Modern Rheumatology
РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Предпечатная подготовка
ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 941-99-61
е-mail: info@ima-press.net;
podpiska@ima-press.net
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS E.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
Подписной индекс в каталоге «Пресса России»: 42195
Электронная версия журнала в Научной электронной библиотеке: http://www.elibrary.ru
на сайте НИИР РАМН: http://rheumatology.beweb.ru/doctor/zhurnaly/sr/
1’11
Современная
ревматология,
2011, №1, 1–92
Отпечатано
в типографии
«Деком»
Тираж 3000 экз.
Стр.2
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Т.В. Попкова, Т.А. Лисицына
Рекомендации по ведению больных системной красной волчанкой в клинической практике
(по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги – EULAR) ............................................................................4
ЛЕКЦИЯ
Б.С. Белов
Рациональная антимикробная терапия А-стрептококкового тонзиллита –
основа первичной профилактики ревматической лихорадки ............................................................................................................13
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М.С. Светлова, И.В. Хейфец
Оценка динамики артросонографических показателей при длительном лечении
гонартроза Терафлексом (3-летнее наблюдение) ...........................................................................................................................23
Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская
Лечение остеопороза: клинический опыт применения дженерического препарата ...........................................................................28
С.О. Салугина
Функциональный статус и качество жизни взрослых больных
ювенильным артритом при длительном течении заболевания ..........................................................................................................33
Т.А. Раскина, Ю.В. Аверкиева
Летальность при переломах шейки бедра в старшей возрастной группе жителей Кемерово
как обоснование необходимости медикаментозной профилактики остеопороза ..............................................................................39
РЕНТГ ЕНО ЛОГ ИЧЕСКАЯ ДИАГ НОС ТИКА
А.В. Смирнов
Рентгенологическая диагностика первичного остеопороза ...............................................................................................................47
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
Е.В. Иголкина, Н.В. Чичасова,
Г.Р. Имаметдинова, Е.Л. Насонов
Возможности применения лефлуномида при ревматических заболеваниях ......................................................................................54
Р.М. Балабанова
Роль интерлейкина 1 при остеоартрозе и возможности его блокирования .....................................................................................58
Ф.М. Кудаева
Место нимесулида (Найза) в ревматологии .....................................................................................................................................63
Н.В. Чичасова
Инфликсимаб (Ремикейд): возможности в лечении ревматоидного артрита ....................................................................................67
ОБЗОР
А.Г. Бочкова
Роль глюкокортикоидов в лечении спондилоартритов ......................................................................................................................76
А.Е. Каратеев
Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов:
что мы узнали в 2010 году? ............................................................................................................................................................79
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
Т.Ю. Бочарова
Эффективность мелоксикама (Амелотекса) 15 мг/сут и комплексных витаминов
группы В (КомплигамВ) 2 мл в снижении боли и ограничения функции у пациентов
с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и остеоартрозом суставов ..........................................................84
ИНТЕРВЬЮ ......................................................................................................................................86
Стр.3
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’11
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Рекомендации по ведению больных
системной красной волчанкой
в клинической практике
(по материалам рекомендаций Европейской
антиревматической лиги – EULAR)
Т.В. Попкова, Т.А. Лисицына
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Контакты: Татьяна Валентиновна Попкова popkovatv@mail.ru
Contact: Tatyana Valentinovna Popkova popkovatv@mail.ru
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное
заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся
гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител
к различным компонентам клеточного ядра с развитием
иммуновоспалительного повреждения тканей и
внутренних органов [1].
Распространенность СКВ составляет от 4 до 250 случаев
на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится
на 15–25 лет, женщины страдают в 8–10 раз чаще мужчин.
СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте,
во время беременности и в послеродовом периоде. Летальность
при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. Ранняя
смертность наиболее часто связана с активностью заболевания
и присоединением вторичной инфекции, по мере увеличения
продолжительности жизни на одно из первых мест
(примерно у трети пациентов) в качестве причины смерти
выходит сердечно-сосудистая патология [2].
