РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Литературный редактор Е.А. Зуйкова
Корректор Т.И. Степанова
Дизайн и верстка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net; podpiska@ima-press.net
Подписные индексы: «Пресса России» – 42195,
«Почта России»
(каталог «Персональная подписка»,
для организаций)— К 0861
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS Ye.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
4’09
Современная
ревматология, 2009,
№4, 1–88
Отпечатано
в типографии
ООО «Графика».
Тираж 3000 экз.
Стр.3
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
А.Г. Бочкова
Рекомендации по ведению больных анкилозирующим спондилитом.
По материалам Международной рабочей группы по изучению анкилозирующего спондилита
(ASAS — Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group) ................................................................................................ 5
ЛЕКЦИЯ
Б.С. Белов, О.Н.Егорова, Г.М. Тарасова,
М.В. Полянская, Р.М. Балабанова
Проблема инвазивных микозов в ревматологии (часть I) ............................................................................................ 11
Ю.А. Олюнин, А.В. Смирнов
Ревматоидная кисть (часть I) ...................................................................................................................................... 16
В.П. Павлов
Консервативная ревмоортопедия: позвоночник (часть IV) ........................................................................................... 21
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
И.М. Марусенко
Интенсивная терапия при ревматоидном артрите:
реальная эффективность или необходимость в отсутствие альтернативы? ................................................................. 29
С.Е. Мясоедова, Е.А.Кожевникова
Новые возможности коррекции гиперурикемии при подагре ....................................................................................... 37
И.М. Марусенко, О.Ю. Барышева, Н.Н. Везикова
Проблема остеопороза у больных ревматоидным артритом ........................................................................................ 40
В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, О.Р. Бухарева,
М.А. Бочкарева, Ю.Е. Григорьева, Ю.Ю. Антонова
Сравнительная оценка эффективности базисных препаратов при лечении
детей и подростков с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита .............................................. 47
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
О.А. Антелава, Г.М. Тарасова, Е.Г. Сажина,
Ю.А. Олюнин, Р.М. Балабанова, Е.Л. Насонов
Антисинтетазный синдром — наиболее тяжелый подтип
полимиозита/дерматомиозита (описание случаев) ...................................................................................................... 54
Н.В. Середавкина, Т.М. Решетняк
Остеопороз при системной красной волчанке ............................................................................................................. 59
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
Е.Л. Насонов
Фармакотерапия ревматоидного артрита в XXI веке: фокус на ритуксимаб ............................................................... 67
С.В. Моисеев
Увеит в практике ревматолога: роль ингибиторов фактора некроза опухоли α ........................................................... 76
В.В. Бадокин
Мультифакторность механизмов действия
нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе ......................................................................... 81
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №4’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА И ЛЕ ЧЕНИЕ
Рекомендации по ведению больных
анкилозирующим спондилитом.
По материалам Международной рабочей группы
по изучению анкилозирующего спондилита
(ASAS — Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group)
А.Г. Бочкова
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое
воспалительное заболевание позвоночника
(спондилит) и крестцово-подвздошных суставов
(сакроилеит), а также периферических суставов
(артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз
(увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают,
как правило, до 40 лет и при котором более
чем в 90% случаев выявляется генетический маркер
HLA-B27.
Идиопатический АС занимает центральное место
в группе спондилоартритов (СПА), в которую
входят также СПА, связанные с псориазом (псориатический
артрит), воспалительными заболеваниями
кишечника (ВЗК), инфекцией (реактивный артрит),
и недифференцированный СПА. По данным
литературы, распространенность АС широко варьирует,
связана с частотой экспрессии HLA-B27 и составляет
среди взрослых жителей разных стран
от 0,095 до 1,4% [1]
Клинические проявления АС и СПА разнообразны,
появляются постепенно, иногда незаметно
для пациента. В начале болезни часто наблюдаются
спонтанные длительные ремиссии. АС чаще всего
начинается с клинических симптомов сакроилеита
(боль в нижней части спины – БНЧС – перемежающегося
характера), реже со спондилита грудного отдела
позвоночника, энтезопатий различной локализации,
периферического артрита, острого иридоциклита
и даже кардита. При этом АС, начавшийся с
воспалительной БНЧС или периферической энтезопатии,
чаще всего долго не диагностируется как врачами
общей практики и/или неврологами, так и
ревматологами.
В 2009 г. Международной рабочей группой по изучению
АС (Assesment Ankylosing Spondylitis Work
Group, ASAS) были предложены классификационные
критерии аксиального1
СПА – аксСПА [2].
