Modern Rheumatology
РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
Е.А. Голушко, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.В. Торопцова, докт. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Предпечатная подготовка ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 941-99-61
е-mail: info@ima-press.net;
podpiska@ima-press.net
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS E.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
E.A. Golushko, MD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.V. Toroptsova, MD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
Подписной индекс в каталоге «Пресса России»: 42195
Электронная версия журнала — на сайте издательства ООО «ИМА-ПРЕСС»: http://www.ima-press.net
в Научной электронной библиотеке: http://www.elibrary.ru
на сайте ФГБУ «НИИР» РАМН: http://rheumatology.beweb.ru/doctor/zhurnaly/sr/
1’12
Современная
ревматология,
2012, №1, 1–76
Отпечатано
в типографии
«Деком»
Тираж 3000 экз.
Стр.2
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Ю.Л. Корсакова
Лечение больных псориатическим артритом. Рекомендации Европейской антиревматической лиги ............................................... 5
ЛЕКЦИЯ
А.Н. Калягин
Современные диагностические подходы при фибромиалгии ............................................................................................................ 11
Н.А. Шостак
Коксартроз и периартикулярная патология области бедра —
особенности клинических проявлений, диагностика, подходы к терапии ........................................................................................ 15
З.С. Алекберова, Ф.И. Измаилова,
М.Т. Кудаев, Е.Л. Насонов
Этнические аспекты ревматических заболеваний ............................................................................................................................ 21
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк,
Л.А. Котлярова
Гипермобильный синдром: взгляд интерниста .................................................................................................................................. 24
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
О.А. Антелава, И.С. Денисов, Е.Г. Сажина, Р.М. Балабанова,
А.Н. Погодина, Е.И. Шмидт, Ю.А. Олюнин, Е.Л. Насонов
Дифференциальный диагноз дисфагии и дисфонии при дерматомиозите
(описание случая) ............................................................................................................................................................................. 29
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С.Б. Маличенко, Е.А. Мащенко, Е.Р. Шахнис,
М.У. Шибилова, В.С. Маличенко
Оценка состояния ремоделирования костной ткани и минерального обмена
у пациенток пожилого возраста, ранее не обследовавшихся и не получавших антиостеопоротической терапии ............................ 32
М.С. Светлова
Диагностика и структурно-модифицирующая терапия остеоартроза коленного сустава ................................................................. 38
М.С. Елисеев, И.С. Денисов, В.Г. Барскова
Клинический опыт применения препарата уралит-У у больных подагрой и нефролитиазом ........................................................... 44
ОБЗОР
С.О. Мазуренко
Искусство лечения остеопороза: бисфосфонаты ............................................................................................................................. 49
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова
Длительное применение препарата бонвива для лечения постменопаузального остеопороза: новые данные ................................. 57
Н.В. Торопцова
Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов
в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью стронция ранелата ................................................... 61
Ш.Ф. Эрдес
Эффективность адалимумаба при увеитах у больных анкилозирующим спондилитом ................................................................... 65
В.В. Бадокин
Симптоматическая терапия анкилозирующего спондилита ............................................................................................................. 69
ЮБИЛЕЙ ............................................................................................................................................... 75
Стр.3
CONTENTS
CURRENT GUIDELINES: DIAGNOSIS, TREATMENT
Yu.L. Korsakova
Management of patients with psoriatic arthritis .................................................................................................................................... 5
LECTURE
A.N. Kalyagin
Current diagnostic approaches for fibromyalgia ................................................................................................................................... 11
N.A. Shostak
Coxarthrosis and periarticular pathology of the hip: clinical manifestations,
