Учебная литература ТГМУ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА:
диагностика и методические основы
экспертизы трудоспособности
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-149-6
Издательство «Медицина ДВ»
9 7859 8 3 011496
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА:
диагностика и методические основы
экспертизы трудоспособности
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2018
Стр.2
УДК 616.1/.4-07-036.865(075.8)
БК 53.5:51.1,3я73
К 493
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
С.В. Нарышкина - д.м.н., профессор,
зав. кафедрой факультетской и поликлинической терапии
Амурской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
И.М. Давидович - д.м.н., профессор кафедры
факультетской терапии с курсом эндокринологии
Дальневосточного государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Н.В. Кулакова, В.А. Невзорова, Т.А. Бродская, Н.В. Захарчук
К 493
Клиническая экспертиза в практике врача-терапевта: диагностика
и методические основы экспертизы временной нетрудоспособности
: учебное пособие / Н.В. Кулакова, В.А. Невзорова,
Т.А. Бродская и др. - Владивосток : Медицина ДВ, 2018. - 148 с.
ISBN 978-5-98301-149-6
В учебном пособии представлены теоретические основы организации
экспертизы временной нетрудоспособности, практические аспекты экспертной
деятельности врача-клинициста, предложены ситуационные задачи по
изучаемой проблеме.
Учебное пособие составлено по дисциплине «Внутренние болезни», предназначено
для обучающихся по специальности Лечебное дело медицинских
вузов.
УДК 616.1/.4-07-036.865(075.8)
БК 53.5:51.1,3я73
ISBN 978-5-98301-149-6
© Н.В. Кулакова с соавт. ТГМУ, 2018
© «Медицина ДВ», 2018
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений...................................................................................................................4
Введение........................................................................................................................................5
Глава 1. Заболевания органов дыхания
и экспертиза нетрудоспособности......................................................................................... 7
Глава 2. Заболевания органов кровообращения
и экспертиза нетрудоспособности.......................................................................................53
Глава 3. Заболевания органов пищеварения
и экспертиза нетрудоспособности.......................................................................................88
Глава 4. Заболевания органов мочевыделительной системы
и экспертиза нетрудоспособности..................................................................................110
Глава 5. Заболевания костно-мышечной системы
и экспертиза нетрудоспособности..................................................................................124
Тестовые зад ани я .................................................................................................................136
Задания с эталонами ответов............................................................................................ 141
Рекомендуемая литература.............................................................................................. 147
Приложение 1. Нормативно-правовые документы................................................... 147
Стр.4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
АКШ
АМП
АПФ
АС
БА
БЛНПГ
ВН
ВП
ГКС
ДН
ИБС
ИМ
КТ
МКБ-10
МРТ
МСЭ
НС
ОКС б^Т
ОПН
ОФВ1
ПЖ
ПОМ
ПСВ
СКФ
ССС
ТЭЛА
УЗИ
ФВД
ФЖЕЛ
ФК
ФП
ФР
ХБП
ХОБЛ
ХП
ХСН
ЧД
ЧКВ
ЭКГ
ЭхоКГ
ЯБ
4
- артериальная гипертензия
- артериальное давление
- аортокоронарное шунтирование
- антимикробные преператы
- ангиотензинпревращающие ферменты
- астматический статус
- бронхиальная астма
- блокада левой ножки пучка Гиса
- временная нетрудоспособность
- внебольничная пневмония
- глюкокортикостероиды
- дыхательная недостаточность
- ишемическая болезнь сердца
- инфаркт миокарда
- компьютерная томография
- международная классификация болезней 10-го пересмотра
- магниторезонансная томография
- медико-социальная экспертиза
- нестабильная стенокардия
- острый коронарный синдром без подъема ST
- острая почечная недостаточность
- объем форсированного выдоха за 1 секунду
- поджелудочная железа
- поражения органов-мишеней
- пиковая скорость выдоха
- скорость клубочковой фильтрации
- сердечно-сосудистая система
- тромбоэмболия легочной артерии
- ультразвуковое исследование
- функции внешнего дыхания
- форсированная жизненная емкость легких
- функциональный класс
- фибрилляция предсердий
- фактор риска
- хроническая болезнь почек
- хроническая обструктивная болезнь легких
- хронический панкреатит
- хроническая сердечная недостаточность
- частота дыхания
- чрескожные коронарные вмешательства
- электрокардиография
- эхокардиография
- язвенная болезнь
Список сокращений
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
Медицинские работники всех специальностей, как лечащие врачи
государственных и частных клиник при наличии лицензии на
основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы
временной нетрудоспособности, так и в отдельных случаях по решению
органов управления здравоохранением, средний медицинский
персонал постоянно участвуют в оценке состояния здоровья
пациента. Помимо анализа качества и эффективности проводимого
лечения и обследования у пациента, определения степени и сроков
временной утраты трудоспособности при необходимости решаются
вопросы о направлении гражданина на заседание медико-социальной
комиссии для решения вопросов по поводу стойкой утраты трудоспособности
и иных экспертных моментов [1, 2].
Основополагающим документом для проведения основных видов
экспертиз является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Согласно Федеральному закону в Российской Федерации утверждены
и действуют следующие виды экспертиз: временной нетрудоспособности,
медико-социальная, военно-врачебная, судебно-медицинская
и судебно-психиатрическая, профессиональной пригодности
и связи заболевания с профессией, качества медицинской помощи.
