СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ:определение, классификация, диагностика и лечение (80,00 руб.)

Стр.1

Стр.2

Стр.3

CONSILIUM MEDICUM 2012; 2: 56-61 СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ: определение, классификация, диагностика и лечение Фонякин А.В., Гераскина Л.А. ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва Синкопальные состояния (СС) составляют одну из важнейших проблем современной медицины. Популяционные исследования показали, что примерно 30% взрослых людей хотя бы один раз в жизни перенесли кратковременную утрату сознания [1,2]. Сам факт потери сознания обычно вызывает серьезное беспокойство и настороженность, что требует своевременной синдромологической и нозологической диагностики с целью уточнения прогноза и выбора адекватных методов терапии [2,3]. Показано, что имеется возрастная закономерность дебюта СС. Так, пик первого синкопе регистрируется между первой и третьей декадами жизни с максимумом, относящимся к 15-ти летнему возрасту [4,5]. Наиболее частыми в этом периоде жизни являются рефлекторные синкопе, тогда как кардиогенные СС относятся к редким событиям [6]. Следующим периодом нарастания впервые возникших СС приходится на 65 лет и старше, при этом в качестве ведущей причины выступают кардиальные нарушения [7]. При оценке риска серьезных осложнений, связанных с синкопе, принимаются во внимание два важных фактора: 1) риск смерти и создание ситуации, угрожающей жизни, и 2) рецидив синкопе и связанной с ним травматизации [7]. Наибольший риск внезапной сердечной смерти и общей смертности у пациентов с синкопе ассоциируется со структурными кардиальными нарушениями и аритмиями [8-10]. Ортостатические синкопе в сравнении с данными по общей популяции сопряжены с 2-х кратным увеличением риска смерти, обусловленным, в основном, тяжестью коморбидного состояния [11]. Напротив, молодые пациенты, подверженные рефлекторным синкопе и не имеющие кардиальной патологии, характеризуются наиболее благоприятным прогнозом [12]. Другими словами, большая часть фатальных исходов при СС обусловлена тяжестью сердечно-сосудистой патологии, нежели синкопе как таковым. Своевременная верификация и устранение причины синкопе являются главной задачей для кардиологов и неврологов, решение которой призвано увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента. ОПРЕДЕЛЕНИЕ В основе синкопе (происходит от слияния греческих слов «syn», то есть «с», и глагола «koptein» - «прерывать») лежит преходящая глобальная ишемия головного мозга, имеющая

Стр.1

2 разнообразные патогенетические механизмы [13,14]. Однако данное конкретное патогенетическое определение до сих пор сосуществует с терминологическим разночтением. Связано это с тем, что понятие «синкопе» и «обморок» в отечественной литературе долгое время считались синонимичными и практически подменяли друг друга [15,16]. В 2009 году были опубликованы рекомендации Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и ведению пациентов с СС [17], согласно которым синкопе представляет собой преходящую потерю сознания (ППС), возникающую вследствие транзиторной глобальной церебральной гипоперфузии, характеризующуюся быстрым началом, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением. Именно уточнение причины синкопе как транзиторной глобальной церебральной гипоперфузии отличает СС от других ППС, включая эпилептические и психогенные приступы, гипогликемические состояния, травматические потери сознания и другие, более редкие причины (варианты каталепсии, чрезмерная дневная сонливость). Объединяющим началом СС служит падение системного артериального давления (АД) с быстрым глобальным уменьшением мозгового кровотока. Внезапное прекращение церебральной циркуляции является коротким (6-8 сек), но успевает привести к полной утрате сознания. Исследования с проведением тилт-теста позволили зарегистрировать синкопе при снижении систолического АД до 60 мм рт. ст. и ниже [18]. Системное АД определяется минутным объемом сердца (МОС) и общим периферическим сосудистым сопротивлением, поэтому снижение значений каждого из этих показателей может стать причиной синкопе. Развитие СС также может происходить вследствие сочетания двух патологических компонентов. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНКОПЕ В настоящее время выделяют три основных типа СС, каждый из которых подразделяется в соответствии с патофизиологическими механизмами [17]. 1. Рефлекторные (нейро-медиаторные) синкопе Вазовагальные - индуцированные эмоциональным (страхом, болью, инструментальными вмешательствами, боязнью вида крови) либо ортостатическим стрессом. Ситуационные – обусловленные кашлем, чиханием, гастроинтестинальной стимуляцией (рвота, дефекация, абдоминальные боли), никтурией, возникающие после физической нагрузки, постпрандиальные или по другим причинам (сильный смех, игра на духовых инструментах). Синдром каротидного синуса. Атипичные формы (без связи с провоцирующим фактором и/или с атипичной клинической картиной). 2. Ортостатические синкопе

Стр.2

3 Первичная автономная недостаточность - прогрессирующая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативными нарушениями. Вторичная автономная недостаточность – сахарный диабет, амилоидоз, уремия, спинальное поражение. Лекарственно-индуцированные – применение вазодилататоров, диуретиков, фенотиазинов, антидепрессантов. Потеря объема циркулирующей крови - кровотечение, диарея, рвота и т.д. 3. Кардиогенные синкопе Аритмии - брадикардия (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, нарушение функции имплантируемых устройств); тахикардия (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, синдром удлиненного интервала QT, лекарственно индуцированные тахиаритмии). Структурные кардиальные нарушения - стеноз устья аорты или легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, острая ишемия или инфаркт миокарда, дисфункция искусственных клапанов сердца, тетрада Фалло, миксома предсердий, заболевания перикарда, тампонада сердца, врожденная аномалия коронарных артерий. Прочие сосудистые причины - эмболия легочной артерии, легочная гипертензия, диссекция дуги аорты. Следует отметить, что цереброваскулярные нарушения (например, сосудистый синдром обкрадывания), выделявшиеся ранее в качестве самостоятельного типа СС [19], исключены из настоящей классификации. Это обусловлено тем, что сосудистый синдром обкрадывания (в частности, позвоночно-подключичный синдром) является причиной не глобальной, а локальной ишемии головного мозга и трактуется в качестве транзиторной ишемической атаки. Рефлекторные (нейро-медиаторные) синкопе представляют собой гетерогенную группу патологических состояний, характеризующихся нормальным базовым состоянием автономного контроля системы циркуляции с периодическим срывом реакций в ответ на раздражение. Это проявляется выраженной вазодилатацией и/или брадикардией [20,21]. Патофизиологическая классификация рефлекторных синкопе строится с учетом степени вовлеченности эфферентных вегетативных путей – симпатического или парасимпатического. В клинической практике выделяется несколько основных типов рефлекторные синкопе. Вазовагальные синкопе являются самым частым вариантом кратковременной потери сознания и по некоторым данным составляют 30–80% всех СС [21]. Они провоцируются эмоциями или ортостатической нагрузкой. Им обычно предшествуют предприступные вегетативные симптомы: потливость, бледность, тошнота. Ведущим фактором патогенеза этих синкопе является

Стр.3