diagnosis, approaches to therapy ........................................................................................................................................................ 15
Z.S. Alekberova, F.I. Izmailova,
M.T. Kudayev, E.L. Nasonov
Ethnic aspects of rheumatic diseases ................................................................................................................................................... 21
N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk,
L.A. Kotlyarova
Hypermobility syndrome: an internist's view ........................................................................................................................................ 24
CLINICAL OBSERV A TION
O.A. Antelava, I.S. Denisov, E.G. Sazhina, R.M. Balabanova,
A.N. Pogodina, E.I. Shmidt, Yu.A. Olyunin, E.L. Nasonov
Differential diagnosis of dysphagia and dysphonia in dermatomyositis (description of a case) ................................................................. 29
ORIGINAL INVESTIGATIONS
S.B. Malichenko, E.A. Mashchenko,
E.R. Shakhnis, M.U. Shibilova, V.S. Malichenko
Evaluation of bone tissue remodeling and mineral metabolism in elderly patients
who have not been previously examined and have received no antiosteoporotic therapy .......................................................................... 32
M.S. Svetlova
Diagnosis and structure-modifying therapy for knee osteoarthrosis ...................................................................................................... 38
M.S. Eliseyev, I.S. Denisov, V.G. Barskova
Clinical experience with Uralyt-U used in patients with gout and nephrolithiasis ................................................................................... 44
REVIEW
S.O. Mazurenko
The art of treating osteoporosis: Bisphosphonates ............................................................................................................................... 49
PHARMACOTHERAPY
O.B. Yershova, K.Yu. Belova, A.V. Nazarova
Long-term use of Bonviva for the treatment of postmenopausal osteoporosis: new evidence .................................................................. 57
N.V. Toroptsova
Secondary prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in real clinical practice
and possibilities of its improvement with strontium ranelate .................................................................................................................. 61
Sh. Erdes
Efficacy of adalimumab in uveitis in patients with ankylosing spondylitis ............................................................................................... 65
V.V. Badokin
Symptomatic therapy for ankylosing spondylitis .................................................................................................................................. 69
ANNIVERSAR Y ................................................................................................................................ 75
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’12
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Лечение больных псориатическим
артритом. Рекомендации Европейской
антиревматической лиги
Ю.Л. Корсакова
ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва
Контакты: Юлия Леонидовна Корсакова Korsakova _julia_06@mail.ru
Contact: Yulia Leonidovna Korsakova _julia_06@mail.ru
Псориатический артрит (ПсА) относится к группе серонегативных
спондилоартритов, характеризуется разнообразными
клиническими проявлениями с преимущественной локализацией
воспалительного процесса в тканях опорно-двигательного
аппарата. Европейской антиревматической лигой
(European League Against Rheumatism – EULAR) были предложены
рекомендации по ведению больных ПсА, в которых
пристальное внимание уделено лечению этого заболевания
системными или локальными симптоматическими и болезньмодифицирующими
противовоспалительными препаратами
(БПВП). Рекомендации основаны на анализе данных литературы
об эффективности нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), глюкокортикоидов (ГК), БПВП и
генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эти
данные подверглись обсуждению и суммированы группой
специалистов. Использована стандартная для EULAR Task
Forse комбинированная техника экспертного консенсуса и
системного отбора. Комитет экспертов состоял из 28 ревматологов,
2 больных, 1 специалиста по инфекционным болезням,
1 дерматолога, 1 физиотерапевта и 2 стипендиатов по ревматологии
из 14 европейских стран и США.
Рекомендации содержат принципы лечения ПсА – от
НПВП до БПВП и ГИБП – с учетом артрикулярных и экстраартрикулярных
проявлений ПсА и предназначены для
ревматологов, пациентов, а также всех причастных к этому
государственных органов и социальных служб. Определена
стратегия терапии ПсА до достижения оптимальных результатов,
основанная как на анализе данных клинических исследований,
так и на мнении экспертов.