Согласно статье 58 ФЗ № 323 дано правовое понятие медицинской
экспертизы, под которой понимается «... проводимое в установленном
порядке исследование, направленное на установление состояния
здоровья гражданина, в целях определения его способности
осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления
причинно-следственной связи между воздействием каких-либо
событий, факторов и состоянием здоровья гражданина». Наиболее
актуальной экспертизой для трудоспособного населения, с учетом
юридического и экономического аспектов, является экспертиза временной
нетрудоспособности. В масштабе государства наибольше социально-экономическое
бремя несут именно заболевания с временной
утратой трудоспособности.
Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17
декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используВведение
5
Стр.6
емых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан
федеральными государственными учреждениями медико-социальной
экспертизы» определены классификации, применяемые при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными
государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
В приказе уточнены основные виды стойких расстройств функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные
категории жизнедеятельности человека и степени выраженности
ограничений этих категорий. Согласно упомянутому приказу лечащий
врач-терапевт принимает решение для оформления документов
на МСЭ в случае установления причин стойкой утраты трудоспособности
пациентом.
Стр.7
Глава 1.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
И ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПНЕВМОНИИ. Пневмонии (код по МКБ X пересмотра J. 10, J. 12...J.18)
группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных
отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации [3, 4].
Согласно МКБ X пересмотра в разделе пневмоний не рассматриваются
поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме,
брюшном тифе, туляремии и др.), а также исключены заболевания,
вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими
(«бензиновая пневмония» факторами, а также имеющие аллергическое
(гиперсентитивный пневмонит, «эозинофильная пневмония») или сосудистое
(инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной
артерии) происхождение, которые рассматриваются в других рубриках .
В классификации сохраняются разделы по этиологии, локализации
и объему поражения, по осложнениям (экссудативный плеврит,
септический шок и т.д.) (табл. 1). По тяжести течения заболевание делится
на нетяжелую и тяжелую пневмонию.
Таблица 1
Классификация пневмонии
Внебольничная
пневмония
I. Типичная (у пациентов
с отсутствием выраженных
нарушений
иммунитета):
•бактериальная;
•вирусная;
•грибковая;
•микобактериальная;
•паразитарная.
Нозокомиальная
пневмония
I.
Собственно нозокомиальная
Пневмония,
связанная
с оказанием медицинской
помощи
I. Пневмония у жителей
домов престарелых.
Заболевания органов дыхания и экспертиза нетрудоспособности
7
Стр.8
Внебольничная
пневмония
Нозокомиальная
пневмония
II. У пациентов с выраженными
нарушениями
иммунитета:
• синдром приобретенного
иммунодефицита
(СПИД);
• прочие заболевания /
патологические состояния.
II.
Вентиляторассоциированная
Пневмония,
связанная
с оказанием медицинской
помощи
II. Прочие категории
пациентов:
•антибактериальная терапия
в предшествовавшие
3мес;
•госпитализация
(по любому поводу)
в течение 2 сут. и более
в предшествующие 90
дней;
•пребывание в других
учреждениях длительного
ухода;
•хронический гемодиализ
в течение 30 сут.
и более;
•обработка раневой
поверхности в домашних
условиях;
•иммунодефицитные
состояния/заболевания
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс
легкого
III. Нозокомиальная
пневмония у пациентов
с выраженными нарушениями
иммунитета:
• у реципиентов донорских
органов;
• у пациентов, получающих
цитостатическую
терапию
Под внебольничной пневмонией (ВП) следует понимать острое
заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара,
или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации,
или развившееся у пациента, ненаходившегося в домах
сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения
>14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних
отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений
в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой,
колонизующей верхние отделы дыхательных путей (полости рта,
носа, рото- и носоглотки). Верхние дыхательные пути колонизированы
множеством видов микроорганизмов. Лишь некоторые из них, об8
Глава
1
Стр.9
ладающие патогенностью и повышенной вирулентностью, способны
при проникновении в респираторные отделы легких и нарушениях защитных
механизмов вызывать воспалительную реакцию.
К госпитальным пневмониям относят заболевания, характеризующиеся
появлением нового легочного инфильтрата спустя 48-72 часа
после госпитализации в сочетании с наличием клинических данных,
подтверждающих его инфекционную природу (новая волна лихорадки,
гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.). При этом должны быть исключены
инфекции, которые находились в инкубационном периоде
на момент поступления в стационар. Причиной этого являются существенные
изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц,
находящихся в стационарах, поскольку сразу же после госпитализации
пациента происходит колонизация кожи и слизистых оболочек
верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими
в стационаре.
Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных,
так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных
облигатных анаэробов в "чистом виде" или в сочетании с аэробной
грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы нередко
вызывают тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной
ткани (абсцедирующая пневмония, абсцесс легкого, гангренозный
абсцесс).
В развитии пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими
нарушениями участвует цитомегаловирусная инфекция, пневмоцисты,
патогенные грибы, микобактерии туберкулеза наряду с прочими
микроорганизмами, встречающимися при тяжелых пневмониях. При
этой форме пневмонии рассматриваются и, так называемые, «вторичные»
иммунодефициты (онкопатология, состояние после спленектомии,
длительная терапия ГКС, цитостатиками, хронические болезни
сердца, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, наркомания, алкоголизм).
Клиника:
К
типичным клиническим синдромам пневмонии относят:
- лихорадочный;
- инфильтрации легочной ткани;
- интоксикационный.
К клиническим критериям относятся жалобы. Местные симптомы:
кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной
клетке, одышка. Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Заболевания
органов дыхания и экспертиза нетрудоспособности
9
Стр.10