Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2012; 3: 15-19
НОВАЯ ЭРА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА
ПРИ НЕРЕВМАТИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фонякин А.В., Гераскина Л.А. <...> ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее распространенным видам
нарушений ритма сердца. <...> В Европе ФП
страдают более 6 млн человек и на фоне постарения населения ее распространенность в
ближайшие 50 лет по меньшей мере удвоится [1,2]. <...> По данным Фремингемского
исследования, заболеваемость ФП с поправкой на возраст за 30-летний период
наблюдения существенно увеличилась [4], что свидетельствует о возрастающей роли ФП
в структуре заболеваемости населения. <...> ФП нередко связана с различными заболеваниями сердца, однако у значительной
части пациентов с ФП признаков органической патологии миокарда обнаружить не
удается (изолированная ФП). <...> Прогноз в отношении тромбоэмболических осложнений и смертности у
таких пациентов относительно благоприятный: кумулятивный риск инсульта составляет
всего 1,3% на протяжении 15 лет. <...> При этом правильнее ФП обозначать уже как «неклапанную», или
«неревматическую». <...> Данный термин употребим в тех случаях, когда нарушение ритма
имеет место у пожилых больных при отсутствии ревматического митрального порока или
протезированного митрального клапана, тогда как другая сердечно-сосудистая патология,
как правило, присутствует [6]. <...> Риск тромбоэмболических осложнений и выбор антитромботической терапии
при ФП
Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП,
приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и стоимости
2
медицинского обслуживания. <...> Неревматическая ФП является наиболее частой причиной
кардиогенной мозговой эмболии. <...> С данной аритмией ассоциируется от 10 до 24% всех
случаев ишемического инсульта. <...> У больных с неревматической ФП риск церебральных
осложнений в 5-6 раз выше, чем у пациентов с синусовым <...>
НОВАЯ_ЭРА_АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ_ТЕРАПИИ_В_ПРОФИЛАКТИКЕ_ИНСУЛЬТА_ПРИ_НЕРЕВМАТИЧЕСКОЙ_ФИБРИЛЛЯЦИИ_ПРЕДСЕРДИЙ.pdf
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2012; 3: 15-19
НОВАЯ ЭРА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА
ПРИ НЕРЕВМАТИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фонякин А.В., Гераскина Л.А.
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее распространенным видам
нарушений ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП
страдают более 6 млн человек и на фоне постарения населения ее распространенность в
ближайшие 50 лет по меньшей мере удвоится [1,2]. В популяционных исследованиях
установлено, что распространенность заболевания составляет менее 1% у больных моложе
40-60 лет и более 6% у больных старше 60 лет [3]. По данным Фремингемского
исследования, заболеваемость ФП с поправкой на возраст за 30-летний период
наблюдения существенно увеличилась [4], что свидетельствует о возрастающей роли ФП
в структуре заболеваемости населения.
ФП нередко связана с различными заболеваниями сердца, однако у значительной
части пациентов с ФП признаков органической патологии миокарда обнаружить не
удается (изолированная ФП). Термин «изолированная ФП» имеет много определений, но в
общем случае применяется к ФП, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до
60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного
заболевания [5]. Прогноз в отношении тромбоэмболических осложнений и смертности у
таких пациентов относительно благоприятный: кумулятивный риск инсульта составляет
всего 1,3% на протяжении 15 лет. Однако с течением времени по мере старения организма
и развития других сердечно-сосудистых заболеваний вероятность инсульта может
увеличиваться. При этом правильнее ФП обозначать уже как «неклапанную», или
«неревматическую». Данный термин употребим в тех случаях, когда нарушение ритма
имеет место у пожилых больных при отсутствии ревматического митрального порока или
протезированного митрального клапана, тогда как другая сердечно-сосудистая патология,
как правило, присутствует [6].
Риск тромбоэмболических осложнений и выбор антитромботической терапии
при ФП
Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП,
приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и стоимости
Стр.1
2
медицинского обслуживания. Неревматическая ФП является наиболее частой причиной
кардиогенной мозговой эмболии. С данной аритмией ассоциируется от 10 до 24% всех
случаев ишемического инсульта. У больных с неревматической ФП риск церебральных
осложнений в 5-6 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом, а при ФП на фоне
ревматического митрального поражения – в 18 раз [4,7]. Причиной тромбоэмболических
осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев
является тромбоз левого предсердия, а чаще его ушка. ФП приводит к расширению
полости левого предсердия, нарушению его сократительной функции, а отсутствие
полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия за
счет сокращения прилежащей стенки левого желудочка – к замедлению кровотока в ушке
левого предсердия. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свертывания
крови и агрегацией эритроцитов. Нарушается также функция эндотелия, о чем
свидетельствует повышение уровня маркера повреждения эндотелия – фактора фон
Виллебранда – в крови [7].
Частота инсульта у больных с ФП ассоциируется с наличием сопутствующих
сердечно-сосудистых заболеваний [5,8-11]. Для оценки риска инсульта разработаны
шкалы, проверенные на больших группах больных с ФП. Одна из них - CHADS2 -
учитывает основные факторы риска: сердечная недостаточность, артериальная
гипертония, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет, инсульт или транзиторная
ишемическая атака (ТИА) в анамнезе [12]. Каждый фактор добавляет 1 балл, а инсульт
или ТИА – 2 балла. Сумма баллов от 0 до 1 свидетельствует о низком риске инсульта (1,23,8%
в год), 2-3 балла – о среднем риске (3,1-7,3% в год), а 4-6 баллов – о высоком риске
(6,3-27,4% в год). При наличии соответствующих факторов риска ежегодная частота
ишемического инсульта при пароксизмальной и постоянной формах ФП идентична [13].
Однако российские эксперты предлагают отказаться от использования трех
категорий оценки риска и считают целесообразным рассматривать риск
тромбоэмболических осложнений как континуум [7]. Следует учитывать, что значимость
факторов риска может меняться со временем. Рекомендуется проводить более детальный
анализ факторов риска инсульта и на основании их наличия решать вопрос об
антитромботической терапии. Подобный подход обосновывается результатами крупных
исследований, в которых пероральные антикоагулянты имели преимущество перед
ацетилсалициловой кислотой (АСК) даже у больных со средним риском (сумма баллов по
шкале CHADS2 – 1) и редко вызывали крупные кровотечения [7]. В связи с этим в 2010
году шкала CHADS2 подверглась модификации. Новая шкала оценки риска инсульта
получила название CHA2DS2 – VASc (максимальный балл - 9) и помимо
вышеперечисленных факторов риска по одному баллу начисляется за имеющееся
Стр.2