Термин «аксиальный» означает воспалительное поражение
структур аксиального (осевого) скелета. Понятие «аксиальный
СПА» соответствует распространенному в отечественной литературе
термину «центральная форма» АС.
1
Классификационные критерии ASAS для аксСПА
(длительность боли в спине 3 мес у пациентов в возрасте <45 лет)
Сакроилеит по данным визуализации + ≥ 1
признак СПА
Признаки СПА:
воспалительная боль в спине
артрит
энтезит (в области пяток)
увеит
дактилит
псориаз
болезнь Крона (неспецифический язвенный колит)
хороший эффект НПВП
СПА-артропатии у членов семьи
HLA-B27
повышение уровня СРБ
5
или
Наличие HLA-B27 + ≥ 2 других признака СПА
Сакроилеит по данным визуализации:
активное (острое) воспаление по данным
магнитно-резонансной томографии (МРТ),
с высокой степенью вероятности указывающее
на сакроилеит, характерный для СПА
или
сакроилеит, определенный по данным
рентгенографии, соответствующий
модифицированным Нью-Йоркским
критериям АС
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №4’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА И ЛЕ ЧЕНИЕ
1. Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости/утомляемости в целом за последнюю неделю?
не было
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
очень сильная
2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?
не было
очень сильная
3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов)
или их припухлости в целом за последнюю неделю?
не было
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
очень сильная
4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, которые Вы испытывали от прикосновения
или надавливания на какие-то болезненные области?
не было
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
очень сильная
5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, испытываемой с момента пробуждения в целом
за последнюю неделю?
не было
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
очень сильная
6. Как долго продолжается утренняя скованность с момента Вашего пробуждения за последнюю неделю?
0 ч
1 ч
Можно оценивать по ВАШ
не было 0
2 ч и более
10 см очень выраженная
Расчет индекса BASDAI:
• рассчитайте среднее значение для вопросов 5 и 6;
• рассчитайте сумму значений для вопросов 1–4 и прибавьте ранее полученное среднее значение для вопросов 5 и 6;
• разделите результат на 5.
Вычисляется среднее значение суммы 5 показателей.
Величина индекса колеблется от 0 до 10, активность АС считается высокой, если индекс BASDAI составляет >4.
Международный индекс активности АС – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) – с использованием ЧРШ
Эти критерии призваны дополнить (заменить) хорошо
известные так называемые модифицированные
Нью-Йоркские критерии диагноза АС, действующие
уже 25 лет. Преимущество новых критериев состоит в
возможности ранней, дорентгеновской диагностики
АС. Созданы два варианта этих критериев. Один из
них базируется на визуализационных признаках сакроилеита
(МРТ или рентгенография), а другой – на
выявлении HLA-B27 и клинических проявлений, характерных
для всей группы СПА.
Принципы ведения больных АС разработаны и
впервые опубликованы рабочей группой ASAS в 2003 г.
и обновлены в 2006 и 2009 гг. [3, 4].
Рекомендации ASAS/EULAR по ведению больных АС
1. Лечение АС должно быть индивидуальным
в соответствии с:
• текущими проявлениями заболевания
(со стороны позвоночника, периферических суставов,
энтезитов, а также внесуставными проявлениями);
• выраженностью симптомов, клиническими данными
и прогностическими показателями;
• активностью заболевания/воспаления;
• болью;
6
• наличием и выраженностью функциональных
нарушений;
• структурными изменениями, поражением тазобедренных
суставов, деформацией позвоночника;
• общим клиническим состоянием
(возраст, пол, сопутствующие заболевания и сопутствующий
прием медикаментов);
• желаниями и ожиданиями пациента.
В данной рекомендации подчеркивается, что лечение
АС должно зависеть от активности АС в данный
период заболевания (индекс BASDAI >4); см. рисунок
[5]; наличия и выраженности структурных изменений
позвоночника и суставов (наличия синдесмофитов,
анкилозов в позвоночнике, сгибательных контрактур
суставов), варианта течения АС (благоприятный, неблагоприятный;
табл. 1). Выявлять факторы неблагоприятного
прогноза (табл. 2) необходимо в ранней
стадии АС, до развития необратимых структурных изменений,
так как современная противовоспалительная
терапия не влияет на исход воспаления – анкилозирование.
Лечение больных АС при благоприятном
течении АС не представляет сложной задачи при условии,
что терапия будет начинаться своевременно,
до развития структурных изменений.
