Учебная литература ТГМУ
АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Часть I
Учебное пособие для врачей
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2015
ПЕДИАТРИЯ
Стр.1
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Часть I
Учебное пособие для врачей
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей
Владивосток
Медицина ДВ
2015
Стр.2
УДК 616.6 - 053.2
ББК 56.9
Н 54
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
А.А. Вялкова – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой факультетской педиатрии
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Л.Ф. Казначеева – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой госпитальной педиатрии
ГБОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ни, А.
Н 54
Амбулаторная нефрология детского возраста : учебное пособие
(часть I) /А. Ни, О.Г. Быкова. – Владивосток, 2015. – 76 с.
В настоящем пособии содержатся современные сведения об основах этиологии,
патогенеза, диагностики, клинических проявлений и лечения болезней органов
мочевой системы у детей и подростков, необходимые в практической деятельности
врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь детям. Описаны:
ранняя диагностика заболеваний, их лечение на амбулаторном этапе, диспансерное
наблюдение с указанием рекомендаций по диетотерапии и вакцинации.
Пособие предназначено для врачей в системе последипломного образования
и ординаторов педиатрических кафедр.
УДК 616.6 - 053.2
ББК 56.9
© Коллектив авторов, 2015
© «Медицина ДВ», 2015
Стр.3
Содержание
Введение ................................................................... 4
Глава 1. Анатомия и физиология мочевой системы............................. 5
Глава 2. Семиотика болезней почек и мочевыводящей системы ................ 11
Глава 3. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы............... 33
Глава 4. Врожденные и наследственные заболевания почек .................... 40
Глава 5. Инфекция мочевой системы......................................... 47
Глава 6. Гломерулопатии .................................................... 59
Тестовые задания для самоконтроля знаний.................................. 68
Ситуационные задачи ...................................................... 72
Ответы к тестовым заданиям и ситуационным задачам ....................... 73
Список сокращений ........................................................ 74
Рекомендуемая литература.................................................. 75
Стр.4
Введение
Распространенность патологии органов мочевой системы (ОМС) в
различных странах, в том числе и в России, в последнее десятилетие
увеличилось в 2–2,5 раза, причем в основном за счет бессимптомных
воспалительных заболеваний на стадии развития ХПН. В Приморском
крае распространенность болезней органов мочевой системы на
100 000 детского населения выше, чем по России, в среднем в 1,5–2 раза
(инфекции мочевыводящей системы – 434,9 и 258,5; нефриты – 70,2 и
55,8; мочекаменная болезнь – 10,4 и 4,8).
Умение диагностировать заболевания мочевой системы – один из
важнейших критериев подготовленности педиатра к практической деятельности.
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, врач нередко
сталкивается с проблемами топической диагностики, выбора объема
исследования, а следовательно, терапии и длительности лечения. Диагностический
процесс заболеваний почек бывает сложным и длительным.
Кроме того, чтобы правильно трактовать полученные результаты
обследования, педиатру необходимо знать анатомо-физиологические
особенности мочевой системы у детей.
4
Введение
Стр.5
Глава 1
Анатомия и физиология мочевой системы
С момента рождения ведущее значение в гомеостазе играют почки,
выполняющие следующие функции:
• поддержание постоянства объема крови и других жидкостей внутренней
среды организма;
• стабилизация осмоляльности плазмы крови и концентрации в ней
ионов;
• участие в стабилизации кислотно-основного состояния;
• экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных веществ;
• участие в метаболизме белков, липидов, углеводов;
• синтез, экскреция и разрушение гормонов, физиологически активтропоэтин).
Осуществление
всех перечисленных функций обусловлено четырьмя
ных веществ (ренин, простагландины, активные формы витамина D3, эрипроцессами,
лежащими в основе деятельности почки:
• гломерулярная фильтрация;
• реабсорбция веществ в канальцах;
• секреция ряда соединений из крови в просвет канальцев;
• синтез новых веществ.
Внутриутробное развитие мочевыделительной системы, как и всего
организма, можно разделить на два периода: эмбриональной и фетальный.
Основной органогенез мочевой системы происходит в эмбриональном периоде.
Органы
мочевыделительной системы человека формируются из промежуточной
мезодермы.
Пронефрос (предпочка) закладывается на 3-й неделе внутриутробного
развития. Образование новых клубочков завершается в основном на
36-й неделе внутриутробного периода жизни.
Строение почек. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой.
Паренхима почек состоит из двух резко различающихся слоев: наружного
– корковое вещество почки или кора почки и внутреннего, известного как
мозговое вещество почки (рис. 1).
Анатомия и физиология мочевой системы
5
Стр.6
Нефрон является структурно-функциональной единицей почки, ответственной
за образование мочи. В каждой почке насчитывается свыше
1 миллиона нефронов. Выделяют следующие отделы нефрона: почечный
клубочек, проксимальный каналец, петля Генле (петля нефрона), дистальный
каналец и собирательная трубка. Последняя не входит непосредственно
в состав нефрона, но в функциональном отношении является
его составной частью.