Хотя многое в этиологии и патогенезе ПсА остается недостаточно
изученным, в последние годы терапия этого заболевания,
ассоциированного с псориазом (Пс), претерпела
значительные изменения и стала более эффективной. Появление
данных о роли провоспалительных цитокинов в патогенезе
ПсА привело к широкому применению синтетических
БПВП и ГИБП [1–5], а в будущем ожидается создание
еще более эффективных лекарственных средств [6–7]. Патогенетические
процессы при Пс и ПсА во многом схожи, но
между ними есть и различия. Это подтверждается тем, что
часть препаратов может оказывать положительное влияние
на псориатические бляшки, но не на артрит или поражение
позвоночника, и наоборот. Примером могут служить
НПВП, препараты фумаровой кислоты и алефасепт, а также
фототерапия [8–12]. При ПсА наблюдаются различные клинические
проявления: артрит периферических суставов,
воспалительные процессы в позвоночнике [13] и, кроме того,
дактилит и энтезопатия [14, 15].
5
Разнообразие проявлений ПсА и малочисленность рандомизированных
контролируемых клинических исследований
(РКИ), не говоря уже о стратегических исследованиях,
привели к отсутствию четких, обоснованных с точки зрения
доказательной медицины данных об эффективности различных
методов терапии при ПсА в отличие от ревматоидного
артрита (РА) и других хронических воспалительных заболеваний
суставов. Это касается оценки эффективности
при ПсА БПВП и ГИБП, особенно ингибиторов ФНО α
[1–5, 16–18] (по применению ГИБП разработаны только
общие рекомендации [19]). В 2009 г. Группой по изучению и
оценке псориаза и псориатического артрита (Group for
Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis –
GRAPPA) предложены рекомендации для лечения ПсА [20,
21], особый акцент в них сделан на кожные проявления Пс
и обосновано назначение терапии. Тем не менее врачи нуждаются
в кратком и простом для использования руководстве,
которое бы содержало сведения об оптимальном применении
имеющихся методов лечения и четкую стратегию терапии
ПсА.
Объектами изучения и обсуждения сегодня являются
эффективность синтетических БПВП при ПсА, роль ГК,
комбинированная терапия синтетическими БПВП или
БПВП и ГИБП [17–22]. Кроме того, даже оценка активности
ПсА находится под пристальным вниманием, тем более
что способы этой оценки, применяемые в клинических исследованиях,
обычно заимствованы из методов оценки активности
и эффективности терапии при РА [23].
НПВП при ПсА
Группа экспертов единодушно подчеркнула, что у
большинства больных ПсА препаратами первой линии являются
НПВП, хотя данных об их использовании при этой
патологии немного [24, 25]. На фоне лечения НПВП наблюдается
улучшение суставного синдрома ПсА, но эти
препараты не оказывают влияния на Пс. При назначении
НПВП следует учитывать вероятность развития кардиоваскулярных
и гастроинтестинальных осложнений [26–28].
Кроме того, не всегда состояние больного требует терапии
НПВП, так как у некоторых пациентов наблюдается хороший
эффект при лечении простыми анальгетиками. Учитывая
потенциальную токсичность НПВП, авторы рекомендаций
предлагают использовать эти препараты в самых
низких дозах и максимально короткое время. При ПсА эффективны
как неселективные, так и селективные ингибиторы
ЦОГ 2, а исследования, подтверждающие возможность
ухудшения кожного процесса на фоне терапии
НПВП, не проводились.