Характерная особенность СКВ – многообразие клинических
проявлений и вариантов течения. Болезнь может дебютировать
1–2 симптомами, однако для развернутой картины
СКВ характерно полиорганное поражение (табл. 1).
Клинические проявления существенно варьируют у разных
больных и в разные периоды заболевания. Течение СКВ
волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений.
При обострениях возможно вовлечение в патологический
процесс новых органов и систем.
В клинической практике курация больных СКВ представляет
собой сложную задачу и требует четкого взаимодействия
между врачами разных специальностей. Основные
проблемы связаны с определением степени поражения того
или иного органа, что в свою очередь влияет на выбор терапии
и исход СКВ [3, 4]. В связи с этим Европейская антиревматическая
лига (EULAR) предложила разработать рекомендации
по ведению пациентов с СКВ в реальной клинической
практике, основанные на принципах доказательной
медицины, которые опубликованы в июле 2010 г. в журнале
«Annals of the Rheumatic Diseases».
Для разработки рекомендаций по ведению больных
СКВ использованы техника Delphi (метод групповой заочной
экспертной оценки, при которой эксперты отвечают на
вопросы анкеты, все полученные данные суммируются и
4
статистически обрабатываются) [5], дискуссия в малых
группах и систематический обзор литературы [6]. Дополнительно
эксперты оценили и проанализировали стоимость и
безопасность индивидуальных мониторинговых стратегий.
В данной публикации подробно изложены рекомендации
по мониторированию пациентов с СКВ, уровень и степень
их доказательности, соотношение стоимость/риск лечения
(табл. 2) и комментарии к ним.
1. Оценка состояния пациента c СКВ
Клиническая картина СКВ разнообразна, обусловлена
активностью заболевания, необратимыми повреждениями
органов, побочными эффектами терапии и изменением качества
жизни пациента [7, 8].
Существует множество индексов для характеристики
этих параметров. С одной стороны, эти индексы далеко не
универсальны, с другой – помогают получить информацию,
которую в дальнейшем можно оценить в динамике. В клинической
практике оценка качества жизни у пациентов с
СКВ с помощью опросников практически не используется.
Для определения этого показателя экспертами EULAR
предложены ВАШ от 0 до 10 баллов и/или оценка качества
жизни на основании данных анамнеза пациента. Опросники
для определения качества жизни рекомендованы к использованию
только в многоцентровых исследованиях.
Для оценки активности СКВ разработано и внедрено
около 10 индексов. Самыми востребованными являются
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)
[9], его модификация, использованная в исследовании
Safety of Estrogens in Lupus National Assessment (SELENA)
SELENA SLEDAI [10], British Isles Lupus Assessment Group
Scale (BILAG) [11], European Consensus Lupus Activity
Measurement (ECLAM) [12], оценка которых при помощи
балльной системы удобна для отражения динамики симптомов
в течение определенного времени. В России, помимо
указанных индексов, остается актуальной оценка активности
СКВ по классификации В.А. Насоновой [13].
При мониторировании заболевания перечисленные
индексы имеют диагностическую ценность, но ни один из
них не проанализирован в рандомизированном клиническом
исследовании применительно к эффективности терапии
и исходу болезни.
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’11
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
До последнего времени оставался открытым вопрос о
том, что считать обострением СКВ. Несмотря на большое
количество индексов активности, только BILAG и SELENA
SLEDAI традиционно используются для оценки выраженности
обострения СКВ. Однако при использовании индекса
SELENA SLEDAI можно дифференцировать выраженное
обострение от умеренного и слабого, но нет четких критериев
для разграничения слабого и умеренного обострения.
То же касается и индекса BILAG – нет четких критериев
слабого, умеренного и выраженного обострения. В 2006 г.
