины боль
ных при системном варианте начала процесса
и имеют тенденцию к симметричности. Полный
анкилоз в области запястий безболезнен. Анкило
зы чаще встречаются в области стоп и шейного от
дела позвоночника и имеют здесь диагностическое
значение. Риск эрозивного и деструктивного поли
артрита значим, особенно в случаях хронического
течения суставного синдрома и вовлечения в про
цесс тазобедренных суставов [8, 29].
Артроцентез чаще всего демонстрирует тип II вос
палительной синовиальной жидкости. Содержание
Стр.9
10
в ней лейкоцитов обычно составляет 340×109
/л (час
то с доминированием полинуклеаров). Некоторые
исследователи отмечали снижение активности систе
мы комплемента в синовиальной жидкости. В сино
виальных биоптатах описан хронический синовит
с пролиферацией синовиальных клеток и лимфоид
ноплазмоклеточной инфильтрацией. Электронные
микрофотографии демонстрируют гипертрофию
Bтипа синовиальных клеток.
Мышечная система. Генерализованные миалгии
наблюдаются у 75% пациентов и часто выступают на
первый план в клинике дебюта заболевания. Изред
ка описываются умеренное повышение активности
мышечных ферментов и случаи тяжелой миопатии
с резкими нарушениями электромиограммы [4, 11].
Тем не менее миопатия и миозит являются редкими
проявлениями болезни Стилла у взрослых. Это же от
носится и к вовлечению в процесс сердечной мыш
цы [13]. Не следует недооценивать повышение уров
ня креатинфосфокиназы как маркера миозита и ми
окардита. Дифференциальный диагноз между дерма
томиозитом и болезнью Стилла в связи с вышепере
численными фактами может быть сложным. Здесь
могут помочь степень поражения мышц и характер
кожных проявлений. Имеется несколько описаний
случаев рабдомиолиза и слабости диафрагмы вслед
ствие миозита.
Ретикулоэндотелиальная система. Лимфаденопа
тия, гепатомегалия (с печеночной дисфункцией или
без нее) и спленомегалия – очень частые симптомы
на ранних стадиях заболевания, отражающие инфиль
трацию тканей клетками, участвующими в воспале
нии, а также повышение иммунной активности самой
ретикулоэндотелиальной системы.
Пальпируемая селезенка определяется у 42% боль
ных. K. Elkon et al. изучали утилизацию эритроцитов,
помеченных радиоактивным веществом, у 9 пациен
тов с болезнью Стилла. Они обнаружили нарушение
клиренса эритроцитов не только в активной фазе за
болевания, но и в период ремиссии [10]. Другие ав
торы доказали, что гиперспленизм может предше
ствовать болезни Стилла. Гистологический анализ
удаленных во время эксплоративных лапаротомий се
лезенок показал гиперплазию синусов, а также ин
фильтрацию ткани гистиоцитами.
У 40% больных выявляется гепатомегалия, у 70%
отмечаются отклонения уровня активности печеноч
ных ферментов. В печеночных биоптатах наблюдают
ся перипортальная мононуклеарная инфильтрация
и гиперплазия клеток Купфера. Некоторые авторы
указывали на фокальную гепатоцеллюлярную дегене
рацию и перипортальный фиброз. Фактами, доказы
вающими наличие печеночной дисфункции при бо
лезни Стилла, являются изменения уровня протром
бина и зачастую выраженная, гипоальбуминемия.
Последняя может достигать выраженных значений
у 76% больных. Повышение уровня билирубина об
наруживается нечасто, но когда выявляется, то слу
ЛЕКЦИИ
жит маркером активного гемолиза, гепатотоксичес
кого действия салицилатов или тяжелого гепатоцел
люлярного поражения – предшественника печеноч
ной недостаточности.
Лимфаденопатия выявляется у 65% больных. Не
смотря на частое присутствие, она редко доминирует
в клинической картине. Лимфаденопатия проявляет
ся умеренным увеличением лимфоузлов. Мягкие
лимфоузлы хорошо пальпируются в области шеи,
подмышечных впадинах, паховых складках. Увеличи
ваются и недоступные пальпации группы лимфоуз
лов: мезентериальные, парааортальные. Твердая кон
систенция или увеличение одной группы лимфоузлов
должно настораживать в отношении инфекционно
го или неопластического процесса, но не болезни
Стилла. Биопсия дает неспецифическую картину ре
активной гиперплазии или лимфаденита, иногда ас
социируясь с гистиоцитарной инфильтрацией. Пока
заниями к биопсии лимфоузлов являются их локаль
ное увеличение, особенно у пациентов старше 50 лет,
а также появление в кровотоке миелоидных предше
ственников атипичных лимфоцитов.
Изредка результаты биопсии лимфоузлов вызыва
ют сомнения в диагнозе. Около 5 случаев синдрома
Kikuchi или некротизирующего васкулита были опи
саны у больных с установленным диагнозом болезни
Стилла. Синдром Kikuchi часто ассоциируется с ви
русной инфекцией и может проявляться лихорадкой,
лимфаденопатией, гепатомегалией и лейкопенией.
Изза схожести клинической картины этих заболева
ния, ряд авторов предполагает, что многие пациен
ты, описанные как больные с синдромом Kikuchi,
могли страдать болезнью Стилла. В то же время, уме
ренно выраженный некротизирующий лимфаденит
может быть проявлением этого заболевания [20]. Ги
стологически синдром Kikuchi должен дифференци
роваться со злокачественной лимфомой и ангиоим
мунобластной лимфаденопатией.
R.M. Valente et al. проанализировали биопсии лим
фоузлов у 97 больных болезнью Стилла, наблюдав
шихся в клинике Mayo, и обнаружили отличительные
особенности в большинстве случаев. В этих биопта
тах определялись паракортикальная гиперплазия
и отдельные атипичные иммунобласты. Хотя перво
начальные заключения в ряде случаев звучали как
«злокачественный процесс» (3 случая), «смешанная
лимфома» (1 случай), «ангиоиммунобластная лимфа
денопатия» (2 случая), пролонгированное наблюде
ние подтвердило диагноз болезни Стилла [26].
В то время как некоторые авторы ставили вопрос
о лимфоматозных проявлениях болезни Стилла, другие
указывали на развитие лимфом у пациентов с установ
ленным диагнозом этой патологии. F. Trotta et al. опи
сали случай Вклеточной лимфомы, развившейся спу
стя два года от начала болезни Стилла без лимфадено
патии [24]. V. Reichert et al. описали случай болезни
Стилла, где гистологическая картина лимфоузлов была
интерпретирована как Тклеточная лимфома [22]. Эти
Стр.10