Учебная литература ТГМУ
Федяшев Глеб Арнольдович
Врач-офтальмолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры
офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России,
главный врач ООО «Приморский центр микрохирургии глаза», г. Владивосток.
Автор 25 рационализаторских предложений и 8 патентов на изобретения РФ,
65 печатных работ, 2 монографий. Член Российского глаукомного общества,
член Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов
(ESCRS), член общества офтальмологов Азиатско-Тихоокеанского региона
(АРАО). Имеет награды Министерства здравоохранения Хабаровского края,
администрации Приморского края.
Мельников Валерий Яковлевич
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской
Федерации. Заведующий кафедрой офтальмологии и оториноларингологии
ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава РФ. Действительный член Российской
академии медико-технических наук (РАМТН). Председатель Приморского
научно-практического общества офтальмологии. Автор и соавтор 331
научных работ, в том числе 7 монографий. Имеет награды Министерства
здравоохранения и администрации Приморского края.
Елисеева Екатерина Валерьевна
Доктор медицинских наук, профессор, проректор, заведующая кафедрой
общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава РФ. Соавтор
7 монографий, 17 учебных и методических пособий; более 450 научных работ
Удостоена почетных наград: Победитель X Всероссийского Конкурса «Лучший
врач года» в номинации «Врач - клинический фармаколог»; Почетная грамота
Минздравсоцразвития; Благодарность губернатора Приморского края;
Почетная грамота ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России; Почетная
грамота ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава РФ.
ХИРУРГИЯ ГЛАУКОМЫ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Учебное пособие
Тыртышникова Анна Владимировна
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической
фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава РФ. Соавтор 9 учебно-методических
работ, 75 печатных публикаций. Удостоена почетных наград: Почетная грамота
ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России; Благодарственное письмо
Администрации города Владивостока.
»о «М ,
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2020
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ХИРУРГИЯ ГЛАУКОМЫ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих
основные профессиональные образовательные программы
высшего образования уровня ординатуры по направлению
подготовки 31.08.59 «Офтальмология»
Владивосток
Медицина ДВ
2020
Стр.2
УДК 617.7-007.681-089(075.8)
ББК 56.75я73
Х 501
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Приморского центра микрохирургии глаза
Рецензенты:
Першин К.Б. - д-р мед. наук, профессор кафедры
офтальмологии Академии постдипломного образования
Федерального научно-клинического центра специализированных видов
медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медикобиологического
агентства, академик РАЕН
Слободенюк Е.В. - д-р биол. наук, доцент, заведующая кафедрой
фармации и фармакологии Дальневосточного государственного
медицинского университета Минздрава России
Авторы:
Федяшев Г.А., Мельников В.Я., Елисеева Е.В., Тыртышникова А.В.
Х501
Хирургия глаукомы: современные подходы и фармакологическое
сопровождение : учебное пособие / Федяшев Г.А., Мельников В.Я.,
Елисеева Е.В. и др. - Владивосток: Медицина ДВ, 2020. - 92 с.
ISBN 978-5-98301-207-3
Настоящее учебное пособие посвящено хирургическому лечению глаукомы,
показаниям к операции, способам профилактики послеоперационного рубцевания,
ранним и поздним послеоперационным осложнениям и методам их медикаментозного
и хирургического сопровождения.
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями федеральных
государственных образовательных стандартов, содержит основные положения по
направлению - хирургия глаукомы. Предназначено для клинических ординаторов,
обучающихся по специальности 31.08.59 Офтальмология.
УДК 617.7-007.681-089(075.8)
ББК 56.75я73
ISBN 978-5-98301-207-3
© Коллектив авторов, 2020
© «Медицина ДВ», 2020
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.................................................................................................................. 4
Введение....................................................................................................................................... 5
Глава 1. Показания к хирургическому лечению ............................................................... 6
Литература ................................................................................................................. 11
Глава 2. Анестезия при проведении антиглаукомных операций ...............................12
Литература.................................................................................................................14
Глава 3. Хирургия глаукомы...................................................................................................15
Литература.................................................................................................................31
Глава 4. Послеоперационная реабилитация пациентов с глаукомой........................ 34
Литература .................................................................................................................42
Глава 5. Осложнения хирургического лечения глаукомы.............................................44
Литература .................................................................................................................63
Глава 6. Поздние послеоперационные осложнения....................................................... 64
Литература................................................................................................................ 74
Тестовые зад ани я .....................................................................................................................76
Ответы на тестовые задания ................................................................................................ 86
Ситуационные задачи .............................................................................................................87
Стр.4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГО - антиглаукомная операция
АД - артериальное давление
ВГД - внутриглазное давление
ВГЖ - внутриглазная жидкость
ГБ - гипертоническая болезнь
ДЗН - диск зрительного нерва
ЗУГ - закрытоугольная глаукома
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИОЛ -интраокулярная линза
МИГХ - микроинвазивная хирургия глаукомы
ММС - митомицин С
НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия
ПК - передняя камера
СТЭ - синустрабекулэктомия
СМПК - синдром мелкой передней камеры
УЗИ - ультразвуковое исследование
УПК - угол передней камеры
ФУ - фторурацил
ФЭК - факоэмульсификация катаракты
ЦФК - циклофотокагуляция цилиарного тела
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
ЭКГ - электрокардиограмма
MIGS - micro invasive glaucoma surgery
ОСТ - optic computer tomogram - оптическая компьютерная томограмма
VEGF - фактор роста эндотелия сосудов
Список сокращений
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество
глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек,
причем в ближайшие десять лет оно удвоится.