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №4’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА И ЛЕ ЧЕНИЕ
2. Мониторинг заболевания у пациентов с АС
должен включать:
• анамнез;
• клинические параметры;
• лабораторные тесты и визуализационные исследования
(рентгенография, МРТ, сцинтиграфия);
• другие необходимые исследования в соответствии с
клиническими проявлениями и базовым набором необходимых
исследований ASAS;
• частота мониторинга должна определяться на индивидуальной
основе в зависимости от симптомов, тяжести
заболевания и терапии.
Тщательный мониторинг пациентов с АС требует
включения в амбулаторную карту следующих данных
анамнеза:
• возраст начала АС;
• семейный анамнез АС, псориаза, ВЗК;
• наличие HLA-B27.
Из клинических параметров необходимо
отмечать:
• выраженность боли (отдельно ночной) в позвоночнике
(числовая рейтинговая шкала – ЧРШ – 0–10) за последнюю
неделю (2-й вопрос индекса BASDAI);
• функциональный индекс (BASFI)[6];
• показатели подвижности позвоночника – индекс
BASMI (экскурсия грудной клетки);
• модифицированный тест Шобера, расстояние затылок
– стена;
• ротация в шейном отделе позвоночника;
• боковое сгибание позвоночника;
• общая оценка активности заболевания (ЧРШ) за последнюю
неделю, число припухших суставов (оценка 44
суставов);
• валидированный индекс энтезита, такой как MASES,
SPARSS или берлинский, ЧРС/ВАШ [7, 8];
• оценка длительности утренней скованности в позвоночнике
за последнюю неделю (5-й и 6-й вопросы индекса
BASDAI).
3. Оптимальное ведение пациента с АС предполагает
использование комбинации фармакологических
и нефармакологических методов лечения.
4. Нефармакологическое лечение АС должно включать
образование пациентов и регулярные физические
упражнения. Необходимы индивидуальные
или групповые занятия лечебной физкультурой
(ЛФК). Полезно участие в работе ассоциации пациентов,
а также в группах само- и взаимопомощи.
Не меньшее значение, чем медикаментозное терапия,
в лечении АС имеют постоянные занятия ЛФК, а
также выполнение рекомендаций по поддержанию
правильной осанки.
Для оценки эффективности ЛФК и корригирующей
терапии необходимо регулярное измерение роста и
расстояния «затылок – стена» с целью выявления начала
или усиления кифоза шейного отдела позвоночника.
Если кифоз не уменьшается и даже нарастает, несмотря
на адекватное медикаментозное лечение и ЛФК, целесообразно
использование антикифозного корсета.
7
Таблица 1.
Факторы неблагоприятного
течения АС
Неблагоприятный вариант течения АС,
если в первые 10 лет имеются:
функциональные нарушения 3–4-го класса (по аналогии с РА),
или вынужденная перемена профессии,
и/или
стойкий болевой синдром в позвоночнике с ограничениями
функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%),
и/или
стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит,
и/или
системные проявления (рецидивирующий увеит, поражение
сердца или амилоидоз)
Таблица 2.
Факторы неблагоприятного
прогноза АС
Начало АС до 16 лет
Раннее развитие коксита
Недостаточная эффективность НПВП при спондилите или
их непереносимость
Значительная степень функциональных нарушений позвоночника
в первые годы течения АС (особенно шейного отдела)
Стойкое поражение периферических суставов и энтезисов,
несмотря на терапию НПВП, сульфасалазином и локальные
инъекции ГК
Выраженные системные проявления: часто рецидивирующий увеит,
аортит, поражение проводящей системы сердца (при всех СПА)
При оценке домашних программ упражнений
(BASMI, HAQ-опросник) выявлено, что упражнения,
направленные в основном на верхний плечевой
пояс, шейный отдел позвоночника и грудную клетку,
более полезны и эффективны, чем упражнения
для мышц поясничной и тазовой области, бедер
(нижняя половина туловища). Также не выявлено
различий между динамическими и статическими упражнениями.
Как показал анализ, индивидуальные
программы упражнений, выполняемые дома, или
программы ЛФК под контролем инструктора лучше,
чем отсутствие ЛФК вообще. Контролируемые
групповые программы ЛФК лучше, чем упражнения,
выполняемые дома. Комбинация СПА-терапевтических
упражнений, выполняемых в стационаре,
с последующей групповой ЛФК лучше, чем
только групповая ЛФК. Таким образом, занятия
ЛФК являются одним из доказанных эффективных
методов воздействия на течение АС (уровень доказательности
А) [9, 10].
5. В качестве медикаментозной терапии первой линии
для больных с болью и скованностью рекомендуются
НПВП. В случаях повышенного рис
Стр.7