РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS E.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
1’10
Предпечатная подготовка
ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net;
podpiska@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
Электронная версия журнала: в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
на сайте НИИР РАМН: http://rheumatology.beweb.ru/doctor/zhurnaly/sr/
Современная
ревматология,
2010, №1, 1–88
Отпечатано
в типографии
ООО «Графика»
Тираж 3000 экз.
Стр.5
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с воспалительными артритами
(по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги) ....................................................................................7
А.Г. Бочкова, А.В. Левшакова
Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии
(рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные) ...................................................................................................12
ЛЕКЦИЯ
Ю.А. Олюнин, А.В. Смирнов
Ревматоидная кисть (часть II) ..........................................................................................................................................18
Б.С. Белов, О.Н. Егорова, Г.М. Тарасова,
М.В. Полянская, Р.М. Балабанова
Проблема инвазивных микозов в ревматологии (часть II) ....................................................................................................23
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк
Дорсопатии — новый взгляд на проблему диагностики и лечения ..........................................................................................28
КЛИНИЧЕСКИЙ РА ЗБОР
В.Г. Барскова, М.С. Елисеев
Больная хронической подагрой: комментарии к течению болезни .........................................................................................32
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Л.А. Князева, И.И. Горяйнов, Е.А. Масалова,
Л.И. Князева, А.В. Прасолов
Использование Урисана у больных подагрой ......................................................................................................................39
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
О.Н. Егорова, Б.С. Белов,
Р.М. Балабанова, Ю.А. Карпова
Мелоксикам: перспективы применения при узловатой эритеме .............................................................................................41
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов
Безопасность применения генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите ........................................46
Е.Л. Насонов, Е.Ю. Панасюк
Применение нового генно-инженерного биологического препарата тоцилизумаб
в лечении ревматоидного артрита ......................................................................................................................................59
Р.М. Балабанова
Инфликсимаб: на все ли вопросы получены ответы за 10 лет? .............................................................................................61
Ю.А. Олюнин
Ранний ревматоидный артрит. Современные аспекты диагностики и лечения ........................................................................65
Е.Г. Зоткин
Обзор основных клинических исследований алендроната ....................................................................................................70
Ю.А. Олюнин
Эторикоксиб в лечении ревматических заболеваний ...........................................................................................................75
М.С. Елисеев, В.Г. Барскова
Мелоксикам: что мы знаем о кардиоваскулярной безопасности? ..........................................................................................79
В ПОМОЩЬ РЕВМАТ О ЛОГ У
В.Г. Барскова, М.С. Елисеев, С.А. Владимиров
Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии
(трактовка и методические рекомендации к исследованию) .................................................................................................84
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’10
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Рекомендации по снижению
кардиоваскулярного риска у пациентов
с воспалительными артритами
(по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги)
Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Контакты: Татьяна Валентиновна Попкова popkovatv@mail.ru
Contact: popkovatv@mail.ru
Сохраняющееся снижение продолжительности жизни
больных с ревматическими заболеваниями (РЗ) остается актуальной
проблемой современной ревматологии, несмотря
на постоянное совершенствование методов диагностики и
лечения. Одной из основных причин летальности при хронических
воспалительных артритах, прежде всего ревматоидном
артрите (РА), анкилозирующем спондилоартрите
(АС) и псориатическом артрите (ПсА), являются сердечнососудистые
катастрофы (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт,
внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием
и быстрым прогрессированием атеросклеротического
поражения сосудов [1–4]. Риск сердечно-сосудистых осложнений
(ССО) при РА, АС и ПсА значительно выше, чем в общей
популяции и у пациентов, страдающих заболеваниями с
доказанно высоким кардиоваскулярным риском (сахарный
диабет – СД – и артериальная гипертензия – АГ) [5].