По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы
слепнет один человек, а каждые 10 мин - один ребенок. В России, в силу
переходного периода развития системы эпиднозологического мониторинга,
данные распространенности глаукомы не отражают реальных
масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества
больных к 1 млн человек, что практически вдвое меньше предполагаемых
расчетных показателей.
В течение последних лет глаукома является одной из главных причин
необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность вследствие
глаукомы составляет 15-20% от всех глазных заболеваний, при этом отмечаются
и значительно более высокие значения на отдельных территориях.
Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости
в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим
ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном
итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом
инвалидизации и значительными затратами больного и государства
в целом, - позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной
болезни. В связи с этим борьба с глаукомой становится государственной
задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких
мер по ее своевременной диагностике и лечению. Роль врача поликлинического
звена в этом процессе ключевая.
В последние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное
значение, существенно расширились. Получены новые данные
о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизме возникновения
и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических
формах. На этой основе разработаны эффективные методы
диагностики и медикаментозного лечения глаукомы.
Однако несмотря на это, 60% наблюдающихся по поводу глаукомы
пациентов имеют развитую и далеко зашедшую стадию заболевания,
а более 70 тысяч человек уже ослепли именно вследствие глаукомы.
Введение
5
Стр.6
Глава 1
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
Показания для хирургии глаукомы
(Национальное руководство по глаукоме 2015):
• отсутствие компенсации внутриглазного давления (ВГД) гипотензивными
средствами и лазерными методами;
• отсутствие достижения индивидуального «давления цели» медикаментозными
либо лазерными методами;
• отсутствие возможности выполнения врачебных назначений;
• очень высокий уровень ВГД, и другие методы заведомо бесперспективны.
Целевое
давление
Для того чтобы достигнуть определенных целей в лечении глаукомного
процесса, необходимо добиться снижения ВГД до целевых значений,
то есть до того уровня, при котором остановится прогрессирование
глаукомной нейрооптикопатии, и стабилизируются зрительные функции.
Таким образом, для успешного лечения пациента с глаукомой необходимо
проведение периодического контроля зрительных функций -
для своевременного выявления декомпенсации ВГД и его снижения
всеми доступными средствами.
В исследовании Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study установлено,
что снижение ВГД на 30% от исходного в основном приводит к
остановке прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии. В Российском
национальном руководстве по глаукоме (2011 год) даются четкие руководства
по снижению ВГД в зависимости от стадии глаукомы (табл. 1).
Таблица 1
Уровень ВГД в зависимости от стадии глаукомы
Стадия глаукомы
Начальная стадия
Развитая стадия
Далеко зашедшая
6
Уровень ВГД (верхняя граница)
22-24 мм рт. ст.
19-21 мм рт. ст.
16-18 мм рт. ст.
Глава 1
Стр.7
Рекомендуемая верхняя граница ВГД для первой стадии - 22-24 мм рт.
ст., для второй - 19-21 и третьей - 16-18 мм рт.ст. В 2011 г. было закончено
масштабное исследование, в котором врачей России и СНГ попросили
собрать информацию по амбулаторным картам: на какой стадии какой
уровень ВГД поддерживают офтальмологи. Оказалось, что ВГД при I стадии
в среднем по СНГ составляет 20 мм рт. ст., при II - фактически 21 мм
рт. ст., при III стадии среднее давление выше 21 мм рт. ст.
При наличии эффективной медикаментозной терапии эти цифры
категорически недопустимы. К сожалению, применение медикаментозных
методов лечения далеко не всегда позволяет добиться желаемого
результата, и в этих случаях необходимо рекомендовать проведение хирургического
лечения.
Дж. Н. Ловпаче из института им. Гельмгольца опросила больных
на предмет потенциального согласия на хирургическое лечение. 20%
пациентов сообщили о возможности рассмотрения этого вопроса,
80% от хирургии категорически отказались. Таким образом, именно
эти 80% больных глаукомой безуспешно получают медикаментозное
лечение.
Хирургические методы лечения, вне всякого сомнения, обязательно
должны иметь соответствующие показания. Основное из них - отсутствие
достижения целевого ВГД иными методами.