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’12
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
ФАЗА I
Неблагоприятные прогностические
факторы (наличие/отсутствие тяжелой
формы Пс)
Переходить к фазе II
Наличие активного ПсА
Начать лечение НПВП
± локальные инъекции ГК
Переход к фазе II
ФАЗА II
Противопоказания к назначению МТ
Нет
Достижение цели в течение 3–6 мес
Недостаточная эффективность и/или
токсические реакции в фазе I
(или неблагоприятные прогностические
факторы)
Распространенное поражение кожи
Также в фазе II–IV
Принимать во внимание
консультацию дерматолога
Да
Продолжить
Преобладание поражения позвоночника
или тяжелые энтезиты
Назначение ЛФ или ССЗ
(или ЦсА)
Назначение МТ
(подбор эффективной дозы)
Переходить к фазе III
Переход к фазе III
ФАЗА III
Артрит с неблагоприятными прогностическими
факторами
Назначение ингибиторов
ФНО α (±БПВП)
Нет
Достижение цели в течение 3–6 мес
Недостаточная эффективность и/или
токсические реакции в фазе II
позвоночника или тяжелые энтезиты
Нет
Достижение цели
в течение 3–6 мес
Переход к фазе IV
ФАЗА IV
Нет
Достижение цели в течение 3–6 мес
Недостаточная эффективность и/или
токсические реакции в фазе III
Да
Продолжить
Преобладание поражения
Да
Продолжить
Артрит без неблагоприятных прогностических
факторов
Назначение другого БПВП:
ЛФ, ССЗ, МТ, ЦсА
(или комбинированная терапия)
Замена на другой ингибитор
ФНО α (±БПВП)
Нет
Достижение цели в течение 3–6 мес
Рекомендации EULAR по лечению ПсА
Да
Продолжить
6
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’12
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Терапия синтетическими БПВП
Существует незначительное число клинических исследований,
на основании которых можно принять решение о
начале лечения БПВП. Кого нужно лечить БПВП? Когда
следует начинать терапию БПВП? Для ответа на эти вопросы
необходимы дальнейшие исследования. Основываясь на
прогностических факторах, описанных в литературе, группа
экспертов указала, что БПВП назначают пациентам с высокой
активностью заболевания и потенциально неблагоприятным
прогнозом течения ПсА. Активность заболевания
определяется при наличии ≥1 болезненного и воспаленного
сустава, и/или болезненных точек (энтезит), и/или дактилита,
и/или боли в спине воспалительного характера; для
начала лечения БПВП учитывается только наличие поражения
суставов. Факторами неблагоприятного прогноза течения
ПсА считаются: наличие ≥5 воспаленных суставов, повышение
уровня острофазовых показателей, рентгенологические
признаки прогрессирующего деструктивного поражения
суставов, применение ГК, снижение функциональной
способности и качества жизни больного [29].
Как и при РА, позднее начало терапии БПВП при
ПсА может привести к ухудшению состояния больного
[30]. Если у больного сохраняется активный ПсА, несмотря
на лечение НПВП, то рекомендуется назначить ему
синтетический БПВП, причем на «ранней стадии» артрита.
Так как термин «ранний» не был ранее определен, согласно
общим представлениям, артрит считается ранним
при длительности воспаления суставов от нескольких недель
до 1 года. Что касается выбора БПВП, экспертами
учитывались накопленные сведения об эффективности
различных препаратов этой группы, но не было сравнительных
исследований. Исходя из анализа данных литературы,
эксперты рекомендовали метотрексат (МТ) как
препарат выбора среди БПВП. Это решение основано, в
частности, на данных об эффективности МТ при ПсА и
других воспалительных заболеваниях суставов, широком
терапевтическом диапазоне доз, наличии различных способов
применения (внутрь, парентерально) [31–33]. Согласно
данным исследований, ни один из БПВП не продемонстрировал
эффективное влияние на энтезит и воспалительный
процесс в позвоночнике.
При лечении МТ необходимо проводить подбор эффективной
дозы. Наиболее эффективная доза МТ при ПсА не определена,
тем не менее установлено, что при РА доза 25 мг в
неделю эффективнее, чем более низкие дозы [34]. Другими
препаратами, которые также оказывали положительное воздействие
при ПсА, являются сульфасалазин (ССЗ), лефлуномид
(ЛФ) и циклоспорин А (ЦсА). Однако длительное применение
ЦсА сопровождается развитием побочных реакций [35,
36]. Существуют указания на эффективность при ПсА солей
золота и азатиоприна, хотя для этих препаратов уровень доказательности
довольно низок. По имеющимся данным, терапия
БПВП при ПсА не способна замедлить деструктивные
процессы в суставах. Эффективность комбинированной терапии
различными БПВП имеет низкий уровень доказательности
и нуждается в более глубоком изучении [37, 38].