При хронических воспалительных артритах увеличение
кардиоваскулярной летальности обусловлено накоплением
традиционных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ); хроническим воспалением/аутоиммунными
нарушениями, составляющими основу патогенеза этих заболеваний;
побочными эффектами противоревматической терапии
и что, особенно важно, недостаточным вниманием к профилактике
ССО со стороны врачей и самих пациентов [6–8].
Профилактика ССО у больных с РЗ представляет сложную
задачу и требует взаимодействия между врачами различных
специальностей, на этапе как диагностики, так и лечения.
В связи с этим Европейской антиревматической лигой
(EULAR) были созданы рекомендации по снижению риска
развития ССО у больных с РЗ [9].
1. РА, АС и ПсА – заболевания с высоким кардиоваскулярным
риском, обусловленным накоплением традиционных
ФР и наличием хронического воспаления.
Уровень доказательности – 2b–3, сила рекомендации – B.
Риск развития ССО у пациентов с РА колеблется от 1,4
до 3,69 по сравнению с таковым в общей популяции [10]. Метаанализ
проспективных исследований, включавших больных
РА (n=92 000), свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой
смертности на 60%, причем за последние
50 лет отсутствует тенденция к его снижению [2]. Наибольший
абсолютный риск сердечно-сосудистой смерти наблюдается
у пожилых мужчин с РА, тогда как высокие значения
относительного риска характерны для молодых женщин [11,
12]. В развитии ССО подчеркивается важная роль традици7
онных
ФР (АГ, дислипидемия, курение) [13–15], однако при
их исключении риск атеросклеротического поражения сосудов
при РА остается высоким. Это дает основание предполагать,
что ФР, обусловленные хроническим воспалением, вносят
свой вклад в ускоренное развитие атеросклероза и его осложнений
[16–19]. Воспаление, с одной стороны, играет существенную
роль в «дестабилизации» атеросклеротической
бляшки и развитии атеротромботических осложнений, с другой
– усугубляет выраженность традиционных ФР. Доказано,
что хроническое воспаление независимо ассоциируется с заболеваемостью
и смертностью от ССЗ при РА.
Колебания значений стандартизованного уровня
смертности вследствие ССО у больных АС и ПсА схожи с
таковыми при РА и составляют от 1,5 до 1,9 [4], что также
позволяет обсуждать влияние различных ФР (традиционных
и связанных с хроническим воспалением) в развитии
атеросклероза и его осложнений.
2. Адекватный контроль хронического воспаления – основа
профилактики ССО (использование метотрексата и ингибиторов
ФНО α).
Уровень доказательности – 2b–3, сила рекомендации – B.
Поскольку воспаление играет ключевую роль в развитии
атеросклероза и связанных с ним ССО при хронических воспалительных
артритах, важное место в профилактике этих
осложнений занимает эффективная противовоспалительная
терапия. Использование базисных противовоспалительных
препаратов (БПВП) снижает риск ССО [20]. Эффективный
контроль воспаления также способствует увеличению физической
активности больных РЗ, что в свою очередь приводит
к уменьшению риска развития АГ, ожирения, СД.
У больных РА терапия метотрексатом ассоциируется со
значительным снижением общей (ОР=0,4–0,56) и сердечно-сосудистой
(ОР=0,16–0,82) смертности, несмотря на
способность препарата вызывать гипергомоцистеинемию
[20–22]. Целесообразно назначение фолиевой кислоты,
особенно при сочетании метотрексата с сульфасалазином.
Лечение ингибиторами ФНО α ассоциируется с подавлением
продукции «провоспалительных» и «проатерогенных»
медиаторов, подчеркивая ключевую роль воспаления в
развитии ССО у больных РА. Ингибиторы ФНО α снижают
риск развития первого сердечно-сосудистого события
(ОР=0,46) у больных РА [23]. Отмечена меньшая частота
ИМ в группе больных, ответивших на терапию ингибиторами
ФНО α в течение 6 мес, по сравнению с таковой у боль
Стр.7