Почечный клубочек (рис. 2) представляет собой сеть капилляров и предназначен
для фильтрации плазмы крови. Капиллярная стенка сосудистого
пучка состоит из гломерулярной базальной мембраны, четырех типов клеток
(эндотелиальные, эпителиальные, мезангиальные двух типов). Связывающим
и поддерживающим веществом сосудистого пучка является мезангий.
Гломерулярная базальная мембрана является основной неклеточной
структурой почечного фильтра, которая в постнатальном периоде активно
синтезируется подоцитами. При электронной микроскопии визуализируются
три слоя базальной мембраны: внутренний (lamina rara interna), центральный
(lamina densa) и наружный слой (lamina rara externa), который
непосредственно контактирует с ножками подоцитов. Структурная основа
гломерулярной мембраны представлена коллагеном IV типа, неколлагеновым
белком ламинином и полианионным гепарансульфатпротеогликаном.
Гликопротеины и мукополисахариды гломерулярной базальной мембраны
образуют высокомолекулярный матрикс, препятствующий проникновению
крупных макромолекул в экстракапиллярное пространство.
Эндотелиальные клетки капилляров почечного клубочка имеют отрицательный
заряд на поверхности, что препятствует проникновению отрицательно
заряженных и нейтральных макромолекул в экстракапиллярное
пространство. Эпителий капилляров почечного клубочка активно влияет
на кровоток в капиллярах, выделяя при контакте с клетками периферической
крови в просвет капилляров фактор агрегации тромбоцитов, простациклин,
тромбоксан А2. Скорость кровотока и внутрикапиллярное давление
оказывают влияние на адгезивные свойства эндотелия. Повышение
адгезии может приводить к повреждению эндотелия, активации системы
комплемента и развитию иммуновоспалительных реакций.
Эпителиальные клетки, или подоциты, в зрелом клубочке располагаются
вокруг капиллярных петель. От основного тела подоцита отходят
различной длины и ширины большие отростки, от них отходят малые
отростки-ножки подоцитов, которые своим широким основанием погружены
в наружную пластину гломерулярной базальной мембраны. Ножки
подоцитов, переплетаясь между собой, образуют фильтрационную щель,
6
Глава 1
Стр.7
необходимую для прохождения клубочкового ультрафильтрата через капиллярную
стенку. Фильтрационная щель заполнена мембраноподобными
пористыми структурами. Щелевая диафрагма представляет собой барьер
для прохождения альбумина и других больших молекул в клубочковый
фильтрат. Подоциты имеют отрицательный заряд. Кроме синтеза компонентов
гломерулярной базальной мембраны, подоциты синтезируют метаболиты
арахидоновой кислоты (ПГF2, ТхА2, ТхВ2), которые регулируют
кровоток в капиллярах клубочка и участвуют в развитии иммуновоспалительных
реакций. Помимо этого, подоциты снитезируют гепариноподобное
вещество, ингибирующее пролиферацию клеток мезангия.
Гломерулярная базальная мембрана, эндотелий и подоциты обеспечивают
отрицательный заряд гломерулярной мембраны, который возрастает
от эндотелия к подоцитам.
Таким образом, клубочковый фильтр представляет собой барьер,
препятствующий фильтрации отрицательно заряженных макромолекул.
Мезангий представлен мезангиальными клетками и мезангиальным матриксом.
Мезангиальные клетки непосредственно контактируют как с гломерулярной
базальной мембраной, так и с плазмой крови через фенестры
эндотелия. В сформированном клубочке выделяют три типа мезангиальных
клеток: гладкомышечного типа, преобладающие в мезангии; костномозгового
происхождения, относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов;
и транзиторные моноциты, попадающие в мезангий из кровотока. Благодаря
наличию фибрилл, содержащих нити актина и миозина, мезангиальные
клетки могут сокращаться, регулируя клубочковую микроциркуляцию. На
поверхности мезангиальных клеток находятся рецепторы для ангиотензина
II и гистамин – Р1 рецепторы, обеспечивающие сократительную функцию
этих клеток. Мезангиальный матрикс представлен в основном коллагеном
IV типа и ламинином. Мезангиальные клетки синтезируют многочисленные
биологически активные вещества: лейкотриены, вазоактивные амины, фактор
активации тромбоцитов, интерлейкин 1 и др.
Клетки почечного клубочка находятся в тесном взаимодействии. Нарушение
структуры хотя бы одного из компонентов этой системы приводит
к значительным морфофункциональным изменениям и развитию гломерулосклероза.
Капиллярные
петли почечного клубочка окружены капсулой, которая
представлена базальной мембраной и покрывающим ее париетальным
эпителием. Базальная мембрана капсулы служит продолжением базальной
мембраны проксимального извитого канальца и соединяется с гломерулярной
базальной мембраной.