Учитывая вероятность развития гепатотоксических реакций
у больных ПсА, принимающих МТ или ЛФ, особенно
у лиц, регулярно употребляющих алкоголь, страдающих
ожирением, сахарным диабетом (СД) 2-го типа и неалкогольным
стеатозом печени, а также у получающих сопутст7
вующую
терапию другими потенциально гепатотоксичными
препаратами (например, статинами), следует регулярно контролировать
уровень печеночных трансаминаз, а некоторым
больным рекомендуется проведение биопсии печени [39].
Выбор БПВП при наличии клинически значимого Пс
Некоторые БПВП способны положительно влиять на
Пс, особенно МТ, ЦсА, ЛФ и ССЗ [40]. В клинических исследованиях
тяжесть Пс принято оценивать с помощью индекса
распространенности и тяжести Пс – PASI (Psoriasis
Area and Severity Index). Учитывается и процент поражения
поверхности тела при Пс, что тоже, безусловно, является
индикатором его тяжести. В некоторых случаях Пс может
быть ограниченным, но при этом он значительно ухудшает
качество жизни больного (например, Пс на лице, руках, гениталиях).
При наличии у больного Пс умеренной и тяжелой
степени тяжести по оценке дерматолога эксперты рекомендуют
начать лечение БПВП.
Локальные и системные ГК
Инъекции ГК применяются как дополнительная терапия
при олигоартрите, энтезите или дактилите [41]. Внутрисуставное
введение ГК эффективно при моно- и олигоартритах либо
при хорошо контролируемом полиартрите. Инъекции ГК
могут назначаться при дактилите в область сухожилия или
околосухожильные участки и при энтезите, например в область
локтевого сустава или в зону ахиллобурсита [42].
Системное назначение ГК может вызвать обострение Пс
[43]. Тем не менее в литературе мало сведений (только описания
случаев), подтверждающих возможность обострения
ПсА при лечении ГК. По данным национальных регистров,
ГК широко применяются при ПсА (например, в Германии их
получают до 30% таких больных) обычно в низких дозах
(≤7,5 мг/сут) [44], хотя нет доказательных клинических исследований
эффективности системной терапии ГК при данном
заболевании. Итак, группой экспертов был сделан вывод о
том, что системные ГК являются вариантом лечения ПсА, но
они должны назначаться с осторожностью, учитывая возможность
обострения Пс. Особенно осторожно следует использовать
ГК у больных с тяжелым распространенным Пс и/или у
тех, кто не принимает БПВП (по мнению эксперта). Следует
учитывать, что при ПсА, как и при других хронических заболеваниях,
длительное применение ГК может вызвать серьезные
нежелательные явления [45], поэтому эти препараты
нужно назначать как можно реже. При уменьшении дозы ГК
возможно обострение Пс. Важно, чтобы лечение ГК было
безопасным, и это подчеркивается в рекомендациях.
Ингибиторы ФНО α
В случаях когда лечение БПВП неэффективно или плохо
переносится, рекомендуется назначать ингибиторы ФНО
α. Лечение считается неэффективным, если в течение длительного
времени (обычно 3–6 мес) активность заболевания
не становится низкой. Возможно проведение терапии
ингибиторами ФНО α (с или без БПВП), если сохраняется
активный ПсА, т. е. при наличии воспаленных суставов
и/или по крайней мере умеренной активности заболевания,
и/или снижении функциональных возможностей или качества
жизни больного. Однако определение активности ПсА
остается предметом изучения и обсуждения и является частью
программы исследований ПсА.
При применении ингибиторов ФНО α, например адалимумаба,
этанерцепта, голимумаба и инфликсимаба, у
больных ПсА наблюдаются положительная динамика кож
Стр.7