Показания к хирургическому лечению при глаукоме
Абсолютные:
• отсутствие достижения индивидуального «давления цели» медикаментозными
либо лазерными методами.
Относительные:
1) непереносимость лекарственных средств (побочные эффекты, аллергия);
2)
отсутствие возможности выполнения врачебных назначений:
• удаленность врача (пациента);
• низкая комплаентность;
• неспособность закапывать капли;
• низкий интеллект.
Немаловажными факторами в принятии решения о проведении оперативного
лечения являются: непереносимость лекарственных средств,
аллергия, побочные эффекты и отсутствие условий для лечения. Удаленность
врача от пациента, невозможность приобретать дорогостоящие
препараты, низкая комплаентность больных, неспособность закапывать
капли в силу определенных личностных причин - также являются показаниями
для хирургического лечения .
Показания к хирургическому лечению
7
Стр.8
Решение о том, насколько скоро необходимо проводить хирургическое
лечение по поводу глаукомы, принимается лечащим врачом на
основании нескольких факторов. На первом месте - уровень ВГД, конечно
же, чем выше его значения, тем быстрее необходимо провести
хирургическую операцию для спасения жизнедеятельности оставшихся
нервных волокон. Немаловажными факторами, определяющими сроки
проведения операции, считаются состояние зрительного нерва и динамика
периметрии.
Основными диагностическим критерием, определяющим необходимость
перехода к хирургии, служит динамика изменения картины оптической
когерентной томограммы зрительного нерва (ОСТ). Быстрое
снижение популяции ганглионарных клеток, толщины слоя нервных волокон
говорит об отсутствии достижения давления цели и необходимости
проведения хирургического лечения.
Сроки хирургии определяются:
• уровнем ВГД;
• состоянием поля зрения и динамикой периметрии;
• состоянием зрительного нерва.
Основной критерий - отсутствие стабилизации глаукомного
процесса.
Неотложная хирургия глаукомы
Несомненно, большое количество пациентов требует скорого
решения вопроса о проведении хирургического лечения, но есть
пациенты, которых необходимо оперировать в первую очередь. Это
далеко зашедшие стадии глаукомы - большое количество больных,
более 43%.
Пациенты, нуждающиеся в неотложной хирургии:
• необходимость значительного снижения ВГД (>40% от исходного);
•
далеко зашедшие стадии (таких пациентов > 43%);
• пациенты с ожидаемой высокой продолжительностью жизни;
• быстро прогрессирующие (агрессивные) глаукомы (псевдоэксфолиативная
глаукома);
• глаукома с «нормальными» показателями ВГД.
Пациенты с ожидаемой высокой продолжительностью жизни
(а есть данные, что глаукома молодеет) - у этих пациентов ВГД необходимо
снижать как можно ниже и как можно раньше, агрессивно протекающая
псевдоэксфолиативная глаукома. Глаукома с нормальным дав8
Глава
1
Стр.9
лением, хотя что мы понимаем под понятием «глаукома нормального
давления»? В большинстве амбулаторно-поликлинических отделений
нет возможности оценить все биомеханические особенности глазного
яблока, а поэтому при измерении ВГД мы опираемся только лишь
на показатели, что не совсем корректно. На самом деле внутриглазное
давление может быть гораздо выше, и его необходимо снижать и снижать.
Говоря
о плановой хирургии глаукомы, не надо забывать о суточных
перепадах ВГД. Показанием к операции послужит перепад ВГД более
чем 5 мм рт. ст. в течение дня, даже несмотря на то, что уровень ВГД при
этом будет находиться в пределах нормальных значений.
Плановая хирургия глаукомы:
• дневные колебания ВГД > 5 мм рт. ст.
- даже при нормальных значениях ВГД - показание к операции, т.к.
существует значительный риск прогрессирования глаукомного процесса.
Комплаентность
Несколько
слов о факторе некомплаентности. В России более 65%
больных по разным причинам пропускают закапывание капель. Если
больные капают простагландины, то 15% из них не в полной мере соблюдают
назначения. Если капать фиксированные комбинации, то закапывания
будут пропускать уже 34%. Если назначать бета-блокаторы,
50% больных не будут соблюдать режим.
Несоблюдение рекомендаций врача
I
Декомпенсация давления цели
I
Прогрессирование заболевания
Если назначены различные сочетания (а именно - сегодня в России
используется максимальное количество комбинаций), то почти 90% пациентов
будут нарушать режим закапывания. Если назначать закапывание
1-2 раза в день, около 50% больных будут нарушать режим, более
двух раз - 60%, более - 67%. Казалось бы, необходимо вводить простагландины,
которые закапываются один раз в день. Но, в настоящий момент
регистрируются новые препараты, которые априори следует закапывать
три раза в сутки, то есть изначально мы приходим к нарушению
режима.
Показания к хирургическому лечению
9
Стр.10