была создана международная рабочая группа для уточнения
понятия «обострение» СКВ. Результатом работы этой группы
стала следующая формулировка: «Обострение – это поддающееся
измерению повышение активности болезни в одной
или более системе органов с появлением новых или
ухудшением уже имеющихся клинических проявлений и
симптомов и/или лабораторных данных. Эти изменения
должны быть признаны клинически значимыми специалистом
и повлечь за собой коррекцию или усиление терапии».
В настоящее время проводится уточнение критериев разных
степеней выраженности обострения СКВ [14].
Для определения потенциально необратимых поражений
различных органов используют индекс повреждения
(SLICC/ACR Damage Index) [15]. Кумулятивное повреждение
– поражение органов и систем органического или функционального
характера, накопленное за период болезни. В
балльную оценку включают все типы повреждения с момента
начала заболевания (обусловленные непосредственно СКВ
или развившиеся вследствие терапии), при этом учитывают
только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес и более.
Больные СКВ имеют повышенный риск развития сопутствующих
заболеваний, в частности сердечно-сосудистых,
инфекционных, определенных форм рака, и осложнений,
в том числе артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии
(ДЛП), сахарного диабета, остеопороза (ОП), аваскулярных
некрозов костей, которые связаны с терапией СКВ
или обусловлены самим заболеванием и являются основной
причиной летальности у таких больных. Контролируемых
исследований, подтверждающих улучшение исхода при проведении
скрининга и мониторинга сопутствующей патологии,
не существует. Тем не менее данные, полученные в центрах,
где сосредоточены наиболее тяжелые больные СКВ,
расширяют возможности предупреждения сопутствующих
заболеваний. Для выявления этих состояний и их осложнений
комитет EULAR рекомендует проводить тщательное наблюдение
больных СКВ и проявлять повышенную настороженность
в отношении коморбидных состояний.
2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
[16—22]
Пациенты с СКВ имеют высокую распространенность
традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются
АГ и ДЛП (11,5–75%). Но даже при их исключении
риск развития атеросклероза и его осложнений при СКВ остается
высоким. Факторы риска, обусловленные аутоиммунным
заболеванием, вносят свой вклад в ускоренное развитие
атеросклероза и его осложнений.
По нашему мнению, учет факторов риска и их коррекция
у больных СКВ имеют огромное значение для снижения
вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений.
Так как активность аутоиммунного процесса может из5
Таблица
1.
Проявления СКВ
Частота клинических
и лабораторных проявлений СКВ
Число
больных, %
Конституциональные симптомы:
лихорадка
слабость, утомляемость
снижение массы тела
Поражение кожи и слизистых оболочек:
фотосенсибилизация
дискоидные высыпания
«бабочка»
энантема, язвенный стоматит, хейлит
алопеция
сыпь
Поражение опорно-двигательного аппарата:
артриты/артралгии
миалгии
асептические некрозы
фибромиалгический синдром
Поражение легких:
плеврит
легочная гипертензия
ТЭЛА
пневмонит
Поражение сердечно-сосудистой системы:
перикардит
поражение клапанного аппарата
миокардит
АГ
Поражение ЖКТ:
асцит, панкреатит, васкулит
мезентериальных сосудов
пептические язвы
патология печени
Поражение почек:
быстропрогрессирующий волчаночный нефрит
нефрит с нефротическим синдромом
терминальная стадия почечной недостаточности
Поражение ЦНС:
мигрень
эпилептические припадки
хорея, миелит, церебральная атаксия
невропатии
нервно-психические и поведенческие нарушения
Лабораторные нарушения:
аутоиммунная гемолитическая анемия
тромбоцитопения
лейкопения
лимфопения
антиядерные антитела
анти-ds-ДНК
анти-Sm-антитела
аФЛ
повышение СОЭ
Примечание. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
менить выраженность традиционных факторов риска, коррекция
последних и дальнейший план наблюдения за пациентами
с СКВ должны определяться индивидуально, с учетом
исходного риска развития сердечно-сосудистых ослож40–85
75–85
30–50
45–70
20–25
50–60
7–40
24–70
50–75
95
16–23
10
20–30
40–60
5–14
5–12
1–4
50–80
13–90
10–30
10–50
1–10
4–12
10–25
45–90
10–12
30–40
10–15
65–95
40–55
20–40
1–4
2–21
20–80
10–20
7–18
50–70
60–80
95–100
60–70
30
15–80
40–80
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’11
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Таблица 2.