Анатомия и физиология мочевой системы
7
Стр.8
Мочеобразование начинается в почечных клубочках, где из просвета
капилляров в полость капсулы Шумлянского-Боумена происходит
ультрафильтрация жидкости. Общий объем ультрафильтрата, образующегося
в почке, зависит от количества функционирующих клубочков и
уровня фильтрации в каждом из них. Клубочковая фильтрация в отдельном
нефроне определяется величиной эффективного фильтрационного
давления и состоянием гломерулярной проницаемости. На эффективное
фильтрационное давление влияют онкотическое давление белков плазмы
крови, градиент гидростатического давления, создаваемого работой
сердца и скорость плазмотока по сосудам нефрона. Гломерулярная проницаемость
зависит от общей площади поверхности капилляров, через
которую происходит фильтрация, и гидравлической проницаемости
каждого участка капилляра. Жидкость из просвета капилляра должна
пройти через слой эндотелия, базальную мембрану и слой эпителия,
образующего висцеральный листок капсулы клубочка. Каждый из этих
барьеров на пути фильтрации жидкости выполняет определенную функцию.
Эндотелий капилляров препятствует прохождению форменных
элементов и макромолекул. Через базальную мембрану не проходят белки
с молекулярной массой больше 35 000 дальтон, поэтому альбумины и
глобулины не проникают через эту преграду. Щелевые мембраны между
ножками подоцитов также не пропускают белки. В норме в капсулу клубочка
проникают только низкомолекулярные белки.
За клубочком следует проксимальный сегмент нефрона, состоящий
из извитой и прямой части. Извитая часть образует многочисленные петли
вблизи почечного клубочка. Все физиологически ценные вещества, поступившие
в просвет проксимального канальца, подвергаются обратному
всасыванию: практически полностью реабсорбируются органические
вещества (аминокислоты, глюкоза и т.п.), большая часть неорганических
веществ (фосфор, калий, натрий, гидрокарбонат и т.п.). На поверхности
клеток стенок проксимального канальца имеются складки плазматической
мембраны, через которые осуществляется активный транспорт жидкости
в капиллярную сеть, а за счет рецепторов, находящихся между складками,
осуществляется эндоцитоз различных белковых макромолекул (альбумина,
глобулина). Наличие хорошо развитого лизосомально-вакуолярного аппарата
в клетках извитой части проксимального сегмента нефрона обеспечивает
реабсорбцию макромолекул, прошедших гломерулярный фильтр, и
их интенсивный гидролиз.
Клетки проксимального извитого канальца содержат альфа8
адренорецепторы
и рецепторы для ангиотензина II и предсердного наГлава
1
Стр.9
трийуретического пептида. Блокада этих рецепторов тормозит реабсорбцию
натрия в данном отделе. Натрийзависимая транспортная система
обеспечивает реабсорбцию воды, глюкозы, аминокислот, фосфатов, сульфатов
и других веществ.
В извитой части проксимального сегмента нефрона интенсивно происходит
секреция органических оснований (пенициллин, феноловый красный
и др.), в прямой части – органических кислот (ионы водорода, аммония и др.).
Клетки прямой части проксимального сегмента, или нисходящего
толстого отдела петли Генле, также участвуют в реабсорбции белка (незначительно),
они ответственны за транспорт фосфатов, глюкозы, секрецию
мочевины, осуществляющаяся в этой части нефрона наиболее интенсивно.
Тонкой
отдел петли Генле имеет два сегмента – нисходящий и восходящий.
Нисходящий является продолжением толстого сегмента. Восходящий
тонкий отдел петли Генле полностью непроницаем для воды. Здесь активно
происходит реабсорбция натрия и хлора. Этот процесс обеспечивается высокой
активностью Na, К-АТФ-азы. Восходящий и нисходящий тонкие сегменты
петли Генле являются частью противоточно-множительной системы.
В состав дистального сегмента нефрона входят восходящий толстый
сегмент петли Генле, плотное пятно и дистальный извитой каналец. Плотное
пятно является специализированной областью толстого восходящего
сегмента петли Генле и входит в состав юкстагломерулярного аппарата
(ЮГА). Восходящий толстый сегмент петли Генле способен к реабсорции
натрия, хлора и кальция, проницаем для мочевины.
Структура и функциональные свойства извитого дистального канальца
связаны с регулированием экскреции ионов натрия, калия, ионов водорода
и аммония. Поддержанию водно-солевого равновесия способствует и
интенсивный синтез калликреина клетками дистального канальца. Терминальный
отдел извитого дистального канальца является начальным участком
собирательной системы.
Собирательная трубка подразделяется на кортикальный, внешнемедуллярный
и внутримедуллярный протоки. В кортикальном протоке активно
синтезируются простагландины Е и калликреин, основные клетки
этого протока содержат рецепторы для предсердного натрийуретического
пептида. Основные клетки кортикального собирательного протока ответственны
за выделение ионов калия и реабсорбцию ионов натрия. Во внешнемедуллярном
собирательном протоке интенсивно синтезируются простагландины
Е, F, простациклин, тромбоксан А. На этот отдел активное
действие оказывает антидиуретический гормон, что способствует перехоАнатомия
и физиология мочевой системы
9
Стр.10