Рекомендации
1. Оценка состояния пациентов
Дополнительно к стандартным требованиям по мониторингу
пациентов в общей клинической практике у больных СКВ
необходимо оценивать:
активность СКВ с помощью утвержденных индексов –
при каждом визите к врачу;
индекс повреждения (SLICC (ACR)/DI) – ежегодно;
качество жизни, исходя из анамнеза и/или с использованием
ВАШ от 0 до 10 баллов – при каждом визите к врачу;
наличие сопутствующей патологии;
безопасность принимаемых препаратов
2. Факторы риска развития ССЗ
При первом визите к врачу, а затем как минимум ежегодно
следует оценивать:
факт курения, наличие сосудистых осложнений
(церебральные/сердечно-сосудистые), физическую
активность, прием контрацептивов, гормональных препаратов,
семейный анамнез по ССЗ;
содержание холестерина и глюкозы в крови;
АД, индекс массы тела и/или окружность талии;
Некоторые пациенты нуждаются в более частом обследовании,
например пациенты, принимающие ГК
3. Другие сопутствующие состояния
ОП. У всех пациентов с СКВ необходимо:
контролировать адекватный прием кальция и витамина D,
регулярность физических упражнений и умеренность курения;
выявлять ОП (с помощью денситометрии) в соответствии
с нормами для женщин в постменопаузе, для пациентов,
принимающих ГК или другие препараты, снижающие МПКТ
Онкологические заболевания. Онкопоиск проводится
в соответствии с рекомендациями для общей популяции,
включая ПАП-мазок
4. Риск развития инфекционных осложнений
Скрининг. Пациенты с СКВ должны быть обследованы на:
ВИЧ с учетом индивидуальных факторов риска;
HCV, HBV с учетом индивидуальных факторов риска,
особенно перед назначением иммуносупрессивных
препаратов, включая высокие дозы ГК;
туберкулез, особенно перед назначением иммуносупрессивных
препаратов, включая высокие дозы ГК;
ЦМВ у отдельных пациентов в процессе лечения
Вакцинация. Пациенты с СКВ имеют высокий риск развития
инфекционных осложнений, поэтому необходима их профилактика.
Назначение инактивированных вакцин (особенно против
гриппа и пневмококковой инфекции) показано пациентам с
СКВ, получающим иммуносупрессанты. Предпочтительно их назначение
в неактивный период СКВ. При назначении других
вакцин рекомендован индивидуальный подход с соотнесением
риска и пользы лечения.
Мониторинг. При всех визитах к врачу следует продолжать
оценку риска развития инфекционных осложнений с учетом результатов
анализов:
выраженная нейтропения (<500 клеток/мм3
выраженная лимфопения (<500 клеток/мм3
низкий уровень IgG (<500мг/дл)
5. Частота осмотров
При отсутствии активности СКВ, существенных необратимых
изменений органов и сопутствующей патологии рекомендовано
осматривать пациентов каждые 6–12 мес, при этом особое внимание
должно быть уделено вопросам профилактики
6. Лабораторная оценка
При первом визите к врачу целесообразно исследовать АНФ,
анти-ds-ДНК, анти-Ro, анти-La, анти-RNP, анти-Sm, аФЛ,
6
2b, C
92,3
Умеренная/очень низкий
);
);
5, D
93,8
Умеренная/низкий
2b, C
2b, C
93,8
92,3
Умеренная/очень низкий
Умеренная/низкий
1b, B
98,1
Низкая/очень низкий
Рекомендации по мониторированию пациентов с СКВ, уровень и степень
их доказательности, соотношение стоимость/риск лечения
Уровень
доказательности
и сила рекомендаций
5, D
Уровень
согласия
экспертов
97,6
Соотношение
стоимость/
риск лечения
Низкая/очень низкий
2b, C
5, D
1b, B
98,8
93,5
88,8
Умеренная/очень низкий
Умеренная/умеренный
Умеренная/очень низкий
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’11
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Рекомендации
С3-, С4-компоненты комплемента
При негативных результатах лабораторных исследований в анамнезе
повторно оценивают:
аФЛ – при планировании беременности, перед операцией или
трансплантацией органов, перед назначением эстрогенсодержащих
препаратов, при появлении новых
неврологических проявлений или сосудистых осложнений;
анти-Ro- и анти-La-антитела – при планировании беременности;
анти-ds-ДНК и С3-, С4-компоненты комплемента –
для подтверждения активности/ремиссии СКВ
У пациентов в неактивный период СКВ раз в 6—12 мес исследуют:
клинический анализ крови;
уровень СРБ;
уровень сывороточного альбумина;
уровень сывороточного креатинина (или скорость КФ);
общий анализ мочи и соотношение белок/креатинин мочи
Проводят контроль определенных показателей в зависимости
от принимаемого препарата
7. Кожно-слизистые проявления
Должны быть классифицированы как:
СКВ-специфические;
СКВ-неспецифические;
СКВ-подобные;
связанные с приемом лекарств
Кожные проявления должны быть отнесены либо к проявлениям
активности, либо к необратимым повреждениям при СКВ с помощью
валидированного индекса (например, CLASI)
8. Почки
У пациентов с персистирующим мочевым синдромом или повышением
уровня сывороточного креатинина необходимо определять
соотношение белок/креатинин мочи или суточную протеинурию,
проводить микроскопию мочевого осадка и УЗИ почек
для решения вопроса о биопсии почки
У пациентов с нефритом нужно проводить определение соотношения
белок/креатинин мочи или суточной протеинурии и иммунологических
тестов (С3, С4 и анти-ds-ДНК), микроскопию
мочевого осадка и измерение АД как минимум раз в 3 мес в течение
первых 2–3 лет болезни
Пациентов с ХПН (скорость КФ <60 мл или стойкая протеинурия
>0,5 г/сут) необходимо обследовать в соответствии с общими
рекомендациями, разработанными для больных с ХПН
9. Нейропсихические проявления
Больных СКВ нужно обследовать для выявления нейропсихических
симптомов: судорог, парестезий, нарушений чувствительности,
слабости, головной боли, эписиндрома, депрессии и т. п.
Когнитивные нарушения могут быть выявлены при оценке внимания,
концентрации, речи, памяти (при расспросе пациента о
затруднениях при планировании и выполнении обычной работы,
в том числе домашней, нарушений памяти). При подозрении на
когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства пациент
должен быть осмотрен психиатром
10. Оценка состояния глаз
В соответствии со стандартными рекомендациями необходимо
консультировать у окулиста всех пациентов, которым планируется
назначение ГК или АМП.
Повторные консультации необходимы:
пациентам, получающим ГК
(учитывая риск развития катаракты и глаукомы);
пациентам, получающим АМП, с низким риском развития
ретинопатии – ежегодно после 5 первых лет наблюдения,
с высоким риском развития ретинопатии – ежегодно
на протяжении всего наблюдения
Примечание. ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, HCV — вирус гепатита С, HBV – вирус гепатита B, АНФ – антинуклеарный фактор,
ХПН – хроническая почечная недостаточность, КФ – клубочковая фильтрация.
7
2b, D
95,8
Умеренная/низкий
2b, D
87,7
Умеренная/очень низкий
1b, B
94,2
Высокая/умеренный
5, D
94,6
Умеренная/низкий
5, D
89,5
Умеренная/очень низкий
Уровень
доказательности
и сила рекомендаций
Уровень
согласия
экспертов
Соотношение
стоимость/
риск лечения
Стр.7